辛大永 馮京帥

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科，北京，100010)

益氣軟堅消癥法提高氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化患者生活質(zhì)量的臨床研究

辛大永 馮京帥

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院呼吸科，北京，100010)

目的：探討益氣軟堅消癥法(二甲消癥湯)對氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化(IPF)患者的治療效果。方法：收集2014年1月至2016年1月的IPF患者49例，將其隨機分為2組，治療組25例予二甲消癥湯口服，對照組24例予乙酰半胱氨酸膠囊口服，療程3個月，隨訪3個月，觀察2組治療前后及隨訪期圣·喬治評分(SGRQ評分)、6 min步行距離(6MWD)、中醫(yī)癥狀積分、高分辨CT評分(HRCT)變化，及2組之間的差異。結(jié)果:治療組在治療3個月及隨訪3個月后，SGRQ評分、6WMD、中醫(yī)癥狀積分方面與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組6MWD在治療前與治療3個月后、隨訪3個月后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組的HRCT積分均無改善。結(jié)論:二甲消癥湯能夠改善特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的生活質(zhì)量，消除中醫(yī)癥狀，均優(yōu)于乙酰半胱氨酸組，且能夠較好的維持。而治療組及對照組均能增加患者的6MWD，治療組優(yōu)于對照組，但不能較好的維持。

特發(fā)性肺纖維化；益氣軟堅消癥法；氣虛血瘀；二甲消癥湯；圣·喬治評分；6分鐘步行距離；中醫(yī)癥狀積分；高分辨CT評分

特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis，IPF)是一種原因不明的、進行性的、局限于肺部的以纖維伴蜂窩狀改變?yōu)樘卣鞯募膊?，其進展快，生存率低，目前尚無有效的治療手段，極大的影響患者的生存質(zhì)量。既往研究表明益氣活血等治療方法對氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化有一定的治療作用[1-2]，能有效減輕患者的臨床癥狀。我們采用隨機對照原則，運用益氣軟堅消癥法治療氣虛血瘀型IPF，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診符合氣虛血瘀型IPF患者共49例，隨機分為2組，治療組25例，對照組24例，其中男29例，女20例，男女比例1.45∶1，發(fā)病年齡53～75歲，平均年齡(65.78±7.43)歲；病程3～21個月，平均病程(11.24±4.70)個月，2組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、癥狀及各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均參照2011年美國胸科學(xué)會(American Toracic Society，ATS)等制定的IPF診斷和治療指南[3]：1)除外其他已知原因的ILD(如職業(yè)、家庭、結(jié)締組織病、藥物損害)；2)未行外科肺活檢的患者，高分辨CT表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)型患者；3)接受外科肺活檢的患者，高分辨CT和活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合IPF表現(xiàn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會指定的《彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺氣虛和血瘀證[4]。

1.3 治療方法 患者入組前常規(guī)進行安全性指標(biāo)檢測，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者隨機分為治療組及對照組，并簽署知情同意及填寫調(diào)查問卷。治療組予二甲消癥湯口服，1劑/d，分2次服用，300 mL/次。二甲消癥湯由鱉甲20 g、穿山甲6 g、浙貝母9 g、夏枯草9 g、玄參12 g、黃芪20 g、太子參15 g、牡丹皮15 g、海浮石15 g、甘草9 g等藥物組成。對照組予乙酰半胱氨酸膠囊0.2 g，3次/d,口服(廣東人人康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：H200005191)；療程為3個月，3個月后隨訪。觀察期間，患者有急性加重，應(yīng)用免疫制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物時則出組。

