陳金偉

高血壓的發(fā)生與神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管、腎臟等組織器官有關(guān)，但確切機(jī)理未明。研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對高血壓的發(fā)生、發(fā)展有重要作用，其中源自腎臟球囊細(xì)胞、胃促胰酶、組織蛋白酶等組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ是最重要的活性成分，其主要作用是通過與受體結(jié)合使血管收縮、醛固酮分泌增加、水鈉潴留和增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，最終升高血壓。

此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ和醛固酮還是組織生長刺激因子，在高血壓的發(fā)生發(fā)展、靶器官組織的重構(gòu)、并發(fā)癥的出現(xiàn)等諸多環(huán)節(jié)都起重要作用。因此，Lanagh根據(jù)血中腎素水平和尿醛固酮高低，把高血壓分為高腎素低血容量型、低腎素高血容量型、正常腎素正常血容量型三型。不同類型的高血壓有不同的特點(diǎn)，需要采用不同的用藥方法。

高腎素型高血壓

包括繼發(fā)性醛固酮增多癥（如惡性高血壓、腎素分泌瘤、口服避孕藥等）、非繼發(fā)性醛固酮增多癥（同上述疾病伴鉀丟失）。本型的病理生化特點(diǎn)是交感張力增強(qiáng)，腎素-血管緊張素分泌增多，外周小動脈強(qiáng)烈收縮，心、腦、腎等重要器官損害早且嚴(yán)重，常合并冠心病、腎動脈硬化、急性腦血管病變等，預(yù)后差。臨床癥狀可有心絞痛、心肌梗死；腦出血、腦梗塞；尿少、無尿、浮腫等。除此之外，本型因血容量不足，血液粘稠度高，組織器官供血減少，可誘發(fā)腎素分泌增多，病情惡化。

用藥上宜選用β-受體阻滯劑，代表藥普萘洛爾（心得安）。本藥可阻斷心臟β-受體使心輸出量減少；阻斷腎臟β-受體抑制腎素釋放；阻斷中樞β-受體使興奮性神經(jīng)元活動減弱；阻斷突觸前膜β-受體使去甲腎上腺素釋放減少；使血壓下降。對本型高血壓伴冠心病、腦血管病及夾層動脈瘤者尤其適宜。成人口服10～20毫克/次，3次/天；或用3～5毫克加入5%葡萄糖注射液100毫升中靜脈點(diǎn)滴。不良反應(yīng)可有血壓下降、心率減慢、眩暈、乏力、嗜睡、腹脹、關(guān)節(jié)痛等，偶有皮疹。心動過緩、運(yùn)動員慎用；心衰禁用。此外，還可選用同類升級藥，如美托洛爾控釋片，成人口服100毫克/次，1次/天，早晨頓服。不良反應(yīng)、禁忌癥同普萘洛爾，但較少。

對β-受體阻滯劑有禁忌癥或因其他原因不宜使用β-受體阻滯劑者，可選用腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥甲巰丙脯酸（卡托普利）。本藥可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性、舒張小動脈而使血壓下降，并可改善充血性心力衰竭者的心功能，對本型高血壓伴充血性心力衰竭者尤其適宜。成人初始劑量25毫克/次，3次/天，飯后服；漸增至50毫克/次，3次/天；一般用量25～100毫克/天，最大劑量為450毫克/天。不良反應(yīng)可有干咳、皮試瘙癢、味覺異常等，偶有蛋白尿、中性粒細(xì)胞減少。對本藥過敏者、妊娠和哺乳者禁用。此外，還可選用升級換代藥，如纈沙坦分散片，成人80毫克/次，1次/天，早餐后頓服，必要時加大至160毫克/次。不良反應(yīng)、禁忌癥同卡托普利，但較少。

