宮頸上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測與TCT技術(shù)在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價值

胡玉芹，劉付強(qiáng)，劉巖麗，劉　萍，梁偉國，李小利(廣東省廣州市番禺區(qū)南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511400)

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·論著·

宮頸上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測與TCT技術(shù)在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價值

胡玉芹，劉付強(qiáng)*，劉巖麗，劉萍，梁偉國，李小利(廣東省廣州市番禺區(qū)南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511400)

[摘要]目的探討細(xì)胞游離亞鐵原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)檢測和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(thin-cytologic test，TCT)技術(shù)在宮頸病變篩查中的價值。方法選取同時具有TCT檢測結(jié)果及病理檢查結(jié)果的宮頸篩查患者100例，對其進(jìn)行FH檢測，以病理檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)(CIN Ⅰ及以上為陽性)，分別計算FH、TCT 2種檢測方法在宮頸病變篩查中的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果FH檢測篩查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是82.9%(58/70)、70.0%(21/30)、79.0%(79/100)、86.6%(58/67)和63.6%(21/33)，TCT篩查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是87.1%(61/70)、76.6%(23/30)、84.0%(84/100)、89.7%(61/68)和71.9%(23/32)，2種檢測方法的檢驗(yàn)效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2種檢測方法聯(lián)合使用可提高檢驗(yàn)效能。結(jié)論FH檢測作為宮頸病變篩查的新方法，簡便、經(jīng)濟(jì)，具有與TCT同樣高的臨床應(yīng)用價值。FH檢測聯(lián)合TCT技術(shù)用于宮頸病變的篩查，可提高宮頸病變的檢出率。

[關(guān)鍵詞]宮頸疾??；血紅素；病理學(xué)，臨床

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.010

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，多由人乳頭瘤病毒感染所致，且宮頸癌的發(fā)生呈年輕化的趨勢[1]。全世界每年有大約50萬宮頸癌新發(fā)病例確診，其中將近一半是致命的。宮頸癌已成為女性癌癥患者病死率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。在發(fā)展中國家由于宮頸癌篩查的缺乏，宮頸癌已成為社會的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸癌的前期病變，是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25~35歲女性，大部分低級別CIN 可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。CIN可反映子宮頸癌連續(xù)的發(fā)生、發(fā)展過程。大量文獻(xiàn)證實(shí)，從CIN發(fā)展至浸潤癌所需時間較為漫長[3]。因此，采用高效的宮頸癌篩查方法，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及早期宮頸癌，并予以有效的治療，可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率及病死率。細(xì)胞游離亞鐵原卟啉(cells free ferrous protoporphyrin,FH)檢測作為一種新的篩查方法，其費(fèi)用低、操作簡單，本研究擬對其診斷的效能進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科進(jìn)行宮頸癌篩查的100例女性作為研究對象。其中液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(thin-cytologic test，TCT)和陰道鏡病理結(jié)果異常的70例為觀察組，年齡22~56歲，平均(42.4±8.8)歲；TCT和陰道鏡病理結(jié)果正常的30例為對照組，年齡24~52歲，平均(39.9±6.7)歲。2組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①非妊娠及產(chǎn)褥期內(nèi)，非月經(jīng)期；②非急性生殖道炎癥期；③既往無宮頸物理治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于月經(jīng)期者；②經(jīng)間出血、宮頸息肉、重度宮頸糜爛、宮頸潰瘍、宮頸創(chuàng)傷、黏膜下子宮肌瘤等易導(dǎo)致假陽性者。

1.3方法

1.3.1子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH試紙檢測持宮頸滲液采樣器經(jīng)陰道徐徐插入至宮頸部位，按右上、右下、左下、左上、宮頸管口循序擦拭，獲取帶有細(xì)胞的滲液。把采樣器頭部放入樣本瓶內(nèi)攪動，使宮頸滲液與樣本保存液混勻后取出。標(biāo)本立即送驗(yàn)。判定標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞不著色為陰性(子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性良好)；淺藍(lán)綠色為可疑陽性(子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性稍差)；淺藍(lán)色為弱陽性(子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性不良)；藍(lán)色為陽性(子宮上皮細(xì)胞不穩(wěn)定)；深藍(lán)色為強(qiáng)陽性(子宮上皮細(xì)胞極不穩(wěn)定)。將≥弱陽性即定義為FH檢測有意義的陽性。

