趙井美 王榮

[摘要] 目的 觀察外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療環(huán)形混合痔的臨床效果。 方法 選取2013年5月～2014年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科治療的患者90例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組給予外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療，對(duì)照組給予分段結(jié)扎術(shù)治療，觀察臨床療效及術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的近期并發(fā)癥（便血、水腫、疼痛）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（肛門狹窄、便血、復(fù)發(fā)）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療環(huán)形混合痔的臨床效果優(yōu)于分段結(jié)扎術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短愈合時(shí)間，提高治愈率，是一種值得推廣及應(yīng)用的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；皮下痔靜脈叢剝離術(shù)；分段結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0047-03

Clinical effect observation of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids

ZHAO Jing-mei1 WANG Rong2▲

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2.Department of Anorectum，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods From May 2013 to December 2014，90 patients treated by department of anorectum in our hospital were selected and they were randomly and evenly divided into experimental group and control group.Experimental group was given external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement while control group was given segmented ligation.The clinical curative effect，short and long-term complication after surgery was observed respectively. Results In the experimental group，the occurrence rate of short-term complication （hematochezia，edema，and pain） and short-term complication （stricture of anus，hematochezia and recurrence） was obviously lower than that of control group respectively，and wound surface healing time was obviously shorter than that of control group，and there was a statistical difference （P<0.05）. Conclusion Clinical effect of external dissection and internal ligation combined with subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement in the treatment of annular mixed hemorrhoids is better than that by segmented ligation，and it can reduce postoperative complications，shorten healing time，improve the cure rate，and this surgical method is worthy of promotion and application.

[Key words] Hemorrhoid；External dissection and internal ligation；Subcutaneous hemorrhoid venous plexus decollement；Segmented ligation

痔是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是影響人類生活健康最常見(jiàn)的疾病之一，占所有肛腸疾病的87.25%[1]。痔根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔[2]。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)直腸肛門外科學(xué)組將痔分為Ⅰ～Ⅳ度，對(duì)于早期患者，一般采用調(diào)整飲食、肛門局部用藥治療即可改善或治愈，但對(duì)于重度（Ⅲ及Ⅳ級(jí)）患者，保守治療效果往往不理想 ，因此，手術(shù)則是目前最佳的治療方法[3-4]。其中環(huán)形混合痔的手術(shù)治療對(duì)術(shù)者有更高的要求，其手術(shù)難點(diǎn)在于如何兼顧手術(shù)的徹底性和肛門功能的保護(hù)[5]，其手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，是肛腸界需要繼續(xù)攻克的難題。我科在總結(jié)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)45例患者采用外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入90例病例，為2013年5月～2014年12月因環(huán)形混合痔住院并接受手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為兩組，分別為外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)組（治療組）45例和分段結(jié)扎術(shù)組（對(duì)照組）45例，其中，治療組男26例，女19例，年齡25～54歲，對(duì)照組男23例，女22例，年齡24～56歲。兩組在性別、年齡、癥狀等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1994年中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中環(huán)形混合痔的診斷；②病程均>1年且證型為濕熱下注證；③年齡均在20～60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并冠心病、糖尿病等慢性疾病患者；③伴腹瀉或便秘等胃腸疾病患者。

1.2 手術(shù)治療

術(shù)前詢問(wèn)病史，做好術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)區(qū)備皮，術(shù)晨禁食水，抗生素試敏），訪視患者，患者采取截石位，行骶管麻醉。

1.2.1 治療組 采用外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療：麻醉滿意后，常規(guī)肛周消毒，鋪無(wú)菌敷布，窺肛鏡擴(kuò)肛，使痔核充分暴露，首先，進(jìn)行外剝內(nèi)扎，但在剝離外痔時(shí)不將外痔全部切除，只切除一部分，然后，用彎鉗剝離兩外痔切口之間的皮下靜脈叢，用手術(shù)剪破壞皮下靜脈曲張組織，并經(jīng)后位切口處松解外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，最后，修剪切口，以利于引流。術(shù)中應(yīng)注意：剝離外痔一定要?jiǎng)冸x到齒狀線處，且結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)避免在同一水平線，勿結(jié)扎過(guò)多黏膜，勿切除健康皮膚，剪除內(nèi)痔時(shí)，避免太靠近結(jié)扎線。

1.2.2 對(duì)照組 采用環(huán)形混合痔分段結(jié)扎術(shù)治療：常規(guī)消毒，窺肛后雙手將肛門向兩側(cè)扒開(kāi)，使內(nèi)痔翻出肛外，以母痔為中心，將環(huán)痔按自然段分為4～5段，首先，在兩痔核間用兩把止血鉗夾住，在兩鉗之間剪開(kāi)，剪到正常黏膜，各痔核間取同法依次剪開(kāi)，然后，以大彎止血鉗依次橫行鉗夾各段痔核基底部，并“8”字貫穿結(jié)扎，殘端排列鉗夾壓成片狀，剪除多余部分，最后于后位偏向一側(cè)的兩痔核間放射狀切開(kāi)皮膚，松解外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌。術(shù)中應(yīng)注意：血管鉗多夾內(nèi)痔，少夾外痔下的健康皮膚，松解括約肌要充分且結(jié)扎痔核保持在同一平面上，結(jié)扎痔核保留殘端不應(yīng)過(guò)短，且全部結(jié)扎后再剪除，防止結(jié)扎線滑脫[6]。

