李　寧，謝興文，宋　敏甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院

多種案例教學(xué)法在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用*

李寧1，謝興文2，3，宋敏1
1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)藥研究院

通過多種案例教學(xué)法，使學(xué)生將基本理論知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合，快速掌握骨傷科常見疾病的診療方法，提高學(xué)生分析問題和解決臨床實(shí)際問題的能力，為其進(jìn)入臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

案例教學(xué)法；中醫(yī)骨傷科學(xué)；應(yīng)用

近年來，中醫(yī)骨傷科學(xué)發(fā)展迅速，教學(xué)內(nèi)容更新較快，對學(xué)生的臨床操作和技能要求也日益提高。如何轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)理念，提升本學(xué)科教學(xué)質(zhì)量，已成為高等醫(yī)學(xué)教育當(dāng)前主要面臨的課題。隨著臨床醫(yī)學(xué)生模式培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，以學(xué)生為中心的案例教學(xué)法是一個很好的選擇。案例教學(xué)法旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，深化基礎(chǔ)知識，強(qiáng)化臨床能力，培養(yǎng)符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)要求的復(fù)合型人才［1-2］。筆者在教學(xué)中嘗試使用多種案例式教學(xué)法，將枯燥的理論融于鮮活的案例之中，使學(xué)生舉一反三，較快地掌握骨傷科常見疾病的診療方法，提高了學(xué)生分析問題和解決臨床實(shí)際問題的能力。

1　利用名人效應(yīng)設(shè)計(jì)案例

利用名人效應(yīng)，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果。比如在講骨傷科手術(shù)后應(yīng)用抗感染用藥的重要性時可引用白求恩的案例。白衣戰(zhàn)士白求恩醫(yī)生在當(dāng)年救治中國傷員時，手術(shù)中不小心劃破了自己的手指，因?yàn)楫?dāng)時抗生素緊缺，他不顧自己被感染的危險，毅然把藥物留給了手術(shù)后的傷員，結(jié)果犧牲了。啟發(fā)學(xué)生救死扶傷的同時應(yīng)該學(xué)會保護(hù)自己。

2　臨床啟發(fā)式案例設(shè)計(jì)

根據(jù)所講授內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析案例，解決相關(guān)問題。比如在講完四診、骨關(guān)節(jié)檢查法、影像檢查法、實(shí)驗(yàn)室檢查以及藥物治療后，可以從臨床實(shí)踐中選擇如下案例：

案例患者，男，45歲。因左膝腫痛畏冷，步履困難2.5個月，加重5天就診?；颊呱眢w肥胖，左膝腫脹，呈165°屈曲位，伸直或屈曲疼痛難忍，浮髕實(shí)驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、后側(cè)及髕周圍壓痛，蹲起困難，X線片顯示：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣、髕骨上下緣及髁間隆突增生。膝關(guān)節(jié)擠壓研磨試驗(yàn)（+），側(cè)副韌帶實(shí)驗(yàn)（-），舌質(zhì)紫暗有瘀斑和齒印，苔白厚膩、脈沉滑。

啟發(fā)學(xué)生根據(jù)患者癥狀、體征及X線片表現(xiàn)結(jié)合舌象、脈象進(jìn)行分析，結(jié)合中醫(yī)骨傷科學(xué)課程中膝關(guān)節(jié)炎的典型臨床癥狀、體征（疼痛、腫脹、活動受限、局部壓痛）及體格檢查（擠壓研磨實(shí)驗(yàn)陽性）和影像檢查（膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣、髕骨上下緣及髁間隆突增生）可診斷為左膝關(guān)節(jié)炎。證型結(jié)合中醫(yī)骨傷科學(xué)所學(xué)習(xí)的舌象、脈象特征來判斷。證屬瘀血阻絡(luò)，痰濕內(nèi)停。治以活血化瘀，燥濕祛痰為主，兼以補(bǔ)氣。處方：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，丹參9 g，赤芍15 g，黨參15 g，炙黃芪15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，懷牛膝15 g，防己15 g，澤蘭15 g，白芥子9 g，甘草6 g。水煎分服，1劑/d，藥渣熱敷。

