岳曉紅

摘 ?要：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD） 是指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情景后延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)的精神障礙。目前，PTSD在成人、兒童和青少年中都很常見。本文將從概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病因和治療等方面對此進(jìn)行評介和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;災(zāi)難性;精神障礙

中圖分類號：B845.67 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是對創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種重度精神反應(yīng)。戰(zhàn)爭、交通事故、暴力事件、自然災(zāi)害及其他任何導(dǎo)致恐懼、絕望、失控感、幻滅感的創(chuàng)傷事件均會導(dǎo)致PTSD的發(fā)生;PTSD的發(fā)生嚴(yán)重影響個體的心理和社會功能，特別是在競爭日益激烈的現(xiàn)代社會，應(yīng)激事件日趨增多，PTSD的發(fā)生呈明顯上升趨勢，對PTSD的研究，可有效地降低應(yīng)激人群PTSD的發(fā)生，促進(jìn)應(yīng)激人群的身心健康。

1 PTSD的概念

作為心理危機的特殊形式，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究起始于19世紀(jì)70年代。1980年，《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（第3版）（DSM-Ⅲ），正式以PTSD命名，將其定義為“由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情景引發(fā)的延遲和/或延長的反應(yīng)”，或者是“一個人經(jīng)歷了異乎尋常的、幾乎對所有的人都會帶來明顯痛苦的事件后所發(fā)生的精神障礙”，其特征性癥狀為反復(fù)重現(xiàn)精神創(chuàng)傷事件，努力回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動和情境，以及覺醒程度增高等三方面，情感、思維、行為和生理反應(yīng)等癥狀貫穿于其中。

PTSD從診斷的角度雖然是一個較新的概念，但是PTSD所呈現(xiàn)的癥狀以及其所帶來的困擾卻是己經(jīng)存在并早已被發(fā)現(xiàn)，世界上有關(guān)這類障礙的第一篇文章可以說是17世紀(jì)英國著名記者Samuel Pepys所寫，他對1666年英國倫敦大火，以及大火后幸存者的描述，完全符合現(xiàn)代PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中國精神障礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）首次使用這一名稱，并把它納入反應(yīng)性精神障礙以替換CCMD-2-R的延遲性應(yīng)激障礙。DSM-Ⅳ擴充了創(chuàng)傷性應(yīng)激源的范圍，將PTSD定義為“對親身經(jīng)歷、目擊的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致自己、他人死亡或嚴(yán)重軀體傷害的意外事件、嚴(yán)重創(chuàng)傷的強烈反應(yīng)”，其中最常見的創(chuàng)傷事件分別為目擊他人受損、親身經(jīng)歷威脅生命安全的事件。目前對PTSD的研究己擴大到交通事故、暴力事件、自然災(zāi)害、癌癥等創(chuàng)傷性事件。

2 流行病學(xué)研究

PTSD的早期研究主要集中在退伍軍人、戰(zhàn)俘及集中營的幸存者等為研究對象，后來擴展到各種人為和自然災(zāi)害中的受害者。PTSD在各種年齡均可發(fā)生，其發(fā)病率尚不明確。根據(jù)美國有關(guān)PTSD發(fā)病率研究顯示，5%-6%的男性和10%-14%的女性在其一生中的某段時間曾患過PTSD（Yehuda，2002）。國內(nèi)對河北張北地區(qū)地震受災(zāi)害群體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3個月和9個月內(nèi)PTSD的發(fā)生率分別為18.8%和24.2%（汪向東等，1999），17個月后受災(zāi)青少年中PTSD的發(fā)生率為9.4%（趙丞智等，2001）。對交通事故受傷而住過醫(yī)院的幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTSD的發(fā)生率為35%-40%（韓建波、劉蘭芬，2003;何鳴等，1993;劉光雄等，2002）。