在使用上述藥物的同時，還可使用血管擴(kuò)張劑，代表藥硝苯地平（心痛定）。本藥可選擇性抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)，并抑制鈣離子從細(xì)胞和平滑肌釋出，但不改變血鈣濃度，從而直接松弛血管平滑肌、擴(kuò)張冠狀動脈、擴(kuò)張外周小動脈而降低血管阻力，使血壓下降。由于有擴(kuò)張冠狀動脈作用，故對本型高血壓伴心絞痛者尤其適宜。成人5～10毫克/次，3次/天；血壓特別高時可舌下含服。不良反應(yīng)可有面部潮紅、心悸、口干、頭痛等，偶有陰莖勃起。對本藥過敏者慎用。此外，還可使用升級換代藥，如硝苯地平控釋片，成人10～20毫克，2次/天；或氨氯地平分散片，5毫克/次，1次/天，早餐頓服。不良反應(yīng)、禁忌癥同硝苯地平，但較少。

低腎素型高血壓

包括醛固酮分泌增多癥（如原發(fā)性、假性原發(fā)性等）、鹽皮質(zhì)激素分泌過多癥（如腎上腺癌等）、無明顯腎上腺皮質(zhì)疾病（如腎實(shí)質(zhì)病變、甘草所致的高血壓等）。本型的病理生化特點(diǎn)是醛固酮、血容量增多，血液黏稠度、交感活性、血中腎素水平較低，小動脈無明顯收縮，血壓升高緩慢，心、腦、腎等重要器官損害輕，并發(fā)癥較少、較輕、較晚，預(yù)后較好。臨床癥狀主要為頭暈、頭痛、乏力、嗜睡、精神不振等；如忽視控制血壓可漸出現(xiàn)心絞痛、高血壓腦病、尿少或多尿等。

用藥上宜選用利尿劑，β-受體阻滯劑則不適宜 。利尿劑可選用代表藥雙氫克尿噻（氫氯噻嗪，為排鉀性利尿藥）。本藥主要作用于腎小管髓袢升支皮質(zhì)部，可抑制氯離子主動再吸收、鈉離子的被動再吸收，但同時增加鉀的排出，從而起到利尿降壓作用。成人25毫克/次，2～3次/天。間隔服用療效較佳，即隔天服藥或連服數(shù)天后，停藥數(shù)天；如較長時間連續(xù)服藥，停藥時應(yīng)逐漸減量，不可驟停。不良反應(yīng)主要有低血鉀，以及高血糖、高尿酸，雖然停藥后可消失，但用藥期間應(yīng)定期檢查血鉀、血糖和尿酸。高血鉀、糖尿病、痛風(fēng)患者慎用；腎功能不全禁用。心臟病者使用洋地黃類強(qiáng)心藥（如地高辛等）期間應(yīng)減少本藥劑量和補(bǔ)充氯化鉀。

對于低血鉀和可能發(fā)生的低血鉀者，可在口服上述排鉀性利尿藥的同時補(bǔ)鉀，可用氯化鉀片口服，成人250毫克/次，2～3次/天；或用10%氯化鉀溶解10毫升/次口服，成人2～3次/天。不良反應(yīng)主要有腸絞痛、腸潰瘍以及過敏性皮疹。腎功能減退者和嚴(yán)重肝病者慎用?；蚋挠冒北降ぃㄈ编┻?，為潴鉀性利尿藥）。本藥可抑制遠(yuǎn)曲小管對鈉的再吸收，減少鉀離子、氫離子分泌；以及抑制集合管對鈉的再吸收和鉀的分泌而利尿。成人50毫克/次，2～3次/天。不良反應(yīng)偶有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。腎功能不全、高血鉀和無尿者禁用。此外，還可使用同類潴鉀性利尿藥如螺內(nèi)脂（安體舒通）等，不良反應(yīng)、禁忌癥同氨苯蝶啶。

正常腎素型高血壓

醛固酮分泌正常（如腎小球腎炎、腎病綜合征、主動脈狹窄、嗜酪細(xì)胞瘤等）。病理生化特點(diǎn)是血中腎素、醛固酮無明顯升高，臨床癥狀處于上述兩型之間，但心、腦、腎等重要器官損害較常見，預(yù)后較差。

用藥上β-受體阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑均可使用。其中β-受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)用可增強(qiáng)療效，建議首選（用法同上）。如療效欠佳，可加用血管擴(kuò)張劑（用法同上）。