張少毅 梁軼 徐聃 李黎 唐雨欣 毛程 何偉

摘要：目的：通過對我國新農(nóng)合參保家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出的相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析，了解我國新農(nóng)合政 策對處于相對貧困階層的農(nóng)村家庭的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)所產(chǎn)生的效果。方法：以災(zāi)難性衛(wèi)生支出和新農(nóng)合為檢 索詞，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及Pubmed等數(shù)據(jù)庫檢索2003年1月至2016年12月的文獻(xiàn)，基于 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，分析我國新農(nóng)合參保家庭人員災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的發(fā)生率、差距、集中指數(shù)和影響因素等，總結(jié)我 國目前新農(nóng)合制度背景下家庭人員災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的研究現(xiàn)狀。結(jié)果：我國農(nóng)村各地方災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支 出的發(fā)生率大多處于較高水平，且這幾年來沒有出現(xiàn)下降趨勢。影響家庭人員災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的因素主要 為：戶主教育程度低、戶主無業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭人口數(shù)少、家庭有老年人、家庭有兒童、家庭中有人患有慢 性病、家庭中有人住院等。結(jié)論：疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)是目前我國眾多學(xué)者以及政策制定者重點(diǎn)關(guān)注的問題，可針 對上述部分可變的危險因素，制定相應(yīng)的政策和措施，有利于降低家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，減輕農(nóng)村人員的 因患病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：災(zāi)難性;醫(yī)療費(fèi)支出;新農(nóng)合;家庭;政策

2010年世界衛(wèi)生報(bào)告指出，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)全體人民 全覆蓋的兩個關(guān)鍵因素：獲得關(guān)鍵衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及 性以及為使用衛(wèi)生服務(wù)的人們提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)的程度 。疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)是目前我國眾多學(xué)者以及政策制定 者重點(diǎn)關(guān)注的問題。疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是指患者及其家庭因 為疾病的發(fā)生而導(dǎo)致的現(xiàn)時及未來經(jīng)濟(jì)損失的可能性。 目前國際上常用的評價疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的指標(biāo)主要包括災(zāi) 難性衛(wèi)生支出和致貧性衛(wèi)生支出兩種。本文主要通過對 我國新農(nóng)合參保家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相關(guān)研究進(jìn)行匯 總分析，了解我國新農(nóng)合政策對處于相對貧困階層的農(nóng) 村家庭的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險保護(hù)所產(chǎn)生的效果。

一、災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義及測算指標(biāo)

當(dāng)家庭成員的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用使其必須削減家庭消 費(fèi)才能夠負(fù)擔(dān)時，就是家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出（Catastrophic Health Expenditure，CHE）。家庭因?yàn)?zāi)難而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi) 用支出的測定主要需要兩個指標(biāo)：家庭現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用 支出和家庭消費(fèi)。家庭消費(fèi)可采用家庭非食品性消費(fèi) 和（或）家庭的全部消費(fèi)來衡量。若家庭消費(fèi)不易獲得， 常以家庭消費(fèi)支出來代替。農(nóng)村有許多物品能夠自產(chǎn) 自用（比如自種蔬菜、水果、飼養(yǎng)牲畜等），因此農(nóng)村家庭 消費(fèi)很難衡量。在有關(guān)農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研 究中，大部分學(xué)者均是采用家庭消費(fèi)支出來代替家庭 消費(fèi)。本研究將災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出定義為家庭因?yàn)?zāi) 難而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)支出占家庭非食品性消費(fèi)支出的占比 大于某一界值。世界衛(wèi)生組織推薦使用界值為40%， 按照各國具體情況可以調(diào)整。若無特殊說明，本文的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率界定指標(biāo)均為40%。

目前我國用于測算災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的指標(biāo)主 要為：災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率、災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出平 均差距、災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出相對差距、災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支 出 集中指數(shù)。

二、我國新農(nóng)合家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（New Rural Cooperative Medical System，NCMS）（以下簡稱新農(nóng)合），是指由政府 組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多 方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新 農(nóng)合制度于2003年開始試點(diǎn)，其籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平 實(shí)現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長的趨勢。到2015年各級補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 提高至人均共380元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元;實(shí)際 住院補(bǔ)償比和門診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別達(dá)到50%和75% 左右。但目前新農(nóng)合對降低參合居民的醫(yī)療費(fèi)用以及 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況的程度仍是一個被重點(diǎn)關(guān) 注的問題。

本文以災(zāi)難性衛(wèi)生支出和新農(nóng)合為檢索詞，從中 國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及Pubmed等數(shù)據(jù) 庫檢索2003年1月至2016年12月的文獻(xiàn)，從而了解 我國目前災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率的情況。納人標(biāo)準(zhǔn) 為：0）災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率的界定標(biāo)準(zhǔn)為40%;② 研究對象為一般農(nóng)村家庭。本次研究共篩選出45篇 符合納人標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率

災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率（Incidence of CatastrophicHealthcare Expenditure），是指在一定時間內(nèi)發(fā)生災(zāi)難性 醫(yī)療費(fèi)支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，反映災(zāi) 難性衛(wèi)生支出的發(fā)生密度。

我國災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出的發(fā)生率處于較高的水平， 不同研究的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率的差異較大，這可 能是由于實(shí)際災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率的確不一致以及 調(diào)查研究的質(zhì)量差異導(dǎo)致。災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出的發(fā)生率 并未隨著新農(nóng)合參合率的上升而明顯下降。我國新農(nóng)合 家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生率的變化趨勢尚無統(tǒng)一定論。

2.災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生差距 災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生差距反映災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支 出發(fā)生的強(qiáng)度， 包括平均差距和相對差距。 研究顯示 災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出的平均差距和相對差距均處于較低 水平，如表1所示。

