老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理

于新平

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理

于新平

目的探討老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理方式及效果。方法95例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者, 根據(jù)隨機(jī)抽簽方法分為治療組(47例, 應(yīng)用腰硬膜聯(lián)合麻醉模式), 對(duì)照組(48例, 行持續(xù)硬膜外麻醉)。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、恢復(fù)痛覺時(shí)間以及骨水泥反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果①治療組患者手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、恢復(fù)痛覺時(shí)間均較對(duì)照組短(P＜0.01或0.05)。②治療組患者中, 出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)者3例, 其骨水泥反應(yīng)發(fā)生率是6.38%(3/47)；對(duì)照組患者中, 出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)者9例, 其骨水泥反應(yīng)發(fā)生率是18.75%(9/48)；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.89, P=0.009＜0.05)。結(jié)論老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬膜聯(lián)合麻醉的效果肯定, 可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間, 改善其感覺阻滯效果, 并早期恢復(fù)其感覺, 并降低其骨水泥反應(yīng)發(fā)生率, 安全可靠, 有借鑒意義。

老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；腰硬膜聯(lián)合麻醉；感覺阻滯時(shí)間；恢復(fù)痛覺時(shí)間

老年患者普遍存在多種基礎(chǔ)性疾病, 且免疫功能明顯減弱, 對(duì)于麻醉藥物的耐受性也隨之下降, 加上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所造成的手術(shù)創(chuàng)傷比較嚴(yán)重, 不利于手術(shù)的順利開展。因此, 臨床上對(duì)于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉質(zhì)量要求較高, 麻醉環(huán)節(jié)作為手術(shù)治療的關(guān)鍵, 其安全性、可靠性對(duì)于手術(shù)療效有直接影響。本研究為明確老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳麻醉處理方式以及麻醉效果, 將93例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分組, 分別應(yīng)用腰硬膜聯(lián)合麻醉、持續(xù)硬膜外麻醉, 現(xiàn)將麻醉效果與安全性報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2015年1月～2016年1月收治的95例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者, 經(jīng)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí), 且意識(shí)清晰, 簽訂知情同意書。隨機(jī)將其分成治療組(47例)與對(duì)照組(48例)。其中, 治療組中男24例,女23例, 年齡64～85歲, 平均年齡(73.45±3.95)歲；合并癥：冠心病5例, 心律失常7例, 慢性阻塞性肺疾病7例, 高血壓13例, 糖尿病15例；對(duì)照組中男24例, 女24例, 年齡65～85歲, 平均年齡(73.46±3.85)歲；合并癥：冠心病6例,心律失常8例, 慢性阻塞性肺疾病6例, 高血壓15例, 糖尿病13例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者手術(shù)前均接受適量的阿托品和安定肌內(nèi)注射等治療, 進(jìn)入手術(shù)室后則連接多功能監(jiān)護(hù)儀, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血氧飽和度、血壓、心電圖和心率等情況；在此基礎(chǔ)上, 治療組應(yīng)用腰硬膜聯(lián)合麻醉模式, 即于L2～3椎間行穿刺處理, 以26 G腰枕針穿進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔, 將1.0 ml的10%葡萄糖、2 ml 0.75%布比卡因混合并注入, 退出腰硬外針后,置入硬膜導(dǎo)管, 調(diào)節(jié)麻醉平面, 使其保持在L8上下；對(duì)照組采取持續(xù)硬膜外麻醉模式, 即在患者的L2～3椎間行穿刺處理,并置管固定, 注入4 ml的1.6%利多卡因, 測(cè)定其麻醉效果。隨后注入0.375%布比卡因與1%利多卡因混合液, 首次混合液劑量應(yīng)控制在8～10 ml之間, 調(diào)節(jié)麻醉平面, 確保其位于L8～10, 患者如有需求則可再次注入首劑混合液的50%。兩組患者術(shù)中均接受自體血回輸治療, 依據(jù)其出血情況行血漿補(bǔ)充、冷沉淀治療, 填充骨水泥時(shí)注意規(guī)范操作, 并加強(qiáng)對(duì)患者血氧飽和度、血壓、心電圖變化的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、恢復(fù)痛覺時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組患者的骨水泥反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、恢復(fù)痛覺時(shí)間均較對(duì)照組短(P＜0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s, min)

表1 兩組患者手術(shù)與麻醉相關(guān)指標(biāo)比較(±s, min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 感覺阻滯時(shí)間 阻滯完善時(shí)間 恢復(fù)痛覺時(shí)間治療組 47 123.1±19.7a 61.2±11.0b 12.9±8.7a 139.5±14.4a對(duì)照組 48 135.6±20.4 110.6±33.6 35.8±5.7 158.7±13.4 t 5.7151 9.5880 6.1220 6.9742 P 0.039 0.000 0.032 0.025