研究表明，涉及人與人之間創(chuàng)傷性事件比如交通事故和自然災(zāi)害等事件更易引起PTSD。比如，在遭受強奸的受害者中55%的人發(fā)生PTSD，而事故受累者為7.5%，耳聞創(chuàng)傷事件者為2%;經(jīng)歷自己愛人突然死亡的人群中，近14%發(fā)生PTSD，這類PTSD占男性PTSD病例的39%和女性的27%，標(biāo)志著這一事件無論對男性還是對女性都是最常發(fā)生的獨立創(chuàng)傷事件（Yehuda，2002）。女性在一生中有更高的PTSD發(fā)生率，但難以肯定女性對PTSD有更高的易感性，這種現(xiàn)象可能與女性更易遭受性攻擊和軀體攻擊有關(guān)，女性由這些事件引起PTSD者占50%以上，而在男性中僅占15%。在諸如事故、自然災(zāi)害和愛人死亡等事件后反應(yīng)性發(fā)生PTSD的發(fā)生率中，在統(tǒng)計學(xué)上男女比例基本相同。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

PTSD的臨床核心癥狀有三組：闖入性癥狀、回避性癥狀和警覺性增高癥狀。闖入性癥狀是指對創(chuàng)傷事件的重復(fù)體驗，創(chuàng)傷事件的插入性記憶、有關(guān)刺激夢魔等;回避性癥狀是指保護(hù)性的反應(yīng)，對與創(chuàng)傷有關(guān)刺激的回避，情感麻木，社會生活退縮，避免社會交往等;警覺性增高是指警惕性強，易激惹、驚嚇，對其它創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性事件超警反應(yīng)，存在強烈的羞愧、內(nèi)疚和恥辱感。

在DSM-Ⅳ中PTSD的主要臨床癥狀描述如下：第一，反復(fù)不斷地重復(fù)體驗創(chuàng)傷事件，反復(fù)闖入性地（闖入性是指反復(fù)地獲得創(chuàng)傷性體驗，與創(chuàng)傷事件有關(guān)的各種記憶不由自主地，不自覺地闖入腦海中）回憶這些痛苦事件，包含印象、思想和感知。第二，對創(chuàng)傷刺激源具有長時間的回避，出現(xiàn)以前不存在的對一般事物麻木：努力避免關(guān)于創(chuàng)傷的思想、感知與談話;努力避免能夠促使回憶創(chuàng)傷事件的活動、地點與人物;不想回憶創(chuàng)傷事件的重要因素;對有意義的活動喪失興趣或很少參加;對別人充滿陌生感或遠(yuǎn)離;情感范圍受限。第三，出現(xiàn)以前沒有的警覺性增高癥狀：難以入睡，或睡眠不深;易激惹或易怒;難以集中注意力。

在共病上，PTSD患者往往同時存在明顯的焦慮、抑郁癥狀，甚至相當(dāng)一部分患者達(dá)到焦慮癥、抑郁癥的程度，并最終獲得診斷，有報道PTSD共病重性抑郁癥的比例高達(dá)47%，共病廣泛性焦慮障礙的達(dá)16.8%?；颊哌€可以表現(xiàn)出逆反行為，如飲酒、吸毒、攻擊他人，或者出現(xiàn)自傷、自殺行為，這些行為往往是患者行為應(yīng)對方式的體現(xiàn)。

在診斷上，PTSD在《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》中歸在“應(yīng)激相關(guān)障礙”，在《國際疾病分類第十版（ ICD-10）》中歸在“嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)”，在《美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》中歸在“焦慮障礙”。雖然， PTSD在3個分類系統(tǒng)中的歸類不完全一致，但疾病定義和臨床表現(xiàn)基本相同。

根據(jù)DSM-Ⅳ的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，按病程不同將PTSD分為不同的亞型，3個月內(nèi)的稱為急性PTSD，超過3個月稱為慢性PTSD。對于一些比較少見的現(xiàn)象，如在創(chuàng)傷性事件發(fā)生至少6個月以后出現(xiàn)者，稱遲發(fā)性PTSD。CCMD-3關(guān)于PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM-Ⅳ唯一的差別是病程標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到3個月。若創(chuàng)傷后精神障礙不足4周，并在創(chuàng)傷事件之后4周內(nèi)發(fā)病者稱急性應(yīng)激障礙，它的癥狀表現(xiàn)與PTSD相似，主要區(qū)別是分離性癥狀比較突出，而且是預(yù)測PTSD發(fā)生的一個高危因素。

4 PTSD的發(fā)病因素

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多人經(jīng)歷了同樣的創(chuàng)傷性經(jīng)歷并未發(fā)展成PTSD，而有些人僅遭遇了并不嚴(yán)重的創(chuàng)傷也足以導(dǎo)致它的發(fā)生。這說明，PTSD的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程，一般與年齡、性別、社會支持和應(yīng)對方式等因素相關(guān)。