1.3.2TCT技術(shù)充分暴露患者子宮頸后，先用消毒棉簽拭去子宮頸表面的分泌物，然后采用專用的宮頸刷在保持一定壓力的情況下，順時針旋轉(zhuǎn)3周，刷取宮頸管及宮頸脫落細(xì)胞。然后將采樣器置于盛有細(xì)胞固定液的保存瓶中攪動，將采集到的脫落細(xì)胞充分洗脫到固定液中。經(jīng)程序化處理分離出標(biāo)本內(nèi)的黏液、血細(xì)胞、炎細(xì)胞、上皮細(xì)胞后，通過膜式過濾器將細(xì)胞吸附到膜上，將細(xì)胞轉(zhuǎn)移至靜電處理后的載玻片上，然后以95%酒精固定標(biāo)本15 min后進(jìn)行巴氏染色，并由病理科專業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一閱片。

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際細(xì)胞病理學(xué)會2001年修訂的TBS 報告系統(tǒng)。診斷結(jié)果分為：無上皮內(nèi)病變或惡性病變(no intraepithelial lesions or malignant lesions,NILM)、意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞 (atypical squamous cells of unknown significance,ASC-US)、不排除高度上皮內(nèi)病變的意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細(xì)胞(atypical gland cell of undetermined significance，AGUS)和腺癌(adencarcinoma，AC)。以≥ASC-US或AGUS為細(xì)胞學(xué)診斷陽性。

1.3.3宮頸病理檢查在醋酸試驗(yàn)異常區(qū)及碘試驗(yàn)陰性區(qū)多點(diǎn)取活組織檢查，宮頸無明顯病變者3、6、9及12點(diǎn)常規(guī)取活組織。組織常規(guī)石蠟切片及HE染色，光鏡觀察。病理醫(yī)師在未知其他檢測結(jié)果的情況下盲法閱片，診斷結(jié)果分為：宮頸上皮正常、CIN Ⅰ~Ⅲ和宮頸癌。≥CIN Ⅰ判定為活檢陽性(+)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值采用四格表診斷性試驗(yàn)分析。不同方法檢測陽性率比較采用配對χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對FH和TCT的評價以病理檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評價FH和TCT的檢測結(jié)果，F(xiàn)H的敏感度為82.9%、特異度為70.0%、準(zhǔn)確度為79.0%、陽性預(yù)測值為86.6%、陰性預(yù)測值為63.6%；TCT的敏感度為87.1%、特異度為76.7%、準(zhǔn)確度為84.0%、陽性預(yù)測值為89.7%、陰性預(yù)測值為71.9%。FH和TCT與病理結(jié)果見表1,特異度等檢測見表2。

表1　FH和TCT與病理結(jié)果

表2　FH和TCT與金標(biāo)準(zhǔn)的評價

2.2FH與TCT檢出陽性率比較 TCT檢出陽性61例(87.1%)，F(xiàn)H檢出陽性58例(82.9%)，2種方法檢出陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.286，P>0.05)。

2.3FH檢測聯(lián)合TCT與病理結(jié)果的比較以病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，以FH或TCT陽性為聯(lián)合檢測結(jié)果陽性，聯(lián)合篩查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是95.7%(67/70)、60.0%(18/30)、85.0%、84.8%(67/79)和85.7%(18/21)，F(xiàn)H檢測聯(lián)合TCT與病理結(jié)果見表3，特異度等檢測見表4。

表3　FH檢測聯(lián)合TCT與病理結(jié)果的比較

表4　FH和TCT與金標(biāo)準(zhǔn)的評價

3討論

宮頸癌是臨床上女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，多由于人乳頭瘤病毒(papillomavirus,HPV)感染所致[4]，CIN是重要的子宮頸癌前病變，從CIN發(fā)展為子宮頸癌需要10~20年，這段時間為子宮頸癌的篩查提供了有利時機(jī)[5]，各種篩查技術(shù)的應(yīng)用有效地降低了子宮頸癌的發(fā)生率和病死率[2]。早期對于CIN進(jìn)行診斷并給予適當(dāng)治療可以降低宮頸癌的發(fā)生率，尋找高效快捷的篩查方法是宮頸癌治療的前提保證，目前臨床上常用的子宮頸癌篩查方法主要包括肉眼觀察法、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查法、HPV檢測法以及陰道鏡檢查法[5-6]。