3.災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出集中指數(shù)

災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出集中指數(shù)反映災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支 出的分布，通過研究不同經(jīng)濟(jì)水平狀況家庭中發(fā)生災(zāi) 難性醫(yī)療費(fèi)支出的情況。其值為負(fù)，表示災(zāi)難性醫(yī)療 費(fèi)支出較多發(fā)生在貧困家庭;其值為正，表示災(zāi)難性醫(yī) 療費(fèi)支出較多發(fā)生在富裕家庭。目前我國農(nóng)村家庭災(zāi) 難性醫(yī)療費(fèi)支出在不同經(jīng)濟(jì)家庭的分布情況尚無統(tǒng)一 定論，如表2所示。

三、災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

1.社會經(jīng)濟(jì)因素

（1 ）戶主受教育程度和就業(yè)狀態(tài)。戶主的受教育程 度和就業(yè)狀態(tài)可以影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及健康認(rèn)知等， 從而進(jìn)一步影響家庭醫(yī)療花費(fèi)。多個研究顯示，戶主受 教育程度高和戶主在業(yè)均是家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保 護(hù)因素：朱敏等對威海市的研究顯示，以文盲組作為對 照，小學(xué)組發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是文盲組的0.596 倍（OR=0.596，95%CI： 0.477～0.743），中學(xué)組發(fā)生災(zāi) 難性衛(wèi)生支出的可能性是文盲組的0.530倍（OR=0.530， 95%CI：0.367～0.765）;Li Ye等和張琦等的研究結(jié)果也與 之類似。莊天藝等的研究結(jié)果表明，戶主無業(yè)與戶主在 業(yè)的家庭相比，更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

（2）家庭經(jīng)濟(jì)狀況。家庭經(jīng)濟(jì)狀況可以通過影響 家庭醫(yī)療費(fèi)用和影響家庭非食品性醫(yī)療費(fèi)支出來影響 災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出的發(fā)生情況。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明 家庭經(jīng)濟(jì)狀況優(yōu)越是家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保護(hù)因素： 朱敏等對威海市農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素 研究結(jié)果顯示，以家庭年收人0—4000元的家庭為對 照組，家庭年收人為4000—8000元組和8000元以上 組的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是家庭年收人 為 0^000 元組的 0.478 倍（OR=0.478，95%CI：0.398～0.573） 和 0.257 倍（OR=0.257，95%CI： 0.199～0.331）;朱大偉、莊 天藝等的研究結(jié)果均顯示，低收人家庭比高收人家庭 更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出;李昱等的研究結(jié)果顯示， 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率隨著收人的增加而降低。

（3 ）家庭人口數(shù)。家庭人口數(shù)是家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi) 支出的危險因素，研究表明，隨著家庭人口數(shù)量的增多， 災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)支出發(fā)生的風(fēng)險減小。朱敏等，OR=0.745， 95%CI： 0.669～0.830;張薇薇等，OR=0.765，95%CI：0.716～0.817 ;楊艷等，OR=0.48，95%CI： 0.37?0.58。

（4）家庭老年人和兒童。老年人和兒童因?yàn)轶w弱 多病而且大多數(shù)無勞動能力等原因，可能更易導(dǎo)致家 庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。家庭中有65歲及以上的老 年人更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出：朱大偉等，OR=0.724， P=0.044;莊天藝等，OR=1.37，P<0.01; Li Ye et al： OR=1.90，95%CI： 1.77～2.04;閆菊娥等、楊艷等的研究也 持同樣觀點(diǎn)。朱大偉等認(rèn)為有5歲及以下兒童不會導(dǎo) 致家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出：OR=-0.155， P=0.746;而Li Ye等認(rèn)為有5歲及以下兒童的家庭更容 易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出：OR=0.82，95%CI：0.72?0.94。

2.健康相關(guān)因素

（1）慢性病。家庭中有人患有慢性病會導(dǎo)致衛(wèi)生 支出增加，或會導(dǎo)致家庭中有勞動能力的人口的數(shù)量 降低，有慢性病患者的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可 能性會更大。莊天藝等，〇R=1.67，P<0.01;Li Ye et al： OR=2.82，95%CI： 2.65～3.01;陳仁友等，OR=4.43，95% CI： 1.74?10.81;張薇薇等、楊艷等、張琦等，李慧等，唐 雨欣等的研究均顯示有慢性病患者的家庭發(fā)生災(zāi)難性 衛(wèi)生支出的風(fēng)險比無慢性病患者家庭的風(fēng)險高。

（2）住院情況。住院費(fèi)用是家庭最主要的醫(yī)療費(fèi) 用，有過住院的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險較大。 莊天藝等，OR=3.36 倍，P<0.01;Li Ye 等，OR=4.80，95% CI： 4.46～5.16;尹嬌等，OR=9.75，95%CI： 1.81～80.49 ;張 薇薇等、楊艷等、李慧等的研究結(jié)果均表明，住院醫(yī)療是家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險因素。

綜上所述，目前我國農(nóng)村各地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出 的發(fā)生率大多處于較高水平，并且近年來未呈現(xiàn)出下 降的趨勢。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險為：戶主教育 程度低、戶主無業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭人口數(shù)少、家 庭有老年人或兒童、家庭中有人患慢性病、家庭中有人 住院。因此，針對上述部分可變的危險因素制定相應(yīng) 的政策和措施，減少我國廣大農(nóng)村地區(qū)家庭災(zāi)難性醫(yī) 療費(fèi)支出的發(fā)生率，降低農(nóng)村地區(qū)居民因患疾病而造 成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，值得引起相關(guān)部門的重視。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）