孟憲亮

【摘要】目的：觀察健脾溫陽利水法對心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心率變異性的影響。方法：將診斷明確的慢性心力衰竭患者40例隨機分為治療組和對照組，每組各20例。對照組采取西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療的基礎上辨證服用加減真武湯。結(jié)果：兩組治療后均能改善心率變異性，和治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組心率變異性各項指標優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：健脾溫陽利水法對慢性心力衰竭患者心率變異性的改善有一定影響，臨床療效肯定，值得臨床應用。

【關鍵詞】健脾溫陽利水法；慢性心力衰竭；心率變異性

【中圖分類號】R256.21 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0100-02

心力衰竭是由各種病因的心血管疾病發(fā)展到心臟功能受損，特別是心室肌收縮和（或）舒張功能受損，在有適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的心排血量，并致組織灌注減少，靜脈系統(tǒng)淤血的一種臨床病理生理綜合征[1]。有研究顯示心力衰竭發(fā)病率高、患者預后差，年病死率高達40%[2]。流行病學調(diào)查顯示，目前全球心力衰竭患者數(shù)已高達2250萬，并以每年200萬例的速度遞增，5年存活率與惡性腫瘤相當，同時患者生存質(zhì)量卻逐步降低，嚴重影響患者的日常工作和生活[3-5]。因此，關于慢性心力衰竭的臨床研究與治療，對減少慢性心力衰竭的發(fā)病率及死亡率，改善患者生存質(zhì)量具有重要的意義。

慢性心力衰竭治療上逐漸由從原來強心、利尿、擴血管為主的改善血流動力學治療轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的給予強心、利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等藥物。但就目前來看，在治療慢性心衰以及預后雖較之前有所改善，但仍未達到理想的效果。在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對慢性心力衰竭癥狀的緩解以及生活質(zhì)量改善方面取得了顯著的療效。筆者以真武湯加減辨證治療20例慢性心力衰竭患者，取得較好臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例病例均為2014年2月至2015年2月在我院住院的心功能II-III （參照美國紐約心臟病學會NYHA，1994年第9次修訂心臟病心功能分級而定制[6]）的輕、中度慢性心衰患者，所有入選患者的診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會 2007 年《慢性心力衰竭診斷治療指南》的慢性收縮性心力衰竭診斷標準[7]：①心臟超聲提示左心室增大，左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%；②有基礎心臟病史，癥狀及體征；③有（或）無呼吸困難、乏力或體液潴留（水腫）等。并剔除合并重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常以及合并重度肝、腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中慢性心力衰竭心腎陽虛證制定以下標準[8]：主癥：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷；次癥：尿少浮腫，腹脹便溏，面色灰青；舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細或遲。以上主癥具備3個及以上者，次癥兼具2個以上，結(jié)合脈象即可診斷。40例患者隨機分為治療組和對照組，治療組20例：男6例，女14例；年齡43～72歲，平均年齡（56.2±7.7）歲；合并高血壓病7例，糖尿病5例，心律失常9例。對照組20例：男7例，女13例；年齡41～72歲，平均年齡（56.7±7.9）歲；合并高血壓病6例，糖尿病5例，心律失常8例。兩組患者在性別、年齡、慢性心力衰竭類型及伴隨疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)西藥治療：拜阿司匹靈 0.1g，每天1次，硫酸氫氯吡格雷 75mg，每天1次，瑞舒伐他汀鈣20mg，每天1次，單硝酸異山梨酯40mg，每天2次，纈沙坦80mg，每天1次，速尿片20mg，每天1次，二甲雙胍腸溶片 0.25g，每天2次等基本藥物對癥治療。治療組在常規(guī)西藥治療基礎上加用真武湯加減。真武湯加減組方：附子10g，茯苓15g，澤瀉15g，葶藶子15g，白術12g，白芍9g，黃芪30g，麥冬15g，五味子9g，生姜9g，甘草6g。水煎300ml，分早晚餐后半小時溫服。兩組治療周期均為30d。

