雙側(cè)鋼板治療高齡C型脛骨平臺骨折的療效分析

張文凱

雙側(cè)鋼板治療高齡C型脛骨平臺骨折的療效分析

張文凱

目的分析雙側(cè)鋼板治療高齡C型脛骨平臺骨折的療效。方法選擇本院采用雙側(cè)加壓鋼板內(nèi)固定治療的C型脛骨平臺骨折高齡患者32例。選擇T形或L形鋼板固定外側(cè),滑動加壓鋼板或1/3管型鋼板固定內(nèi)側(cè),分析患者手術(shù)情況和術(shù)后1年治療效果。結(jié)果患者均未進(jìn)行術(shù)中輸血,3例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染,創(chuàng)面感染率為9.4%。32例均完成1年隨訪,術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分優(yōu)良率78.1%;比較術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年的脛骨平臺內(nèi)分角(TPA)與后傾角(PA),均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論雙側(cè)鋼板治療高齡C型脛骨平臺骨折時,術(shù)中進(jìn)行充分植骨,術(shù)后通暢引流,并對患者開展早期功能鍛煉,療效顯著,值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

高齡;C型;脛骨平臺骨折;雙側(cè)鋼板;療效

脛骨平臺聯(lián)合雙側(cè)副韌帶、半月板以及交叉韌帶構(gòu)成膝關(guān)節(jié)[1］,其中脛骨平臺處軟組織較為薄弱,由于高能量沖擊常導(dǎo)致C型脛骨平臺骨折的發(fā)生[2］。高齡患者由于身體機能下降、骨質(zhì)疏松等原因,發(fā)生C型脛骨平臺骨折后其預(yù)后往往較差[3］。目前對于C型脛骨平臺骨折的治療以雙側(cè)鋼板內(nèi)固定、單側(cè)鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定為主,但對其療效尚缺乏明確論證。本研究分析高齡C型脛骨平臺骨折病例32例,探討雙側(cè)鋼板治療對高齡C型脛骨平臺骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年1月～2013年1月本科收治的高齡C型脛骨平臺骨折患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查確診C型脛骨平臺骨折[4］;(2)治療方案采用雙側(cè)鋼板治療[5］;(3)無神經(jīng)血管損傷;(4)無嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病;(5)精神正常,配合治療方案;(6)隨訪時間＞6個月;(7)患者簽署知情同意書。

本組32例中,男性17例,女性15例;平均年齡(66.3±4.98)歲;病因：交通傷17例,高處墜落傷13例,其他原因2例;部位：左側(cè)15例,右側(cè)17例;骨折類型：閉合性骨折22例,開放性骨折10例;合并損傷：5例伴半月板損傷,6例伴膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷,4例伴交叉韌帶損傷;C型骨折分型：C1型10例,C2型17例,C3型5例。

1.2 治療方案 患者入院后行膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片和CT檢查確診C型脛骨平臺骨折,多普勒彩色超聲檢查對疑有血管損傷患者進(jìn)行排查。開放性骨折患者行清創(chuàng)處理,選擇石膏固定或外固定架;閉合性骨折患者行跟骨牽引,以保持下肢力線及穩(wěn)定性。有局部腫脹者,及時靜脈滴注甘露醇以消除肢體腫脹,具體手術(shù)治療待皮膚有皺褶出現(xiàn)后進(jìn)行。

手術(shù)方法如下：采取硬膜外麻醉,常規(guī)下肢上止血帶,根據(jù)患者骨折類型選擇雙側(cè)切口的弧度與長度,內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口間皮橋＞7 cm。術(shù)中內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口同時切開,以充分暴露患肢骨折端與關(guān)節(jié)腔;對其進(jìn)行充分清理后,利用克氏針臨時固定經(jīng)內(nèi)側(cè)切口復(fù)位的內(nèi)側(cè)髁骨折,隨后通過外側(cè)切口復(fù)位外側(cè)髁骨折。根據(jù)關(guān)節(jié)腔骨折復(fù)位情況選擇自體髂骨或異體骨進(jìn)行充分植骨,術(shù)中X線透視觀察復(fù)位情況并調(diào)整至滿意后,內(nèi)側(cè)使用滑動加壓鋼板或1/3管形鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,外側(cè)使用T形或L形解剖管進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)中使用合適長度的鋼板插入通道后,調(diào)整其曲度與鼓面相近。合并髁間棘骨折患者,術(shù)中利用肌腱縫合線通過隧道固定至脛骨結(jié)節(jié);合并側(cè)副韌帶損傷患者,于術(shù)中進(jìn)行修復(fù);合并半月板損傷患者,進(jìn)行2期修復(fù);合并交叉韌帶損傷患者,術(shù)后石膏外固定,并于術(shù)后6 w進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復(fù);其余患者于閉合切口前,雙側(cè)切口均放置引流管進(jìn)行負(fù)壓引流,無需外固定。