3　多媒體輔助案例設(shè)計(jì)

多媒體教學(xué)具有形象、直觀、生動、操作簡單、易學(xué)易用的特點(diǎn)。它通過視覺上的直接刺激，加深學(xué)生的印象。比如在講完骨疽的特點(diǎn)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)之后，可以導(dǎo)入如下案例：

案例張某，女，57歲。外傷后1個月，右足大于50%外側(cè)皮膚干黑壞死，壞死區(qū)基底干硬不脫，X線攝片顯示足背部第三、四跖骨頸部骨折。

分析結(jié)合多媒體圖片，根據(jù)患者病史、癥狀及X線檢查，患者當(dāng)時受傷后已1個月，體質(zhì)虛弱，重度貧血，無論從體質(zhì)還是創(chuàng)面來說都不適于早期手術(shù)，根據(jù)骨病虛則不益早期托毒生肌的原則，在給予中藥益氣活血健脾托毒生新治療的同時，采用八二丹逐步清創(chuàng)，治療1周創(chuàng)面壞死組織逐步軟化，2周后患者貧血得以糾正，全身狀態(tài)良好，創(chuàng)面修整干凈，第3周行骨折內(nèi)固定及皮瓣移植術(shù)，傷口Ⅰ期愈合。

4　現(xiàn)場模擬案例設(shè)計(jì)

在實(shí)訓(xùn)室，由1名同學(xué)模擬骨傷科疾病患者，另一名同學(xué)充當(dāng)醫(yī)生，從四診到用藥詳細(xì)地進(jìn)行操作，并做記錄，然后到附屬醫(yī)院骨科親自參觀此類案例處理過程，并發(fā)表自己的看法，教師進(jìn)行點(diǎn)評。

案例喬某，男，60歲。面色蒼白，形體偏廋，因腰痛6年余，加重2周就診?；颊叻磸?fù)腰痛6年余，2周前因勞累后再次發(fā)作，伴右下肢酸楚麻木，活動受限。四肢不溫，大便干結(jié)，胃納尚可。舌紅，苔白，脈細(xì)弦。體格檢查：L4～5椎旁深壓痛，伴右下肢放射痛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)左大于70°，右30°，右側(cè)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)（+），右踇指跖屈肌力較左側(cè)減弱，皮膚感覺無異常。影像檢查：外院C T提示：L4～5椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。辨證：肝腎不足，風(fēng)寒入絡(luò)，氣滯血瘀。治法：袪風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎。方藥：制川烏9 g，全當(dāng)歸9 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，秦艽9 g，紅花6 g，獨(dú)活12 g，鹿角片9 g，磁石30 g，漢防己15 g，雞血藤15 g，桃仁15 g，杜仲15 g，炙黃芪15 g，炙甘草6 g。14劑，水煎分服，1劑/d。二診時患者腰痛、腿麻，右下肢活動不利癥狀緩解，胃納、二便尚可，苔薄質(zhì)紫，脈細(xì)沉。原方加地龍12 g、巴戟天15 g。再服7劑后患者癥狀消失。

就此例患者，隨機(jī)選擇1名學(xué)生進(jìn)行診治，其他同學(xué)觀看診治過程，判斷其診治正確與否并提出自己的意見。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同學(xué)們在自己動手時比較慌亂，甚至不知所措；詢問發(fā)病原因、病史和病程時條理不清，用語不專業(yè)，而且很難將課堂上所講授的骨關(guān)節(jié)檢查法運(yùn)用到實(shí)際操作中。閱片時找不準(zhǔn)病變部位。處方用藥欠妥等。經(jīng)過同學(xué)們的討論及老師的示范操作和點(diǎn)評，學(xué)生臨床技能提高較快。

5　實(shí)訓(xùn)案例設(shè)計(jì)

