鄒建平+謝旭平+蔡聯(lián)明+等

[摘要] 目的 分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。 方法 對(duì)我科60例患者77個(gè)病灶經(jīng)皮射頻消融治療的臨床資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 51例患者術(shù)后超聲造影檢查病灶無(wú)增強(qiáng)，呈邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)，提示腫瘤壞死。9例超聲造影復(fù)查，考慮腫瘤殘留。術(shù)前56例患者AFP增高，術(shù)后1個(gè)月有43例下降，余13例依然增高，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查AFP時(shí)47例降至正常水平。術(shù)中8例出現(xiàn)疼痛，6例出現(xiàn)心率減慢，41例轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)積極治療后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮原發(fā)性肝癌射頻消融是一種微創(chuàng)高效的治療方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲介入；肝腫瘤；肝癌；射頻消融

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0079-03

Clinical observation on the effect of radiofrequency ablation induced by ultrasound on primary liver cancer

ZOU Jianping1 XIE Xuping1 CAI Lianming1 XIAO Youhua1 SUN Bin2

1.Department of Abdominal Surgery， Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China； 2.Department of Ultrasound，Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation on hepatocellular cancinoma. Methods A total of 60 patients with 77 nodules of the primary hepatic carcinoma were treated with RFA at our hospital. Results In 51 cases， the lesions were not enhanced， and the tumor necrosis was suggested. 9 cases of ultrasound contrast examination， taking into account the residual tumor. AFP increased in 56 cases， 43 cases decreased after 1 months， the remaining 13 cases remained higher， 47 cases of were reduced to normal level after cases of AFP. During the operation 8 patients felt pain， 6 patients appeared slow heart rate， and 41 cases with elevated transaminase after the operation. No severe complication happened in this series. Conclusion Ultrasound-guided radiofrequency ablation is a micro-invasive， few complications safe and effective technique in the treatment of hepatic cancinoma.and was worth generalizing extensively.

[Key words] Ultrasound intervention； Hepatic tumor； Liver cancer； Radiofrequency ablation

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，是來(lái)源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝內(nèi)細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞混合型等不同的病理類型。據(jù)我國(guó)最近的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，肝癌死亡率占惡性腫瘤死亡率的第二位，并呈逐年增多的趨勢(shì)。原發(fā)性肝癌的治療方法包括手術(shù)切除、肝移植、局部消融治療、肝動(dòng)脈介入治療等，每一種治療方法都有其相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證[1，2]。局部消融治療具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療原發(fā)性肝癌中主要的治療方法之一，本研究擬探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療原發(fā)性肝癌的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月我科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝癌患者60例77個(gè)腫瘤病灶作為射頻治療觀察對(duì)象，其中男47例，女13例，年齡34～71歲，中位年齡56.3歲。所有患者都經(jīng)過臨床診斷或CT引導(dǎo)下肝組織穿刺病理確診。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選觀察的對(duì)象符合下列指征[1]：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤，最大徑≤5 cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3 cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child-Pugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到Child-Pugh A或B級(jí)。排除以下情況：①腫瘤巨大或彌漫性肝癌；②合并門脈或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝功能分級(jí)為Child-Pugh C級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療改善不佳者；④隨訪時(shí)間為12個(gè)月，期間無(wú)患者死亡，無(wú)患者因其他情況退出者。

1.3 治療方法

使用FORSEA MTC-3C消融儀，StarBurst TM XL電極針，超聲儀器采用Philips iu22設(shè)備，頻率3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，在靜脈麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，在穿刺點(diǎn)部位切開約0.3 cm大小進(jìn)針切口（圖1）。必須在超聲引導(dǎo)和監(jiān)控下施行治療，采取多點(diǎn)交叉消融方法，可反復(fù)多次治療多發(fā)病灶，完全消融時(shí)超聲檢查腫瘤區(qū)呈弱回聲改變（圖2）；治療過程中密切觀察患者的一般情況，盡早發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)的并發(fā)癥。在射頻消融治療過程中，應(yīng)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)；一般單個(gè)病灶的治療時(shí)間約8～12 min，較大病灶可達(dá)到24 min甚至更長(zhǎng)；多點(diǎn)消融時(shí)應(yīng)遵循“由內(nèi)到外、由深至淺”的原則布針；消融完成后，拔針時(shí)循針道消融，防止術(shù)后針道出血和腫瘤沿針道種植。腫瘤消融治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)內(nèi)臟出血、氣胸、胃腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術(shù)后復(fù)查及隨訪

