朱福彬 廖振華 李劍平

[摘要] 目的 探討腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床效果。 方法 選取2013年12月～2015年2月到我院就診的88例重度顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組采取大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腦膜補(bǔ)片治療，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率為59.1%，高于對(duì)照組的25.0%；死亡率為9.1%，低于對(duì)照組的29.6%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后腦膨出、腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的效果顯著，臨床價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 重度顱腦損傷；腦膜補(bǔ)片；大骨瓣減壓術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0064-03

Clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma

ZHU Fu-bin LIAO Zhen-hua LI Jian-ping

Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods 88 patients with severe craniocerebral trauma admitted into our hospital from December 2013 to February 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，with 44 cases in each group.The control group was treated with large bone flap decompression，the observation group was treated with dural patch on the basic of control group.The therapeutic effect in two groups was compared. Results The good prognosis rate in observation group was 59.1%，which was significantly higher than 25.0% of control group，and mortality rate was 9.1%，which was lower than 29.6% of control group.The differences between two groups were significant（P<0.05）.NIHSS score in two groups was lower than the before treatment，and NIHSS score in observation group was lower than the control group（P<0.05）.The incidence rate of encephalocele，hydrocephalus，intracranial infection，cerebrospinal fluid leakage in observation group were lower than those of the control group.The differences were statistically significance（P<0.05）. Conclusion Dura patch combined with large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral trauma is effective and clinical value is high.

[Key words] Severe craniocerebral trauma；Dural patch；Large bone flap decompression

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)重型顱腦損傷或合并腦疝、廣泛硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦水腫等疾病起到顯著的治療效果[1]。重度顱腦損傷（顱骨和硬腦膜缺損等）患者行大骨瓣減壓術(shù)后，易出現(xiàn)腦膨出等癥狀，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]，因此對(duì)重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)，聯(lián)合腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究以44例重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，采取腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2015年2月到我院就診的88例重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，均符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入院時(shí)患者瞳孔散大，伴有不同程度的意識(shí)障礙；術(shù)前CT顯示腦部存在廣泛挫裂傷，且合并出血、水腫；已排除患有其他器質(zhì)性疾病及意識(shí)障礙者；發(fā)病至入院時(shí)間均在24 h以內(nèi)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。觀察組：男31例，女13例；年齡25～70歲，平均（43.5±6.8）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分為3～8分。對(duì)照組：男44例，男30例，女14例；年齡23～70歲，平均（44.1±7.0）歲；GCS評(píng)分3～8分。兩組的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均及時(shí)穩(wěn)定生命體征，開(kāi)放靜脈通道，輸液，病情基本穩(wěn)定后對(duì)照組患者接受大骨瓣減壓術(shù)治療?；颊咝腥闅夤懿骞芎?，于耳屏前1 cm顴弓上緣作切口，向后延伸至頂結(jié)節(jié)，再弧形轉(zhuǎn)向前，平行上矢狀竇，于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處停止。頭皮切口至顱骨，形成肌皮瓣，翻至前下方，使顱骨額顳頂區(qū)暴露，鉆孔5～6個(gè)，形成顳骨鱗部、頂骨的游離骨瓣，顳骨鱗部使用咬骨鉗咬除至中顱窩底，建立10 cm×15 cm骨窗，清除硬膜外血腫，骨窗周?chē)鷳业跤材X膜并“T”形剪開(kāi)，硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等病灶清除干凈，完全止血，實(shí)施硬腦膜擴(kuò)大切開(kāi)減張縫合，于硬腦膜外置入負(fù)壓引流針。

觀察組在行大骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合腦膜補(bǔ)片，取貝朗公司生產(chǎn)的Neuro-Patch神經(jīng)補(bǔ)片，根據(jù)患者硬腦膜缺損的形狀、面積，并明確顱內(nèi)壓高低、腦組織膨出程度，采取針對(duì)性補(bǔ)片。將補(bǔ)片光滑面朝向腦組織四周，對(duì)補(bǔ)片與腦組織行連續(xù)嚴(yán)密縫合，修補(bǔ)硬腦膜，縫合期間保持硬腦膜呈低張或無(wú)張狀態(tài)，擴(kuò)大硬膜腔。于修補(bǔ)硬腦膜下放置引流管，硬膜外放置負(fù)壓引流管。兩組患者術(shù)后均加強(qiáng)抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂等治療，并予以中藥、針灸、高壓氧、神經(jīng)功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能予以評(píng)價(jià)[4]，評(píng)分為0～45分。輕型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。采取格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）[5]評(píng)價(jià)兩組患者預(yù)后情況：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾；4分為中度殘疾，可獨(dú)立生活；5分為預(yù)后良好，日常生活基本恢復(fù)，存在輕度缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后預(yù)后情況的比較

兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，觀察組預(yù)后良好率為59.1%，高于對(duì)照組的25.0%；死亡率為9.1%，低于對(duì)照組的29.6%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后預(yù)后情況的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分的比較

治療后，兩組的NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分的比較（分，x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后腦膨出、腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組腦室穿通畸形的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