中醫(yī)骨傷科學(xué)的實(shí)訓(xùn)，對臨床操作能力要求較高，如果學(xué)生對一些操作方法只是死記硬背，很難形成形象思維［3-4］。例如，在小夾板固定技術(shù)的實(shí)訓(xùn)中，學(xué)生對小夾板的技術(shù)操作要點(diǎn)背誦熟練，但是在實(shí)際操作中，卻往往把小夾板的掌側(cè)、背側(cè)搞反，扎帶的松緊度綁得過松或者過緊。故在設(shè)計(jì)病例時，設(shè)計(jì)一些反面的例子，使學(xué)生從出現(xiàn)的問題中來體會和掌握臨床操作的正確方法。如此，在真實(shí)的病例中體現(xiàn)抽象的理論，寓所學(xué)理論于醫(yī)案中，讓學(xué)生在直觀形象的教學(xué)中理解和掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)的理論和實(shí)踐操作。

案例袁某，女，19歲。右尺骨上1/3骨折，給予右前臂小夾板固定。3條扎帶固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲位。3天后出現(xiàn)右尺側(cè)腕屈肌攣縮，尺側(cè)一個半手指麻木，右手皮色蒼白，皮溫發(fā)涼，手呈爪形。我們先讓同學(xué)們思考，再提問，教師引導(dǎo)與指正。針對患者出現(xiàn)右尺側(cè)腕屈肌攣縮，尺側(cè)一個半手指麻木，右手皮色蒼白，皮溫發(fā)涼，可以推斷，合并了前臂筋膜間隔區(qū)綜合征。原因是扎帶固定過緊所致。給予解除小夾板固定及松解尺神經(jīng)后患者功能逐漸恢復(fù)。

6　小結(jié)

中醫(yī)骨傷科學(xué)是骨傷科的一門臨床課程，內(nèi)容復(fù)雜，難以短時間理解，且臨床操作性較強(qiáng)，學(xué)生學(xué)起來枯燥、乏味，常常是死記硬背，不能與臨床知識聯(lián)系。通過上述臨床案例教學(xué)法的應(yīng)用，活躍了課堂氣氛，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，幫助學(xué)生理解和記憶理論知識，提高了教學(xué)效果。但是，本門課程的教學(xué)亦需注意課堂管理和課后監(jiān)督。因?yàn)檎n堂討論的時間是有限的，而且容易出現(xiàn)紀(jì)律混亂的局面，所以教師必需掌控好課堂案例的時間和程序。課后可把案例發(fā)布到公共教學(xué)平臺上，采用教師和學(xué)生互相留言、討論的方式進(jìn)一步發(fā)揮案例式教學(xué)法的效果。

［1］ 薛磊，王來根，潘鐵文，等.案例法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用初探［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，9（5）：76-77.

［2］ 張麗榮，桂金秋，欒冰，等.教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科見習(xí)中的效果觀察［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，12（5）：502-503.

［3］ 徐學(xué)鋒，莫美華，鐘青萍，等.微生物學(xué)案例式教學(xué)的探索與實(shí)踐［J］.微生物學(xué)雜志，2011，31（5）：105-107.

［4］ 周琦，黃楓.中醫(yī)骨傷科學(xué)臨床教學(xué)體會與探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，3（5）：62-63.

Application ofM any Case-based Teachings to the Teaching of TCM Orthopedics

LINing1，XIE Xingwen2，3，SONGMin1
1 Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine；3 Gansu Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine

The students could m ix basic theoretical know ledge and clinical practice by many case-based teachings，they could grasp diagnostic and therapeutic methods for the common orthopedic diseases rapidly，the teaching could improve students’ability of analyzing the problems and solving practical problems in clinic，and it could lay solid foundation for clinicalwork.

case-based teaching；TCM orthopedics；application

R274

A

1004-6852（2016）04-0067-03

2015-12-27

甘肅省自然科學(xué)研究基金計(jì)劃（編號1010RJZA217）；甘肅省高校科學(xué)事業(yè)費(fèi)項(xiàng)目（編號2305136313）。

李寧（1974—），女，博士學(xué)位，碩士研究生導(dǎo)師，副教授。研究方向：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。