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗炎消腫,早期利用運動機進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能被動鍛煉,持續(xù)功能鍛煉6 w后開始進(jìn)行雙拐輔助平地行走鍛煉;進(jìn)一步鍛煉后,棄拐平地行走鍛煉,隨后逐步增加負(fù)重鍛煉。

1.3 評價指標(biāo) 采用膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分[6］,評價患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度、行走能力、穩(wěn)定性以及疼痛度等方面內(nèi)容,總分30分,得分27～30分為優(yōu),20～26分為良,10～19分為中,得分<10分則為差。同時測量患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1年的患肢脛骨平臺內(nèi)分角(TPA)與后傾角(PA)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以±s表示,組間比較采用配對t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 平均手術(shù)時間(2.1±0.5)h;術(shù)中失血量200～600 ml,平均失血量450 ml,均未術(shù)中輸血。3例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染,創(chuàng)面感染率為9.4%。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗后,改用敏感抗菌藥物治療,同時加強創(chuàng)面管理,及時換藥以控制感染,患者傷口均愈合。1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,及時發(fā)現(xiàn)并給予溶栓治療,患者痊愈。均無傷口感染以及骨筋膜室綜合征發(fā)生,術(shù)中固定鋼板待骨折愈合后手術(shù)取出。

2.2 隨訪結(jié)果 本組32例均完成術(shù)后1年隨訪,根據(jù)術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分,評分結(jié)果14例為優(yōu),11例為良,6例為中,1例為差,Rasmussen優(yōu)良率為78.1%。比較患者術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年的脛骨平臺內(nèi)分角與后傾角,均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P> 0.05,表1)。

表1 術(shù)后不同時間脛骨平臺TPA和PA比較(n=32)

2.3 典型病例 患者男,62歲,X線檢查結(jié)果確診為右側(cè)脛骨平臺C型骨折(圖1);術(shù)前對患者進(jìn)行三維CT檢查,以準(zhǔn)確分析關(guān)節(jié)面塌陷程度、骨折塊移動狀況(圖2);對其C型脛骨平臺骨折采取雙側(cè)加壓鋼板內(nèi)固定(圖3)。

圖1 X線檢查確診為右側(cè)脛骨平臺C型骨折

圖2 術(shù)前CT檢查三維右側(cè)脛骨平臺

圖3 雙側(cè)加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線檢查結(jié)果

3 討論

脛骨平臺周圍有復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu),與其他多個結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)[7-8］。Albuquerque等[9］研究發(fā)現(xiàn),對于脛骨平臺骨折患者,若參考術(shù)前X線檢查結(jié)果制定,可能會在術(shù)中發(fā)現(xiàn)與實際情況有偏差。李哲等[10］研究發(fā)現(xiàn),參考CT檢查結(jié)果,近20%患者的骨折分類可能改變。Ahearn等[11］也發(fā)現(xiàn),某些情況下,脛骨髁間骨折與脛骨近端骨折等情況在X線檢查中不易觀察到,而在CT掃描中可觀察。本組患者同時進(jìn)行X線與CT檢查,以期為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供充足的資料。

本研究中,1例術(shù)前患肢腫脹,行多普勒彩超檢查為深靜脈血栓,及時溶栓治療痊愈。對于脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷以及傷口污染患肢,若治療不正確及時,往往治療效果不理想[12］。韋仁杰等[13］研究報道,若術(shù)前未消除患肢腫脹情況,會導(dǎo)致術(shù)后傷口閉合難度加大,增大術(shù)后傷口感染率。同時Lin等[14］研究認(rèn)為,無論開放性骨折或閉合性骨折,均應(yīng)重視對軟組織的處理。本研究中22例閉合性骨折,10例開放性骨折。對閉合性骨折患者行跟骨牽引,以保持下肢力線及穩(wěn)定性,防止骨折斷端對膝關(guān)節(jié)附近軟組織的進(jìn)一步損傷,同時及時抬高患肢并行局部冰敷處理,有局部腫脹的患者及時靜脈滴注甘露醇以消除肢體腫脹。本組術(shù)后3例出現(xiàn)創(chuàng)面感染,創(chuàng)面感染率為9.4%,與馮晰旻等[15］報道相似。

脛骨平臺主要承受股骨雙髁壓力與剪力,由于壓力與剪力的作用,若僅采用單鋼板固定,可能導(dǎo)致骨折再移位[16-17］。Thiruvengita等[18］研究發(fā)現(xiàn),脛骨平臺骨折治療中,采用雙側(cè)鋼板固定的穩(wěn)定性顯著高于單側(cè)鋼板固定。朱楠等研究[19］發(fā)現(xiàn),雙側(cè)鋼板治療脛骨平臺骨折,患肢力線與穩(wěn)定性均恢復(fù)良好,對軟組織損傷較小,是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的可靠方法。本研究采用雙側(cè)鋼板治療,可維持脛骨平臺穩(wěn)定性,有利于術(shù)后開展早期功能鍛煉。

綜上所述,雙側(cè)鋼板治療高齡C型脛骨平臺骨折,可通過雙側(cè)鋼板維持穩(wěn)定性,防止骨折端再移位,同時雙側(cè)鋼板利于早期功能鍛煉的開展,對高齡患者療效顯著,值得進(jìn)一步臨床研究推廣。

[1］Goff T,Kanaka ris NK,Giannoudis PV.Use of bone graft substitutes in the management of tibial plateau fractures[J］. Injury,2013,44(Suppl1):S86-S94.