1.3 觀察指標 記錄用藥前后的心率及動態(tài)心電圖變化情況。按照1998年中華醫(yī)學會全國心率變異性（HRV）協(xié)作組規(guī)定的統(tǒng)一方法[9]，治療前后，分別采用動態(tài)心電圖記錄儀來記錄患者24h動態(tài)心電圖，并分析計算出時域指標。時域分析指標[10]包括： ①SDNN（全部正常竇性心搏間期的標準差）：反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對心率的總體調(diào)節(jié)功能，主要反映交感神經(jīng)的張力水平；②SDANN（每5分鐘竇性心搏間期平均值的標準差）：評估心率的緩慢變化的成分大小，是反映交感神經(jīng)的敏感指標；③RMSSD（全程相鄰竇性心搏間期之差的均方根）：用于評估心率變化中快速變化成分的大小，反映副交感神經(jīng)的指標，其增高反映副交感神經(jīng)活動增強，降低反映交感神經(jīng)活動增強；④PNN50%（全程相鄰竇性心搏間期差值大于50ms的心搏占總心搏間期數(shù)的百分比）：反映副交感神經(jīng)的指標，它可降低心室的活動閾值，從而誘發(fā)嚴重的室性心律失常[11-12]。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用采用均數(shù)加減標準差形式，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ.2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療后SDNN、SDANN、 SDNN Index、RMSSD、RNN50% 水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療后HRV水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組治療后HRV水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 心衰與心率變異性 心血管系統(tǒng)的神經(jīng)支配受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，其共同構(gòu)成心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)。生理情況下保持相互平衡，然而多種心血管疾病均可以導致交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)穩(wěn)態(tài)失衡，出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，而心率變異性（HRV）是反映心臟節(jié)律隨機體狀況和晝夜時間而改變的規(guī)律，所以HRV在評價心血管疾病的自主神經(jīng)功能上具有重要意義。在HRV時域分析指標中，SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)張力的變化，其數(shù)值下降代表交感神經(jīng)張力增高；RMSSD及PNN50反映副交感神經(jīng)張力變化，其數(shù)值下降代表迷走神經(jīng)功能張力降低。

研究顯示心率變異性（HRV）隨著心衰的逐漸加重，HRV 逐漸下降。心衰越嚴重，HRV 下降越明顯。曹銳紅等[12]研究表明心衰患者 HRV 下降，SDNN、SDANN、SDNNI 在心功能Ⅲ、Ⅳ級與Ⅱ級比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），心功能Ⅲ、Ⅳ級與Ⅱ級比較，rMSSD、pNN50 無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且 SDNN、SDANN 隨著 LVEF 下降、LVEDD 增加逐步下降。謝慧文[14]研究指出慢性心衰患者HRV（SDNN，SDANN）較正常對照組降低（P<0.05）；中醫(yī)證型組中從心氣陽虛、氣虛血瘀、陽虛水犯，到心陽虛脫各組HRV呈依次降低趨勢，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張文英[15]研究指出： 氣陰兩虛型和心腎陽虛型慢性心衰患者的HRV與健康者比較，各項指標都明顯降低（P<0.01），隨著心功能的不斷惡化，氣陰兩虛演變至心腎陽虛，兩者HRV時域各項指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明自主神經(jīng)受損程度與中醫(yī)病癥發(fā)展有明顯相關性。

3.2 健脾溫陽利水法與心腎陽虛型心衰 中醫(yī)認為心衰的病因病機特點是內(nèi)外相因，本虛標實。心衰之病因，在外主要有外感風、寒、濕、熱等病邪，在內(nèi)則有情志失調(diào)、心病久延、勞逸失度、臟腑損傷等。心衰之病性屬本虛標實，本虛為氣血陰陽虧虛，標實為瘀血、痰濁、水飲。標本俱病、虛實夾雜是心衰的病理特點。心氣虛及心陽虛是病理基礎，血瘀是中間病理環(huán)節(jié)，痰飲和水停是主要病理產(chǎn)物。其主要病機可概括為陰盛陽衰，心陽不足，水氣凌心。

心衰病變臟器在心，但隨病情進展涉及到不同的臟腑。心屬火，主血脈，藏神；腎屬水，主水，藏精及命門之火，兩者相互制約，腎中真陽上升溫養(yǎng)心火，心火下降則能制約腎水，若心陽虧虛，心火不降，則腎水不制，日久必及命火，命火不濟，則上不能溫養(yǎng)心火，中不能溫運脾陽，終致脾腎陽虛，水液運行障礙而泛濫于臟腑軀體之間，發(fā)為水腫，甚則凌心射肺，造成喘息。故在真武湯的基礎上，加用健脾溫陽利水的藥物，以便加強治療作用。方中附子溫腎助陽，化氣利水，兼暖脾土，以運水濕；茯苓、澤瀉、葶藶子健脾化濕，利水消腫，瀉肺平喘；白術健脾燥濕；白芍行氣利水；黃芪、麥冬、五味子益氣滋陰，收斂生津；生姜助附子溫陽善寒；甘草調(diào)和諸藥。全方使脾濕得化，腎陽得補，心陽得助，故心衰患者癥狀得以緩解。

慢性心力衰竭患者HRV降低，說明其心臟迷走神經(jīng)功能受損，而交感神經(jīng)張力亢進。給予真武湯治療后，患者心率變異性明顯增高，說明健脾溫陽利水對慢性心力衰竭患者心率變異性的改善有一定影響，對慢性心力衰竭具有治療作用。在臨床應用中要注意辨證用藥，根據(jù)病情進行方藥加減，彌補單純西藥治療的不足，臨床治療效果明顯，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015.11.30）