1.4 評價指標(biāo) 1)SGRQ評分[5-6]：評分標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)執(zhí)行。2)6MWD[7]：參照美國胸科協(xié)會指南進行測試，囑患者盡最大可能行走，在6 min內(nèi)完成的最遠(yuǎn)距離，測試過程中如受試者出現(xiàn)明顯癥狀，立刻停止測試。3)中醫(yī)癥狀積分：參照中華人民共和國衛(wèi)生部1998年指定的《新藥(中藥)臨床研究指導(dǎo)原則》，制定3個主癥(咳嗽、喘促、氣短)，4個次癥(胸悶胸痛、神疲乏力、自汗、面色晦暗)，記0～3分。0分：無癥狀；1分：癥狀不明顯，有時感覺不到；2分：癥狀明顯，部分影響日常生活；3分：癥狀較重，影響日常生活且需用藥治療。4)HRCT評分：根據(jù)HRCT觀察肺實質(zhì)浸潤范圍和程度、蜂窩肺表現(xiàn)及有無肺動脈高壓影像學(xué)表現(xiàn)，主要觀察HRCT五個層面變化，為大血管起始部、氣管隆突、肺靜脈匯合處、第三和第五層面之間、右側(cè)橫膈上1 cm；0分=僅有毛玻璃樣渾濁；1分=纖維的小葉內(nèi)纖維化累及范圍<25%；2分=小囊狀蜂窩樣改變(氣腔直徑<4 mm)，累及范圍在25%～50%之間；3分=大囊狀蜂窩樣改變(氣腔直徑>4 mm),累計范圍在51%～75%之間；4分=大囊狀蜂窩樣改變(氣腔直徑>4 mm),累計范圍>75%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入計算機，采用SPSS 19.0進行分析，采用t檢驗及方差分析進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前治療組和對照組在年齡、發(fā)病時間、SGRQ評分、6MWD、中醫(yī)癥狀積分、HRCT評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

自身對照方面：治療3個月后，治療組在SGRQ評分、6WMD、中醫(yī)癥狀積分方面與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪3個月后6MWD與治療前差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組6MWD在治療前與治療3個月后、隨訪3月后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，余均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間對照：治療3個月后，治療組在SGRQ評分、6WMD、中醫(yī)癥狀積分方面與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪3個月后治療組在SGRQ評分及中醫(yī)癥狀積分與對照組相比差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在6MWD方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。二者在HRCT積分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表1 治療前治療組及對照組各項評分±s，分)

表2 治療前后及隨訪3個月后各自對比

表3 治療3個月及隨訪3個月后2組療效評價

3 討論

特發(fā)性肺纖維化[8]是一種特殊類型的、原因不明的慢性進行性纖維化型間質(zhì)性肺炎。起病緩慢隱襲，表現(xiàn)為干咳、進行性呼吸困難；可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛及體重下降等全身癥狀；晚期可見明顯發(fā)紺、肺功能顯著減退、呼吸衰竭、肺動脈高壓和右心功能不全。IPF患者進展快，預(yù)后差，生存期中位數(shù)2.9年，5年生存率20%～40%。主要治療手段[9]以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑、抗氧化治療為主，但效果甚微，目前最有效的方法為肺移植，但手術(shù)難度高，花費大，難以大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