年齡是PTSD發(fā)生的一個重要相關(guān)因素。研究表明，年齡越小，PTSD的發(fā)生率越大，所以兒童是高危人群;也有研究發(fā)現(xiàn)年齡越大，發(fā)生PTSD的可能性越大。對洪災(zāi)區(qū)7-15歲兒童的研究表明，PTSD的發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，7歲組發(fā)病率為14.1%，15歲組為23.5%。成人組也有類似規(guī)律，16-20歲組PTSD的發(fā)病率為26.7%，而70歲以上組高達(dá)40.3%;同時一些專家認(rèn)為，各種創(chuàng)傷暴露率在青春晚期最為多見，所以，青少年是最需要關(guān)注的對象;但也有研究證明，不同年齡間PTSD的發(fā)病率沒有顯著性差異。

性別上，男性比女性更多地暴露于創(chuàng)傷事件中，但女性PTSD的發(fā)病率約為男性的兩倍。趙承智等對181名張北地震后災(zāi)民的研究表明，3個月內(nèi)PTSD的患病率男性為13.5%，女性24.7%;劉愛忠等對洪災(zāi)群體PTSD的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，洪災(zāi)后不同性別PTSD的各條目陽性率男性0.9%-27.5%，女性為27.5%-31.2%。但是，徐唯等對特大爆炸事故后PTSD的研究卻發(fā)現(xiàn)不存在性別差異;國外有研究表明，震后分離和悲痛癥狀沒有性別差異;但是也有專家發(fā)現(xiàn)，兒童PTSD分?jǐn)?shù)沒有性別差異，但男孩的抑郁分?jǐn)?shù)高于女孩。

個性特征上，劉光雄等研究表明，情緒傾向不穩(wěn)定、高掩飾性的個體更易患 PTSD。吳興曲等對高原汽車兵的研究也支持了這一結(jié)果。Breslau 等（1995）對 1200 人追蹤觀察了 3 年發(fā)現(xiàn)外向、神經(jīng)質(zhì)、男性、低于大學(xué)文化程度、早期有行為異常史或精神病家庭史、黑人及獨居者更易遇到創(chuàng)傷事件，遇到創(chuàng)傷事件后，更容易產(chǎn)生 PTSD。多因素分析發(fā)現(xiàn)，精神病態(tài)、男性女性化是預(yù)測 PTSD 出現(xiàn)的最好因素。

社會支持上，幾乎所有的研究結(jié)果都表明，社會支持能減少PTSD的發(fā)生。劉愛忠等對洪災(zāi)群體PTSD的調(diào)查發(fā)現(xiàn)支持的滿意度越高，PTSD發(fā)生的危險性越小，社會支持是PTSD發(fā)生的保護(hù)因素。趙丞智等研究發(fā)現(xiàn)受災(zāi)程度重但災(zāi)后得到救援和支持較好的村PTSD發(fā)病率低。張春艷等對地震災(zāi)區(qū)的大學(xué)新生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)悟社會支持及其各維度與PTSD呈顯著負(fù)相關(guān)，領(lǐng)悟到來自朋友和他人等家庭外的支持要比領(lǐng)悟到來自家庭內(nèi)的支持對PTSD癥狀的影響更大。

應(yīng)對方式上，先前有關(guān)應(yīng)對方式與 PTSD 關(guān)系的研究表明，經(jīng)歷創(chuàng)傷后采取的應(yīng)對方式在很大程度上影響 PTSD 的發(fā)生。應(yīng)對方式是人們用來應(yīng)付內(nèi)外環(huán)境的要求及其有關(guān)情緒困擾所采用的方法、手段或策略。Koob 研究表明，在受到精神創(chuàng)傷后，如受害者能采用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式，則可避免 PTSD 的發(fā)生。

對PTSD的發(fā)生有重要影響的因素還有很多，如父母教養(yǎng)方式、個人的創(chuàng)傷史、心理痛苦水平、創(chuàng)傷事件的性質(zhì)與持續(xù)時間、暴露程度、生態(tài)-社會文化-種族等等因素，這些因素有時是單獨在起作用，但大部分情況下是這些因素的交互作用在影響PTSD的發(fā)生。