[2］吳多慶.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折23例療效研究[J］.重慶醫(yī)學(xué),2011,40(30):3092-3093.

[3］徐昕,云雄,鄧迎生,等.老年脛骨平臺骨折患者損傷程度對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J］.中國老年學(xué)雜志,2013,33(3):575-576.

[4］Solomon LB,Boopalan PR,Adhiraj C,et al.Can tibial plateau fractures be reduced and stabilised through an angiosome-sparing antero-lateral approach[J］？Injury,2014,45(4):766-774.

[5］李世芳,孫健,周道政,等.雙切口雙鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨平臺骨折的穩(wěn)定性比較[J］.中國組織工程研究,2014,26: 4179-4184.

[6］皇甫小橋,趙金忠,何耀華,等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復(fù)與重建[J］.中華骨科雜志,2011,31(2):164-168.

[7］Chiu CH,Cheng CY,Tsai MC,et al.Arthroscopy-assisted reduction of posteromedial tibial plateau fractures with buttress plate and cannulated screw construct[J］.Arthroscopy,2013,29 (8):1346-1354.

[8］Johnson EE,Stephen T,Chukwunenye O.Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures [J］.Clin Orthop Relat R,2013,471(9):2760-2767.

[9］Albuquerque RP,Hara R,Prado J,et al.Epidemiological study on tibial plateau fractures at a levelⅠ trauma center[J］.Acta Ortop Bras,2013,21(2):109-115

[10］李哲,孫賀,付世杰,等.普通支持鋼板與鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折療效對比 [J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,12(6): 61-62,70.

[11］Ahearn N,Oppy A,Halliday R,et al.The outcome following fixation of bicondylar tibial plateau fractures[J］.Bone Joint J, 2014,96(7):956-962.

[12］李艦,蔣林,周忠,等.雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折:同一機構(gòu)6年17例隨訪[J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(13):2458-2462.

[13］韋仁杰,韋壽繁,盧長巍,等.不同方法治療脛骨平臺骨折臨床效果分析[J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(31):36-38.

[14］Lin S,Mauffrey C,Hammerberg EM,et al.Surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[J］.Eur J Orthop Surg Tr,2013,24(5):797-803.

[15］馮晰旻,姜荃月,劉尊鵬,等.單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效對比觀察[J］.山東醫(yī)藥,2012,52(10):43-44.

[16］Brugali D,Alencastre-Miranda M,Munoz-Gómez L,et al.Are locked plates needed for split depression tibial plateau fractures [J］？Journal of Knee Surgery,2015,30:401-408.

[17］Yin X,Li J,Xu J,et al.Clinical assessment of calcium phosphate cement to treat tibial plateau fractures[J］.J Biomater Appl,2013,28(2):199-206.

[18］G Thiruvengita P,T Suresh K,R Krishna K,et al.Functional outcome of Schatzker typeⅤ andⅥ tibial plateau fractures treated with dual plates[J］.Indian J Orthop,2013,47(2):188-194.

[19］朱楠,荊玨華,姚運峰,等.老年脛骨平臺骨折的內(nèi)固定治療[J］.臨床骨科雜志,2013,16(4):435-436.

Analysis of effects of bilateral plate fixation on treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients

Zhang Wenkai Third Department of Orthopedics,Xianyang Central Hospital,Xianyang,Shaanxi,712000,China

senile patient;C type tibial plateau fracture;bilateral plate treatment;effect

］ObjectiveTo Analyze the effects of bilateral plate fixation on treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients.MethodsA total of 32 senile patients with C type tibial plateau fractures treated with bilateral compression plate with internal fixation in our hospital were selected.T-shaped or L-shaped steel plates were selected to fix the outboard,and sliding compression plate or 1/3 tubular plates to fix the internal side in order to analyze the operation conditions and the effects in the first year after the treatment.ResultsNo intraoperative blood transfusion was conducted.There were three cases of wound infection, showing a wound infection rate of 9.4%.The one-year follow-up visit was paid to the 32 patients,and the knee-joint Rasmussen excellent rate was 78.1%;the TPA and PA on the day of the operation were compared with those one year after the operation,showing no statistical difference(P>0.05).ConclusionIn the process of treatment of C type tibial plateau fractures in senile patients with bilateral plate with internal fixation,full bone grafting is ensured during the operation and unobstructed drainage after the treatment. Meanwhile,early functional exercise may be imposed on patients.The treatment has significant effects and is worth further popularizing clinically.

2016-04-28)

712000陜西 咸陽,咸陽市中心醫(yī)院骨三科

R 683.42

A

1004-0188(2016)11-1281-04doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.021

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