消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極補(bǔ)救治療，提高射頻消融治療的療效。評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是射頻消融后1個(gè)月，采用超聲造影判定腫瘤是否被完全消融。術(shù)后隨訪：術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝臟超聲造影、肝功能、腫瘤標(biāo)志物，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)志物的變化。之后每3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物和肝臟三期增強(qiáng)CT。隨訪12～23個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影復(fù)查

射頻消融前所有或者均行超聲造影檢查，51例患者術(shù)后超聲造影檢查病灶無(wú)增強(qiáng)，呈邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)，提示腫瘤壞死。9例超聲造影復(fù)查，實(shí)時(shí)諧波超聲造影發(fā)現(xiàn)13個(gè)病灶動(dòng)脈期內(nèi)見局灶或點(diǎn)狀增強(qiáng)區(qū)，門脈期及延遲期增強(qiáng)區(qū)快速消退呈低回聲，考慮腫瘤殘留。

2.2 腫瘤標(biāo)志物AFP復(fù)查

術(shù)前56例患者AFP增高，術(shù)后1個(gè)月有43例下降，余14例依然增高，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查AFP時(shí)仍有9例增高，超聲造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，給予二次射頻消融治療。

2.3 并發(fā)癥

60例患者均成功手術(shù)，未出現(xiàn)皮膚燒傷、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中8例患者出現(xiàn)疼痛，通過注射止痛藥后患者疼痛感消失，繼續(xù)手術(shù)至順利結(jié)束。術(shù)中6例患者出現(xiàn)心率減慢，通過暫停手術(shù)刺激后消失。術(shù)后41例患者出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高，通過積極的護(hù)肝、降轉(zhuǎn)氨酶治療后恢復(fù)正常。術(shù)后13例患者出現(xiàn)消融后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛，2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血尿，通過加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)、輸液、止痛等對(duì)癥支持處理。

3 討論

射頻消融是原發(fā)性肝癌最主要的局部治療方法之一，它是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下對(duì)腫瘤組織精確定位后，通過固定頻率的射頻電流使腫瘤組織產(chǎn)生帶電粒子的快速震蕩而產(chǎn)熱達(dá)到高溫，導(dǎo)致腫瘤組織凝固性壞死[2，3]。

射頻消融可通過多點(diǎn)疊合、交叉消融、多次消融等技術(shù)優(yōu)勢(shì)來(lái)治療≤5 cm的肝癌，被大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，其治療效果與手術(shù)治療的效果相當(dāng)。>5 cm肝癌，極有可能與致命大血管、膽道及重要臟器毗鄰，為避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)及臟器，射頻消融無(wú)法達(dá)到0.5～1.0 cm的安全消融邊界，為了保證治療安全與提高治療效果，故治療指南明確提出腫瘤的最大直徑≤5 cm為其最佳適應(yīng)證[4，5]。有部分學(xué)者[1]對(duì)射頻消融治療大肝癌也進(jìn)行研究，選取了肝癌病灶最大直徑5.4～11.0 cm，平均直徑7.2 cm的患者27例進(jìn)行了射頻消融治療，31個(gè)病灶治療后1個(gè)月行增強(qiáng)CT復(fù)查，14個(gè)腫瘤灶內(nèi)部及邊緣無(wú)明顯強(qiáng)化，有效率為45.2%；27例患者術(shù)后均出現(xiàn)了消融后綜合征，1例患者出現(xiàn)了肝內(nèi)出血，1例出現(xiàn)肝膿腫，1例出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，經(jīng)積極治療后效果不佳，2個(gè)月后死亡?？梢?，對(duì)于大肝癌的射頻消融治療的效果和風(fēng)險(xiǎn)都比較大，我們認(rèn)為還是應(yīng)該把握其適應(yīng)證，不要盲目放寬手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過其他的方法來(lái)治療大肝癌。與上述學(xué)者的研究對(duì)比，本研究60例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中8例患者出現(xiàn)疼痛、6例患者出現(xiàn)心率減慢，術(shù)后41例患者出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高、13例出現(xiàn)消融后綜合征，2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)血尿，通過積極的對(duì)癥處理后順利完成消融手術(shù)治療。我們認(rèn)為，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、積極的術(shù)后并發(fā)癥的處理，手術(shù)是相對(duì)比較安全的。有學(xué)者[6]還介紹了一種可以使消融范圍擴(kuò)大至7.0 cm以上的方法，它通過多面體幾何模型多針多點(diǎn)布針，反復(fù)多次來(lái)消融大肝癌的方法。大肝癌的治療目前研究比較多的是肝動(dòng)脈介入治療聯(lián)合射頻消融[7]，機(jī)制是肝動(dòng)脈介入治療可栓塞血管，減少腫瘤的血供，使腫瘤組織缺血，缺血的腫瘤組織對(duì)高溫的敏感性增高，從而提高射頻消融的治療效果，但是臨床效果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。