肉眼觀察法由于其主觀性強(qiáng)，且受操作者臨床經(jīng)驗(yàn)限制，更重要的是其較低的敏感度和較高的漏診率，其篩查出的陽性結(jié)果基本都是中晚期患者，目前臨床上已經(jīng)逐步被其他的篩查方法所取代。由于HPV感染與宮頸癌發(fā)病高度相關(guān)，大多數(shù)HPV感染都表現(xiàn)為無臨床癥狀或者是亞臨床感染，但是其最終導(dǎo)致的后果卻是極為嚴(yán)重的，宮頸HPV 檢測具有較高的敏感度，檢測結(jié)果為陽性的患者其宮頸癌患病風(fēng)險很高。通過檢測HPV的DNA來進(jìn)行宮頸癌篩查已經(jīng)在臨床得到初步應(yīng)用，尤其是對其高危亞型HPV16和HPV18的篩查與病理結(jié)果具有較高的一致性，在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)作為宮頸癌篩查的常規(guī)檢測指標(biāo)[4,7]。但由于其費(fèi)用較為昂貴和較長的檢測時間，使其在臨床的應(yīng)用受到一定的制約[8]。陰道鏡是通過放大在電子監(jiān)視器下直接觀察宮頸表面生殖道血管以及上皮病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)，能夠在患者的可疑病變處進(jìn)行定位活織組檢查，從而有效地提高疾病診斷準(zhǔn)確率，已經(jīng)成為宮頸癌篩查的重要手段。通過陰道鏡的使用，可以有效地減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性率，但是單純陰道鏡檢查對于宮頸管內(nèi)病變不能進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[9]，其作出診斷需要輔以細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查。

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變的重要方法。巴氏涂片檢查是傳統(tǒng)的宮頸癌篩查方法。長期實(shí)踐證實(shí)，巴氏涂片是一種高效、價廉的檢查方法，但巴氏涂片質(zhì)量難以保證，涂片中常混有較多的血液、黏液、炎性細(xì)胞遮蓋目標(biāo)細(xì)胞，以及大量細(xì)胞高度重疊等問題，涂片中真正具有診斷意義的細(xì)胞較少，已經(jīng)逐漸被TCT所代替。TCT是細(xì)胞制片技術(shù)的重大改進(jìn)，眾多研究表明TCT對于CIN篩查具有較高的敏感度和特異度[10-11]，是目前應(yīng)用最普遍的篩查手段。

FH廣泛存在于人體的每個細(xì)胞內(nèi)，在線粒體內(nèi)存在最多，而線粒體是人體各器官正常運(yùn)行所需要的能量的主要提供場所。FH物質(zhì)在線粒體內(nèi)通過與不同蛋白質(zhì)結(jié)合發(fā)揮不同的生理功能。腫瘤的發(fā)生主要是由于細(xì)胞內(nèi)原癌基因的激活，抑癌基因(特別是抑癌基因p53)的突變或缺失等失活造成[12]。在致癌因子作用下，細(xì)胞蛋白發(fā)生構(gòu)象變化，F(xiàn)H物質(zhì)在細(xì)胞蛋白中脫落，游離的FH物質(zhì)是一種活性基團(tuán)，它催生羥自由基、氧自由基、亞硝基自由基等，由于自由基含未配對的電子，所以極不穩(wěn)定(特別是羥自由基)，因此會從鄰近的分子(包括脂肪、蛋白質(zhì)和DNA)上奪取電子，讓自己處于穩(wěn)定的狀態(tài)。這樣一來，鄰近的分子又變成一個新的自由基，然后再去奪取電子，如此連鎖反應(yīng)的結(jié)果，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)、脂蛋白、細(xì)胞骨架、DNA等的氧化損傷，使細(xì)胞自身調(diào)控紊亂，最終使組織細(xì)胞發(fā)生癌變。人體惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，需要經(jīng)歷從良性增生至癌前病變最后為浸潤癌、轉(zhuǎn)移癌的幾個不同的階段。隨著細(xì)胞的損傷加重，溶酶體內(nèi)蛋白水解酶溢出引起細(xì)胞自溶也加重，F(xiàn)H物質(zhì)滲出增多，并且FH物質(zhì)的滲出量與上皮細(xì)胞的惡性程度成正比?；谝陨侠碚摚褂靡环N脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞和細(xì)胞器中，與其FH物質(zhì)的氧化-還原產(chǎn)物反應(yīng)形成藍(lán)色沉淀物而使腫瘤細(xì)胞著色，通過觀察著色程度從而判斷細(xì)胞惡變程度，因此可使用FH染色方法進(jìn)行宮頸癌的篩查。