2.2 兩組患者骨水泥反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組患者中, 出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)者3例, 其骨水泥反應(yīng)發(fā)生率是6.38%(3/47)；對(duì)照組患者中, 出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)者9例, 其骨水泥反應(yīng)發(fā)生率是18.75%(9/48)；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.89, P=0.009＜0.05)。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 是髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損的臨床常用治療方式, 其中老年人為應(yīng)用該療法的主體人群［1］, 其應(yīng)用范圍較廣泛, 如髖臼退變明顯、活動(dòng)嚴(yán)重受限、疼痛嚴(yán)重、患股骨頭無菌性壞死或類風(fēng)濕性款關(guān)節(jié)炎等疾病患者均可經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)痊愈。然而, 因老年患者多伴發(fā)糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)性疾病, 且對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力均顯著下降, 導(dǎo)致老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大幅度上升［2］。同時(shí), 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需植入骨水泥治療, 但其可出現(xiàn)劇烈、短暫的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)現(xiàn)象, 隨后還能出現(xiàn)肺栓塞、低血壓、猝死、低血氧、心功能衰竭等并發(fā)癥,統(tǒng)稱骨水泥反應(yīng)。當(dāng)前, 臨床上對(duì)于骨水泥反應(yīng)的解釋有兩種：①誘發(fā)直接血管擴(kuò)張或心肌抑制；②脂肪、空氣、骨髓等進(jìn)入靜脈引發(fā)肺栓塞。患者麻醉后, 其交感神經(jīng)嚴(yán)重阻滯,且外周血管擴(kuò)張, 特別是老年人, 在少量局麻藥作用下即可獲取多個(gè)平面阻滯, 若不能將其麻醉平面控制于T10以下,則可對(duì)其代償機(jī)制造成影響, 從而出現(xiàn)血壓波動(dòng)現(xiàn)象, 影響老年患者手術(shù)安全。然而, 合理麻醉, 保證其手術(shù)過程中循環(huán)穩(wěn)定、氧供充足等, 則可減少骨水泥反應(yīng)。因此, 在考慮老年患者各項(xiàng)身體指標(biāo)的前提下, 合理選取麻醉模式至關(guān)重要［3］。

硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉均為下肢、下腹部手術(shù)常用麻醉模式。其中, 持續(xù)硬膜外麻醉對(duì)于患者的循環(huán)系統(tǒng)干擾較少, 作用時(shí)間長, 發(fā)生過程遲緩, 可使循環(huán)系統(tǒng)充分代償。同時(shí), 硬膜外麻醉還可減少術(shù)中的出血量, 對(duì)患者肺部的刺激性比較小, 并有降壓作用, 因而在臨床上的應(yīng)用頻率相對(duì)較高。然而, 持續(xù)硬膜外麻醉模式具有麻醉潛伏期長、藥物使用量大、不發(fā)完全阻滯神經(jīng)等缺陷, 加上老年人肝腎功能較弱, 機(jī)體代謝、清除藥物能力降低, 需應(yīng)用大劑量麻醉藥物,容易出現(xiàn)肝腎功能受損等不良事件［4,5］, 因而該麻醉模式不適宜老年人。腰硬聯(lián)合麻醉, 是在持續(xù)硬膜外麻醉基礎(chǔ)上加用腰麻, 合理地將兩種麻醉模式聯(lián)合是麻醉模式, 其可在充分發(fā)揮腰麻優(yōu)勢(shì)的同時(shí), 彌補(bǔ)持續(xù)硬膜外麻醉的缺陷, 從而減少麻醉藥物用量, 降低其術(shù)中骨水泥反應(yīng)等不良事件發(fā)生率。據(jù)本組研究結(jié)果證實(shí), 治療組手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、恢復(fù)痛覺時(shí)間均較短, 可見老年犬髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉模式, 有助于縮短其手術(shù)時(shí)間, 并快速實(shí)現(xiàn)感覺阻滯、阻滯完善的麻醉目標(biāo), 且能早期恢復(fù)患者患者感知覺, 效果肯定, 安全性高；同時(shí), 治療組患者的骨水泥反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 進(jìn)一步證明了腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的安全性。

綜上所述, 腰硬聯(lián)合麻醉是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最佳麻醉模式, 其麻醉效果顯著, 安全性高, 適宜老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用。

［1］秦樹國, 趙明, 周穎.全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響.中國老年學(xué)雜志, 2016, 36(6):1395-1397.

［2］陳開立, 孟維國, 林中洪.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉特點(diǎn)分析.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 8(5):57-58.

［3］姜啟芳, 邱賽文, 汪麗琴.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期自體血回輸?shù)膽?yīng)用研究.中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(1):47-49, 62.

［4］王東葉, 任波, 葉曉靜 .老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同麻醉方法的臨床比較.中國保健營養(yǎng), 2012, 22(1):88-89.

［5］黃仲堅(jiān) .腰硬聯(lián)合麻醉在老年全髖置換術(shù)患者的麻醉效果觀察.中外醫(yī)療, 2013, 32(12):17, 19.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.113

2016-06-01］

455000 河南省安陽市第八人民醫(yī)院麻醉科