5 PTSD的治療

PTSD的治療目標(biāo)是幫助患者盡快提高應(yīng)對技巧和能力，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識其具有的應(yīng)對資源，盡快擺脫應(yīng)激狀態(tài)，恢復(fù)心理和生理健康，避免不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)對造成更大的損害。治療的重點在于早期干預(yù)，阻斷創(chuàng)傷性事件應(yīng)激進(jìn)程的發(fā)展。治療的主要方法以心理治療為主，早期干預(yù)由現(xiàn)場人員或社區(qū)醫(yī)生即可完成，后期干預(yù)往往較為棘手，一般要由精神科?？漆t(yī)生和臨床心理學(xué)家處理。

早期干預(yù)類似于ASD，可以在創(chuàng)傷事件之后采用一對一的危機干預(yù)和現(xiàn)場支持法，重點在于鼓勵患者冷靜面對痛苦經(jīng)歷、表達(dá)相關(guān)情緒體驗和幫助患者調(diào)整情緒反應(yīng)到接近正常水平，提供心理支持，處理患者的內(nèi)疚感和患者對生死的態(tài)度等。必要時少量短期應(yīng)用抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥緩解患者情緒和調(diào)節(jié)睡眠。后期干預(yù)大多處理確診或慢性的PTSD患者，通常需要進(jìn)行系統(tǒng)的專業(yè)心理輔導(dǎo)，或借助精神科藥物輔助治療。具體方法包括：

藥物治療。藥物能減低焦慮、沮喪和失眠，緩解憂傷和情感麻木，很多臨床試驗已經(jīng)驗證了一些藥物的療效。Harpaz-Rotem 等的研究顯示，2005年860090例美國成人中患PTSD者10636例（1.2%），其中60%接受藥物治療，常用的有抗抑郁藥（74.3%）、抗焦慮藥（73.7% ）及抗精神病藥（2l.3%）。但是藥物治療只能緩解癥狀，對于PTSD目前還沒有特效藥物。

心理治療。心理治療的初期目標(biāo)在于減輕焦慮癥狀，緩和其情緒痛苦。支持性心理治療對癥狀不嚴(yán)重者可以有效，治療師要鼓勵患者傾訴其痛苦體驗，設(shè)身處地理解患者的情感，持共情的傾聽?wèi)B(tài)度，可以有效地緩解癥狀。目前最常用的心理治療是行為治療和認(rèn)知治療。在行為治療中主要采用暴露患者所害怕的事件或者情景為主的技術(shù)，系統(tǒng)脫敏法是首選的方法之一。眼動脫敏和再加工的技術(shù)在PTSD治療中取得了較好的效果，它不僅有眼動的成分，也包括暴露患者知道成分，被認(rèn)為是一種認(rèn)知行為療法。

團體治療。由于PTSD常常是同一事件之下發(fā)生的，因此可以采用小組或者團體治療的形式。在20世紀(jì)80年代，美國對越戰(zhàn)退伍軍人中的PTSD患者，就采用小組治療形式取得了一定的療效。因為在小組中患者可以互相分擔(dān)各自的痛苦經(jīng)歷，感受互相支持的力量，減輕恥辱感，增強恢復(fù)的信心。

此外在治療中，社會支持系統(tǒng)可以起到積極的作用。研究證實，人們的理解、信任和真誠的關(guān)懷，可以起到巨大的治療作用。如果患者能得到一份職業(yè)或工作，能增強他們的自尊心和自信心。相反，失業(yè)和家庭破裂往往使患者處境更加艱難，并使情況復(fù)雜化。

6 PTSD研究小結(jié)

目前PTSD的研究雖然取得了一定的成績，但仍有不足之處。大多研究停留在直接經(jīng)歷創(chuàng)傷的臨床病人，缺乏對災(zāi)難事件下一般大眾群體的研究。另外臨床研究大都以成人為對象，較少關(guān)注兒童或青少年在災(zāi)難事件發(fā)生后情緒、認(rèn)知和行為等方面的困擾，若青少年期的心理創(chuàng)傷若未獲及時解決，會在日后衍生更多成人期的心理問題。今后要進(jìn)一步擴大研究對象，豐富研究內(nèi)容，更新研究工具，只有通過科學(xué)研究和實踐獲得對PTSD的全面認(rèn)識和理解，才可獲得對患者有效治療方法和治愈途徑，提高療效及其生活質(zhì)量。

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（本文審稿 ?劉向明）