劉春燕，郭 樂，杜 鵑

（1.陜西省結(jié)核病防治研究所結(jié)核科，西安 710048；2.陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核內(nèi)五科，西安 710100；3.陜西省結(jié)核病防治院綜合內(nèi)科，西安 710100）

尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者的療效及對胸膜肥厚和纖溶活性的影響

劉春燕1，郭 樂2，杜 鵑3

（1.陜西省結(jié)核病防治研究所結(jié)核科，西安 710048；2.陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核內(nèi)五科，西安 710100；3.陜西省結(jié)核病防治院綜合內(nèi)科，西安 710100）

目的：研究尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者的療效及對胸膜肥厚和纖溶活性的影響。方法：選擇2012年9月～2014年12月在我院進(jìn)行診治的結(jié)核性胸膜炎患者106例，隨機(jī)分為兩組，兩組抗結(jié)核化療方案相同，均進(jìn)行胸腔置管引流，觀察組在胸穿抽液后注入尿激酶。分別在引流前后檢測胸腔積液中組織型纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活劑抑制因子-1和Ⅲ型前膠原，并檢測胸膜厚度。結(jié)果：觀察組的有效率為86.79%，明顯高于對照組的69.81%；對照組治療前后組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1無明顯變化，Ⅲ型前膠原水平明顯降低，觀察組的組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1和Ⅲ型前膠原均與治療前有明顯差異，且觀察組的Ⅲ型前膠原明顯低于對照組；觀察組的胸膜粘連發(fā)生率和胸膜厚度均明顯低于對照組。結(jié)論：胸腔內(nèi)注射尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者具有較好的療效，能提高胸腔積液纖溶活性，減少胸膜粘連并減輕胸膜肥厚，值得應(yīng)用推廣。

尿激酶；結(jié)核性胸膜炎；胸膜肥厚；纖溶活性

結(jié)核性胸膜炎是一種由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的胸膜炎癥性疾病。臨床上對于結(jié)核性胸膜炎傳統(tǒng)的治療方法包括抗結(jié)核藥物、激素治療、胸腔置管引流和胸穿抽液［1-2］。但治療后仍會有部分患者存在胸膜肥厚的現(xiàn)象，造成患者呼吸困難及胸壁塌陷，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行開胸手術(shù)，對患者的生活質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重不良影響［3］。尿激酶具有較高的纖溶酶原活性，可以通過裂解纖維分隔，降解纖維蛋白，進(jìn)而降低胸腔積液的粘稠性，有助于胸腔積液的完全引流，減輕纖維蛋白的沉積［4］。但臨床上關(guān)于其對胸膜肥厚和纖溶活性的影響的研究報道較為少見。本研究探討了尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者的療效及對胸膜肥厚和纖溶活性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料106例結(jié)核性胸膜炎患者來自我院2012年9月～2014年12月，均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除胸腔積液量過少不能進(jìn)行置管或穿刺者，伴有凝血功能障礙而不能耐受尿激酶者。根據(jù)就診先后順序編號，采用奇偶數(shù)法隨機(jī)分為兩組。觀察組53例，男24例，女29例；年齡19～64歲，平均（41.52± 7.93）歲。對照組53例，男25例，女28例；年齡20～66歲，平均（42.38±9.75）歲。本研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組的基線資料具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均采取相同的化療方案：2HRZE/10HRE。在抽液或置管前通過B超檢查對穿刺點進(jìn)行定位，行胸腔穿刺，抽出胸腔積液后，觀察組注入胸腔內(nèi)10萬U尿激酶（尿激酶用20ml生理鹽水稀釋溶解），注藥后轉(zhuǎn)動體位使藥物與胸膜得到充分的接觸。每2天進(jìn)行一次。

1.3 觀察指標(biāo)分別在引流前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胸腔積液中組織型纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活劑抑制因子-1和Ⅲ型前膠原。用CT檢查患者胸膜厚度，先選取胸膜最厚的位置進(jìn)行高分辨率薄層掃描，然后進(jìn)行局部放大觀測，測量胸膜厚度。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①顯效：患者胸水有明顯的吸收，只有肋膈角出現(xiàn)了輕度的胸膜肥厚；②有效：患者胸水有輕微吸收，并有輕度的胸膜肥厚；③無效：患者胸水無任何吸收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS15.00軟件，計量資料以mean±SD表示，組間對比用t檢驗，組內(nèi)對比用方差分析，組間率的比較用c2檢驗，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組的有效率為86.79%，明顯高于對照組的69.81%（P＜0.05），見表1。2.2 兩組Ⅲ型前膠原和纖溶活性比較對照組治療前后組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1無明顯變化（P＞0.05），Ⅲ型前膠原水平明顯降低（P＜0.05），觀察組的組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1和Ⅲ型前膠原均與治療前有明顯差異（P＜0.05），且觀察組的Ⅲ型前膠原明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表2 兩組Ⅲ型前膠原和纖溶活性比較

2.3 兩組胸膜粘連和厚度比較觀察組的胸膜粘連發(fā)生率和胸膜厚度均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胸膜粘連和厚度比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組患者對尿激酶均有較好的耐受性，除有2例出現(xiàn)一過性高熱并自行緩解外，其余患者均未出現(xiàn)明顯不適。復(fù)查兩組的凝血功能均未見異常。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是因結(jié)核分支桿菌與其代謝產(chǎn)物進(jìn)入到高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的胸膜腔中，造成淋巴回流受阻和血管通透性增加的胸膜炎癥，臨床表現(xiàn)主要包括胸痛、發(fā)熱及氣促［6-7］。結(jié)核是造成胸胸腔積液的主要原因，按照積液狀態(tài)的不同，可分為包裹性胸腔積液及游離性胸腔積液［8］。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的結(jié)核性胸膜炎患者會出現(xiàn)胸腔積液包裹、胸膜粘連和胸膜肥厚，造成限制性通氣功能障礙，甚至胸廓畸形［9］。胸膜肥厚是結(jié)核性胸膜炎的主要病理特征，是由于纖維蛋白不斷滲出并沉積在胸膜腔壁上，導(dǎo)致胸膜的增厚，是一種臨床較為難治的內(nèi)科治愈后遺癥［10］。