中醫(yī)的古文獻(xiàn)中沒有特發(fā)性肺纖維化病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”等范疇，肺痹源于《素問·痹論篇》：“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔”。肺痿則首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”。很多醫(yī)家認(rèn)為，IPF早起起病急，多由外感風(fēng)寒濕邪，或七情內(nèi)傷，客于肺絡(luò)，氣血運行不暢，瘀血阻肺；另肺為水上之源，通調(diào)水道，肺臟受邪則津液運行不暢，痰濕內(nèi)生，痹阻于肺，故IPF早期以不通為主，多數(shù)肺痹病范疇。而隨著疾病進展，日久耗傷氣陰，故表現(xiàn)為肺葉萎廢不用，故多屬于肺痿之病，故總結(jié)各家觀點，IPF主要病機有二，一為瘀、二為虛，治療多以益氣活血化痰為主[10-12]。近年來，隨著研究的深入，有學(xué)者提出了肺間質(zhì)纖維化的“肺絡(luò)微型癥瘕”學(xué)說[13-14]，認(rèn)為肺絡(luò)系百脈，諸邪久損成癥瘕，而IPF屬于“肺絡(luò)病”“癥瘕”范疇。因此針對肺絡(luò)癥瘕的軟堅、消癥等治療方法開始應(yīng)用于臨床。我們在各位醫(yī)家對特發(fā)性肺纖維化的總結(jié)及國家級名老中醫(yī)多年來對IPF的治療經(jīng)驗，提出運用益氣軟堅消癥法治療IPF的總則，并擬出二甲消癥湯方。該方由穿山甲、鱉甲、浙貝母、夏枯草、海浮石、太子參、玄參、牡丹皮、炙黃芪、甘草共10味藥組成，方中穿山甲活血通絡(luò)，鱉甲軟堅散結(jié)，二者共為君藥，主治各種癥瘕積聚；牡丹皮活血散瘀，配伍鱉甲、鱉甲，加大軟堅之功；浙貝母、海浮石、夏枯草三藥聯(lián)合，化痰散結(jié)逐瘀；黃芪補益正氣，玄參、太子參益氣養(yǎng)陰，以補氣行血，同時避免攻邪之品耗傷正氣；甘草調(diào)和諸藥，兼和中補虛；全方共奏軟堅消癥、益氣養(yǎng)陰之功。而本研究結(jié)果顯示：二甲消癥湯能夠改善患者的生存質(zhì)量，提高其活動耐量，減少臨床癥狀，并能很好的維持，且在各方面均優(yōu)于乙酰半胱氨酸膠囊組，可見中醫(yī)軟堅散結(jié)消癥法對IPF患者癥狀、活動耐力及生活質(zhì)量均有一定的治療效果，雖然此次研究未見到HRCT評分的改善，但我們在臨床治療過程中尚有3例治療組患者HRCT影像學(xué)較前明顯好轉(zhuǎn)，故在以后的研究中，可以進一步延長中藥治療時間，觀察其對于影像學(xué)的治療效果。綜上所述，益氣軟堅消癥法對于IPF患者有著良好的治療效果，為IPF治療提供了新的途徑。

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(2016-10-25收稿 責(zé)任編輯：洪志強)

Tonifying Qi, Softening Hardness and Eliminating Abdominal Mass to Improve Life of Patients of Idiopathic Pulmonary Fibrosis with Qi Deficiency and Blood Stasis:A Clinical study

Xin Dayong,Feng Jingshuai

(BeijingHospitalofChineseMedicine,Beijing100010,China)

Objective:To investigate efficacy of tonifying qi, softening hardness and eliminating abdominal mass method (Erjiaxiaozheng decoction) on treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with qi deficiency and blood stasis. Methods:Collecting 49 cases of IPF from January 2015 to December 2016,we divided all the patients into two groups:the treatment group (treated with Erjiaxiaozheng decoction)，and the control group (treated with Acetylcysteine).Thus we mainly observed and assessed such indexes as St George′s respiratory questionnaire scores, 6-minute walking distance, Chinese medicine symptom scores and high resolution CT scores before treatment, 3 months after treatment and another later 3 months of following up. Results:Data above were evaluated:in treatment group, St George′s respiratory questionnaire scores, 6-minute walking distance, Chinese symptom scores of 3 months after treatment and after another later 3 months of following up showed statistical difference (P<0.05); in the control group, 6WMD before treatment, 3 months after treatment and after another later 3 months of following up showed statistical difference (P<0.05), while others did not (P>0.05). And there was no statistical difference in High Resolution CT between two groups. Conclusion:Erjixiozheng decoction can improve life of idiopathic pulmonary fibrosis with qi deficiency and blood stasis patients, eliminate Chinese medical symptoms with long-time efficacy, which is better than control group. Both of the two groups increased 6MWD, treatment group better but does not last.

Idiopathic pulmonary fibrosis; Tonifying qi, softening hardness and eliminating abdominal mass method; Qi deficiency and blood stasis; Erjiaxiaozheng decoction; St George′s respiratory questionnaire scores; 6-minute walking distance; Chinese symptom scores； High resolution CT scores

北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目(編號：JJ2015-26)

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.050