射頻消融治療的最大特點(diǎn)就是微創(chuàng)高效、安全性高。Livraghi等[9]在總結(jié)2320例射頻治療的并發(fā)癥的發(fā)生情況，總結(jié)出輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，主要有腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、鄰近臟器損傷等。本研究中術(shù)中未出現(xiàn)需中止手術(shù)或嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后13例患者出現(xiàn)消融后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛，2例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血尿，通過積極對(duì)癥處理后癥狀消失，本次結(jié)果也相對(duì)安全，可能與手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格選取有關(guān)。相關(guān)報(bào)道經(jīng)皮肝癌射頻消融并發(fā)癥發(fā)生率[10]為5%～10%，死亡率<0.8%。鄭云峰等[6]曾報(bào)道死亡、肝內(nèi)出血、肝膿腫等并發(fā)癥。射頻消融的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們?nèi)?、認(rèn)真的加以評(píng)估和分析[10]。對(duì)于毗鄰重要結(jié)構(gòu)及器官部位的腫瘤，如毗鄰膈肌、膽囊、膽管、肝臟包膜下的腫瘤，這些部位的腫瘤進(jìn)行消融治療存在高溫?fù)p傷鄰近臟器、膽管等，可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要非常小心。這種高風(fēng)險(xiǎn)部位[11，12]的肝腫瘤射頻消融可在腹腔鏡引導(dǎo)下或開腹手術(shù)下直視進(jìn)行射頻消融治療，可以對(duì)重要臟器加以保護(hù)，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。此外，我們還應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)地評(píng)估患者的全身情況和影像學(xué)檢查，根據(jù)腫瘤的大小、部位、毗鄰結(jié)構(gòu)等，制定完整的個(gè)體化的治療方案。超聲、CT、MRI各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，我們應(yīng)選擇合適的影像技術(shù)進(jìn)行手術(shù)引導(dǎo)，對(duì)整個(gè)治療過程加以監(jiān)控。

射頻消融是目前非手術(shù)治療肝癌的主要方法，超聲引導(dǎo)下可以避開大血管、異常血管等重要組織，可觀察進(jìn)針角度、深度及毗鄰臟器關(guān)系等多項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行射頻消融。射頻消融治療肝癌作為局部治療的主要手段之一，有其顯著的優(yōu)點(diǎn)，射頻治療肝癌直接作用于腫瘤病灶，療效確切；作用范圍局限于腫瘤病灶及其周圍0.5～1.0 cm的正常組織，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小，可多次重復(fù)使用。術(shù)后腫瘤殘留和復(fù)發(fā)是影響RFA近期療效的兩個(gè)最主要因素，較公認(rèn)的評(píng)估射頻消融治療后腫瘤完全壞死、消融完全的指標(biāo)是肝臟增強(qiáng)CT掃描。增強(qiáng)CT掃描顯示無(wú)強(qiáng)化，腫瘤病灶內(nèi)凝固性壞死無(wú)血供則為消融完全。本組術(shù)前56例患者AFP增高，術(shù)后1個(gè)月有43例下降，余14例依然增高，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查AFP時(shí)仍有9例增高，超聲造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，給予二次射頻消融治療。但是有關(guān)如何進(jìn)一步提高療效和降低并發(fā)癥，還需要在臨床中認(rèn)真總結(jié)。

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（收稿日期：2015-04-21）