在結(jié)核性胸膜炎中常規(guī)治療方法是進(jìn)行反復(fù)抽胸水、全身抗結(jié)核和引流治療，但常規(guī)治療效果往往不佳，極易形成難治性結(jié)核性膿胸。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔內(nèi)注入尿激酶在臨床上受到了廣泛重視和應(yīng)用。尿激酶是一種從健康人腎組織中或尿中培養(yǎng)分離出的酶蛋白，能通過產(chǎn)生纖溶酶，分解胸腔積液里的纖維蛋白及纖維蛋白原，使結(jié)核性胸膜炎患者的纖維分隔裂解，胸腔積液粘稠度降低，胸膜變?。?1］。而采用胸腔內(nèi)注入尿激酶的方法能使胸腔積液中迅速含有高水平的纖溶酶活力及纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，保證積液引流通暢，使肺組織得以重新復(fù)張，改善肺功能［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的有效率為86.79%，明顯高于對照組的69.81%；提示胸腔內(nèi)注射尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者具有較好的療效。胸膜受到損傷后，胸膜間皮細(xì)胞會分泌多種纖溶促凝因子以發(fā)揮調(diào)控?fù)p傷后反應(yīng)的作用。維持組織型纖溶酶原激活物和纖溶酶原激活劑抑制因子-1的平衡在細(xì)胞外基質(zhì)的纖溶和降解中具有重要作用。纖維蛋白的功能是在胸膜纖維化過程中在壁層與臟層之間形成網(wǎng)格狀粘連，并促進(jìn)多房性胸腔積液的產(chǎn)生。如果胸腔積液長期處于低纖溶水平，會促進(jìn)纖維蛋白網(wǎng)架的構(gòu)成及纖維蛋白的沉積，成纖維細(xì)胞不斷增殖、聚集并釋放間質(zhì)膠原，從而加速纖維化進(jìn)程。因而提高胸液的纖溶水平對降低胸膜粘連和肥厚有重要作用。對照組治療前后組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1無明顯變化，Ⅲ型前膠原水平明顯降低，觀察組的組織型纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活劑抑制因子-1和Ⅲ型前膠原均與治療前有明顯差異，且觀察組的Ⅲ型前膠原明顯低于對照組；觀察組的胸膜粘連發(fā)生率和胸膜厚度均明顯低于對照組，提示尿激酶能提高胸腔積液纖溶活性，減少胸膜粘連并減輕胸膜肥厚。這可能與其能水解多種凝血因子，降解纖維蛋白，從而降低纖維的過度合成及細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積膠原有關(guān)。

綜上所述，胸腔內(nèi)注射尿激酶對結(jié)核性胸膜炎患者具有較好的療效，能提高胸腔積液纖溶活性，減少胸膜粘連并減輕胸膜肥厚，值得應(yīng)用推廣。

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Curative Effect of Urokinase on Patients with Tuberculous Pleurisy and its Influence on the Pleura Hypertrophy and Fibrinolytic Activity

Liu Chun-yan1, Guo Le2, Du Juan3

(1. Tuberculosis Department, Shaanxi Provincial Institute for TB Control and Prevention, Xi'an 710048, China; 2.5th Tuberculosis Department, Shaanxi Provincial TB Prevention Hospital, Xi'an 710100, China; 3. Comprehensive Internal Medicine Department, Shaanxi Provincial TB Prevention Hospital, Xi'an 710100, China)

ObjectiveTo study the curative effect of urokinase on patients with tuberculous pleurisy and its influence on the pleura hypertrophy and fibrinolytic activity.MethodsSelected 106 cases of patients with tuberculous pleurisy who were treated in our hospital from September 2012 to December 2014, divided into two groups randomly. The anti-tuberculosis chemotherapy of two groups were same, all taken the chest tube drainage, observation group after chest wear pumping liquid injection of urokinase. Respectively testing pleural effusion in the original tissue fibrinolytic enzyme activators, fibrinolytic enzyme activator and inhibiting factor-1 type Ⅲ before collagen before and after drainage, and detected the pleural thickness.ResultsThe effective rate of the observation group was 86.79%, obviously higher than that of control group 69.81%； the original tissue fibrinolytic enzyme activation original content/fibrinolytic enzyme activator inhibitor 1 of control group had no significant change, the type Ⅲ procollagen levels significantly decreased, the original tissue fibrinolytic enzyme activation original content/fibrinolytic enzyme activator and inhibiting factor - 1 type Ⅲ procollagen the of observation group before and treatment have obvious difference, and type Ⅲ procollagen of observation group was obviously lower than that of control group； the incidence of pleuraladhesions and pleural thickness in observation group were significantly lower than the control group.ConclusionChest cavity injection of urokinase in patients with tuberculous pleurisy has good curative effect, can improve the pleural effusion fibrinolytic activity, reduce pleural adhesions and lighten the pleura hypertrophy, is worth application.

urokinase； tuberculous pleurisy； pleura hypertrophy； fibrinolytic activity

R521.7

A

1673-016X（2016）06-0023-03

2016-08-20

劉春燕，E-mail：liuchunyan_8661@sina.com