FH作為宮頸癌篩查的新方法，通過對細(xì)胞惡變過程中代謝產(chǎn)物的檢測，實(shí)現(xiàn)對宮頸癌超早期及各發(fā)展階段的篩查，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展各階段都能作出相應(yīng)診斷，實(shí)現(xiàn)對宮頸癌全程監(jiān)測，彌補(bǔ)了目前臨床上主要應(yīng)用形態(tài)學(xué)方法篩查宮頸癌所存在的不足。同時FH檢測為無創(chuàng)性宮頸癌篩查方法，對患者生理狀況的影響可基本忽略，在嚴(yán)格無菌操作的情況下可適用于妊娠患者。另一方面，F(xiàn)H檢測有自檢型產(chǎn)品，檢測結(jié)果通過對照標(biāo)準(zhǔn)卡片即查即得，對于有性生活未婚，不愿到醫(yī)院進(jìn)行宮頸癌篩查的女性可在家自行檢測，依據(jù)試紙顏色即可對宮頸病變程度作出判斷。另一方面，F(xiàn)H檢測為試劑盒方式，方法簡單易行，檢測所需試劑材料全部包括在檢測試劑盒中，按步驟操作，無需專業(yè)醫(yī)務(wù)人員處理，亦無需專業(yè)儀器和實(shí)驗(yàn)室后續(xù)測試，醫(yī)療投資少，檢測費(fèi)用低廉，其檢測方法可單獨(dú)應(yīng)用于宮頸癌的篩查，在貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)以及基層醫(yī)院有較高的使用價值，可擴(kuò)大宮頸癌篩查規(guī)模，通過對早期CIN的診斷和處理，使宮頸癌的患病率降低，同時降低由宮頸癌引起的女性死亡例數(shù)[13]。

本研究采用TCT及FH 2種檢測方法對研究對象進(jìn)行檢測，評估新技術(shù)FH的檢驗(yàn)效能。FH檢測法對宮頸病變進(jìn)行篩查，取得了良好效果。FH檢查的敏感度為82.9%(58/70)、TCT的檢查的敏感度87.1%(61/70)，但2種診斷方法陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究還顯示FH+TCT 2種方法聯(lián)合篩查的敏感度為95.7%(67/70)，可有效提高宮頸病變的檢出率。說明FH檢測法可以達(dá)到細(xì)胞學(xué)的敏感度和特異度，且在婦科檢查的同時即可得到診斷結(jié)果，簡便快捷，具有很高的應(yīng)用價值。

綜上所述，F(xiàn)H作為一種快速篩查方法，在宮頸病變檢查中檢測效率高，具有方便、快速、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。但是也應(yīng)該看到，F(xiàn)H作為宮頸癌篩查的新手段，其檢測結(jié)果沒有細(xì)胞學(xué)檢查那么具體，只能做有或無的定性檢測以及對宮頸病變進(jìn)行初步分級，不能詳細(xì)區(qū)分鱗狀上皮細(xì)胞異常還是腺上皮細(xì)胞異常，因此不能作為進(jìn)一步治療的惟一檢查數(shù)據(jù)，只能作為宮頸病變的篩查手段，需要進(jìn)一步的細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢測進(jìn)行分型。本研究采用FH聯(lián)合TCT檢測方法在明確病變上皮細(xì)胞類型的同時，還可有效地提高宮頸病變的檢出率。另外，本研究僅為我院獨(dú)立研究結(jié)果，作為宮頸癌新型檢測方法仍需要通過多中心研究，在大規(guī)模的檢測分析后才可進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical diagnostic value of cells free ferrous protoporphyrin and

thin-cytologic test for cervical lesions

HU Yu-qin,LIU Fu-qiang*,LIU Yan-li,LIU Ping,LIANG Wei-guo,LI Xiao-li

(Department of Gynecology and Obstetrics,the Affiliated Hexian Memorial Hospital of

Southern Medical University,Guangzhou 511400,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of cells free ferrous protoporphyrin(FH) and thin-cytologic test(TCT) in the screening of cervical lesions.MethodsFH was used to examine 100 patients who had both TCT results and pathological examination results.Based on gold standard of pathological examination(>CIN Ⅰ was defined as positive), the sensitivity,specificity,accuracy，positive predictive value,negative predictive value of FH test and TCT were calculated,respectively.ResultsThe sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of FH were 82.9%(58/70), 70.0%(21/30), 79.0%(79/100), 86.5%(58/67) and 63.6%(21/33). The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of TCT were 87.1%(61/70), 76.6%(23/30), 84.0%(84/100), 89.7%(61/68) and 71.9%(23/32). The effectiveness of two methods had no statistical significance(P>0.05). The efficiency increased when the two test methods jointed.ConclusionFH test as a new method for cervical lesions screening is simple,economic,and has same clinical value as TCT.The method FH jointing TCT for cervical lesions screening has higher efficiency.

[Key words]uterine cervical diseases;heme;pathology,clinical

[中圖分類號]R711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-0035-05

[作者簡介]胡玉芹(1980-)，女，廣東廣州人，南方醫(yī)科大學(xué)附*通訊作者。E-mail：doctoryan@163.com

[基金項(xiàng)目]廣州市番禺區(qū)科技計劃項(xiàng)目(2014-Z03-07)

[收稿日期]2015-06-24；[修回日期]2015-09-05

屬何賢紀(jì)念醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。