1.3 術(shù)后處理

兩組均予以2 d半流食，7 d抗生素治療，用中藥痔瘡散（遼藥制字Z05010280）25 g，加水1000 ml，便后熏洗，以清熱祛濕，消腫止痛，一效散（遼藥制字Z05010275）加香油調(diào)制成一效膏，2次/d，一效膏換藥以滋潤(rùn)創(chuàng)面而止痛，若出現(xiàn)排便困難，予以中藥湯劑（麻子仁丸方加減）100 ml，3次/d，口服以潤(rùn)腸通便，5 d左右時(shí)避免劇烈活動(dòng)，防止痔核脫落引起繼發(fā)性出血，術(shù)后10 d左右予以肛門指檢以觀察肛管有無(wú)狹窄，若狹窄，定期擴(kuò)肛，并囑患者住院期間禁食辛辣之品，多食新鮮蔬菜水果，增進(jìn)飲食營(yíng)養(yǎng)，保持排便通暢。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組的近期（2周）并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及遠(yuǎn)期（6個(gè)月）并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，χ2=4.114，*P=0.043

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

兩組患者全部痊愈，治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間為（18.16±2.95）d，明顯短于對(duì)照組的（27.84±3.13）d（P<0.05）。

2.3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，χ2=4.444，*P=0.035

3 討論

環(huán)形混合痔是痔最嚴(yán)重的一個(gè)階段，是內(nèi)、外痔靜脈叢曲張相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體的痔，中醫(yī)又形象地稱其為翻花痔，其使肛管失去正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，齒狀線下移消失，原有的生理功能不復(fù)存在[7]，環(huán)形混合痔常有便血、疼痛、痔核脫出及嵌頓等癥狀，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]，給患者的生活帶來(lái)很大困擾。手術(shù)是治療環(huán)形混合痔的唯一方法，水腫和疼痛是環(huán)形混合痔術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，水腫主要是由靜脈回流和淋巴回流受阻所致，多因排便費(fèi)力，切口長(zhǎng)度不夠引流有關(guān)，疼痛主要與手術(shù)刺激、局部皮膚黏膜損傷、術(shù)后暴露的創(chuàng)面神經(jīng)受刺激、肛門括約肌痙攣性收縮等有關(guān)，術(shù)后疼痛不僅使患者容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，還易引發(fā)尿潴留等并發(fā)癥[9-11]。外剝內(nèi)扎術(shù)是一種建立在痔形成的“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”基礎(chǔ)上的手術(shù)方式[12]，它操作簡(jiǎn)便，是治療混合痔的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，其清除組織較徹底，但其缺點(diǎn)是創(chuàng)面較大，破壞較多的齒狀線組織，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛和出血，且局部反應(yīng)較重，愈合時(shí)間長(zhǎng)[14]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)用結(jié)扎療法是治療痔病至今已有上千年的歷史[15]，分段結(jié)扎術(shù)是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而改進(jìn)的術(shù)式，治療環(huán)形混合痔具有切除病變組織徹底，避免黏膜外翻或殘留肛門皮贅、手術(shù)時(shí)間短、治愈率高的特點(diǎn)[16]，但是其缺點(diǎn)是愈合時(shí)間較長(zhǎng)，易繼發(fā)性出血，且不易止血，常導(dǎo)致休克的發(fā)生，且分段結(jié)扎術(shù)創(chuàng)面較大，患者常有肛管瘢痕狹窄，肛門失禁等感覺(jué)。此外，分段結(jié)扎對(duì)術(shù)者的要求極高，特別是對(duì)于肛管皮膚的切除，切除過(guò)多易造成黏膜外翻，切除過(guò)少則根治不徹底，患者仍有不適感。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，痔的手術(shù)方法越來(lái)越多，目前，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）在我國(guó)廣泛流行，但研究發(fā)現(xiàn)，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，其復(fù)發(fā)率越高，且PPH費(fèi)用較高，不能重復(fù)使用，許多基層醫(yī)院的患者尚不能接受[17]。外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)不僅能一次性完整徹底地切除痔核，防止復(fù)發(fā)，還根據(jù)痔形設(shè)計(jì)切口，剝離皮下靜脈曲張團(tuán)及結(jié)締組織，保持肛門外觀的平整，起到治療、整形的雙重作用，且不會(huì)造成肛管皮膚及黏膜缺損，可減少創(chuàng)面面積，肛門部瘢痕小[18-19]，肛門的外形更接近正常，可減少患者的疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，縮短愈合時(shí)間，縮短患者的住院天數(shù)，降低費(fèi)用，更容易被廣大患者所接受。

綜上所述，與分段結(jié)扎術(shù)比較，外剝內(nèi)扎結(jié)合皮下痔靜脈叢剝離術(shù)治療環(huán)形混合痔具有對(duì)肛門損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-28 本文編輯：許俊琴）