重度顱腦損傷是外科常見(jiàn)危急重癥。在暴力作用下，腦硬膜下血腫可危及患者的生命安全。重度顱腦損傷患者死亡的主要原因是顱內(nèi)高壓難以控制，導(dǎo)致腦繼發(fā)性損傷[6-7]，因此在治療重度顱腦損傷時(shí)需盡早充分減壓。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是臨床常用的急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)治療重度顱腦損傷起到顯著的效果，可快速減輕患者的顱內(nèi)高壓，改善患者腦水腫，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。對(duì)重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，術(shù)后存在較大的顱骨缺損和硬腦膜缺損，使腦組織支撐作用消失，而且術(shù)后因腦膿腫或腦重力的作用，腦組織膨出，導(dǎo)致腦組織嵌頓壞死及神經(jīng)功能障礙[9-10]。另外，膨出的腦組織及鄰近正常腦組織會(huì)不斷水腫、壞死，危及患者生命。

硬腦膜是保護(hù)腦組織的重要屏障，硬腦膜的完整性是促進(jìn)患者腦組織恢復(fù)的主要措施[11]。重度顱腦損傷患者采取大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后硬腦膜缺損未及時(shí)修補(bǔ)，使腦出血流量經(jīng)缺損處流入腦內(nèi)，致局部粘連，誘發(fā)癲癇、腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，因此行大骨瓣減壓術(shù)時(shí)不僅需要充分減壓，還要實(shí)施硬腦膜縫合，促使腦膜解剖完整性得以恢復(fù)[12]。本研究中，觀察組術(shù)后腦膨出、腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明對(duì)重度顱腦損傷患者采取腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療，可抑制腦組織膨出，改善壞死腦組織，避免腦膨出、腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

人工硬腦膜補(bǔ)片時(shí)，需要在充分減壓基礎(chǔ)上嚴(yán)密縫合，并全面覆蓋腦組織[13]。通過(guò)腦膜補(bǔ)片恢復(fù)硬膜原有解剖結(jié)構(gòu)，避免顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦組織膨出，減少腦室穿通畸形的發(fā)生；硬腦膜的嚴(yán)密縫合，可避免腦組織與皮下組織或顳肌粘連，降低癲癇的發(fā)生率。同時(shí)硬膜的嚴(yán)密縫合使顱內(nèi)無(wú)法與皮下組織相通，以免皮下滲血流入硬膜[14]，降低腦積水的發(fā)生率。另外，人工硬腦膜補(bǔ)片的應(yīng)用可根據(jù)患者的病情及術(shù)中具體情況采取針對(duì)性的硬腦膜補(bǔ)片，操作簡(jiǎn)單、方便，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本研究中，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組（59.1% vs 25.0%），死亡率低于對(duì)照組（9.1% vs 29.6%），NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），由此可見(jiàn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦膜補(bǔ)片治療重度顱腦損傷，可提高治療效果，改善患者預(yù)后，降低術(shù)后死亡率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

在采取腦膜補(bǔ)片時(shí)，需根據(jù)患者病情、腦水腫及腦挫傷癥狀等，明確腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)面積，根據(jù)不同減壓窗制作不同形狀，然后平鋪于硬腦膜上；在縫合腦膜補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格采取無(wú)張力縫合，補(bǔ)片周邊置于骨緣處的骨膜下，嚴(yán)密縫合[15]。在二期手術(shù)剝離時(shí)，需在補(bǔ)片和皮瓣之間進(jìn)行剝離，然后在硬腦膜上輕柔剝離補(bǔ)片，而且二期手術(shù)中硬腦膜與頭皮下組織的層次較為清晰，容易剝離，利于顱骨修補(bǔ)手術(shù)的實(shí)施。

綜上所述，腦膜補(bǔ)片聯(lián)合大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的效果顯著，可提高患者預(yù)后，臨床價(jià)值高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（2）：169-173.

[2] 王鐵峰.硬腦膜補(bǔ)片在重型顱腦損傷手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，25（31）：149.

[3] 司文，王鐵軍，牛國(guó)盛，等.硬腦膜量化減張縫合在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（1）：28-30.

[4] 粱玉敏，高國(guó)一，江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（1）：83-86.

[5] 劉德亮，區(qū)學(xué)明，劉平文.重型顱腦損傷大骨瓣開(kāi)顱硬腦膜修補(bǔ)的體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（22）：4841-4842.

[6] 錢(qián)惠農(nóng)，王有剛，姜峰.改良人工硬腦膜成形術(shù)的臨床應(yīng)用觀察（附46例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2010，50（34）：44-45.

[7] 黃山.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效研究（附55例分析）[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：7047-7048.

[8] 李寶明，肖三潮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中使用人工硬膜預(yù)防術(shù)后腦膨出的觀察[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（4）：363-365.

[9] 李慧，徐利忠，張偉東.大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦創(chuàng)傷46例體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（9）：867.

[10] 司文，江坤，蔣曼，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中硬腦膜減張程度的量化研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28（4）：379-381.

[11] 羅武鋒，李漢城，陳曼華，等.生物人工硬腦膜在顱腦損傷患者硬腦膜缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2012， 16（21）：3869-3872.

[12] 秦國(guó)強(qiáng)，王冠，嚴(yán)程芬，等.膠原海綿人工硬腦膜在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18（8）：1307-1312.

[13] 農(nóng)大件，覃震宇，李國(guó)成.重型顱腦損傷應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（12）：78-79.

[14] 孫華北.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（28）：17-18.

[15] 張永發(fā).重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析（附48例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2011，51（46）：87-88.

（收稿日期：2015-09-06 本文編輯：李秋愿）