丁　梅　耿文真　劉曉英

(濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，山東　濱州　256600)

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早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年急性胰腺炎患者的療效及預(yù)后

丁梅耿文真1劉曉英2

(濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，山東濱州256600)

〔摘要〕目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年急性胰腺炎(AP)患者的臨床療效及預(yù)后影響。方法將該院收治的120例老年AP患者隨機(jī)分為三組：基礎(chǔ)治療組(n=40)行綜合治療，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上，于患者入院72 h內(nèi)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上，于患者入院>72 h后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。監(jiān)測(cè)血清白蛋白(ALB)水平、血清淀粉酶(AMS)水平、C反應(yīng)蛋白(CRP)含量、AMS恢復(fù)正常的時(shí)間，12~14 d后評(píng)價(jià)療效，觀察并分析并發(fā)癥、不良預(yù)后。結(jié)果72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組臨床治療的總有效率顯著高于基礎(chǔ)治療組(P<0.05)；治療后72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組、72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組ALB、AMS、CRP含量均顯著優(yōu)于基礎(chǔ)治療組(均P<0.05)，且三組AMS恢復(fù)正常的時(shí)間均有顯著差異(均P<0.05)，基礎(chǔ)治療組時(shí)間最長(zhǎng)，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組時(shí)間最短?；A(chǔ)治療組并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)手術(shù)率均高于72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組和72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組，72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組(均P<0.05)。結(jié)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是治療老年AP患者的有效營(yíng)養(yǎng)支持方式，而且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者預(yù)后情況。

〔關(guān)鍵詞〕急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)一科2濱州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

第一作者：丁梅(1974-)，女，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理研究。

老年急性胰腺炎(AP)患者病情有急速發(fā)展成重癥的可能性，常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。年齡是影響AP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外，肥胖、低蛋白血癥、高血糖、高血脂、慢性肺病等諸多因素也是影響老年AP患者預(yù)后的重要原因〔1〕，準(zhǔn)確評(píng)估病情并及時(shí)治療，才能減少老年AP患者的并發(fā)癥并降低死亡率。目前，臨床治療主張已經(jīng)從單一的手術(shù)治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆中g(shù)-非手術(shù)”同時(shí)進(jìn)行的雙軌體系〔2〕。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床綜合治療措施的重要組成之一，分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本文旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)老年AP患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年5月至2014年12月收治的120例老年AP患者，年齡60~75歲，其中男78例、女42例；均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》〔3〕；發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療。發(fā)病原因：膽源性97例、酒精性12例、手術(shù)后引發(fā)6例、暴飲暴食5例；本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情本次研究并簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組40例，對(duì)比三組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)資料，均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　三組患者的一般資料對(duì)比

1.2治療方法基礎(chǔ)治療組患者采用綜合治療，膽源性AP用內(nèi)鏡輔助治療，內(nèi)科治療包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染治療、抑制胃酸分泌、糾正電解質(zhì)紊亂等措施，營(yíng)養(yǎng)支持方法采用全腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周靜脈置管輸注營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、維生素及電解質(zhì)等，持續(xù)至可經(jīng)口進(jìn)食。72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上，于患者入院72 h內(nèi)應(yīng)用螺旋型鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，置管后第1天輸注50 g/L葡糖糖鹽水，如果患者沒有不適反應(yīng)，第2天輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，劑量由少到多，開始500 ml/d逐漸遞增至1 000~1 500 ml/d，速度由20~40 ml/h開始，之后每日視情況遞增至20~30 ml/h及100~120 ml/h，連續(xù)治療3~7 d后逐漸改為經(jīng)口進(jìn)食。72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間為患者入院>72 h，步驟同72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組。所以患者均進(jìn)行12~14 d治療。

1.3觀測(cè)指標(biāo)根據(jù)治療前、治療12~14 d后臨床指標(biāo)變化評(píng)價(jià)療效，評(píng)估患者癥狀及體征分級(jí)量化、Balthazar CT分級(jí)，檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血清淀粉酶(AMS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)含量、AMS恢復(fù)正常的時(shí)間。預(yù)后分析包括并發(fā)癥及不良預(yù)后兩方面，并發(fā)癥主要有消化道出血、呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙等，疾病的不良預(yù)后包括中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，將療效分為5個(gè)不同級(jí)別，①治愈：APACHEⅡ評(píng)分為0，癥狀及體征分級(jí)量化計(jì)分為0，Balthazar CT為A級(jí)；②顯效：APACHEⅡ評(píng)分為1~3分，癥狀及體征分級(jí)量化計(jì)分為0~2分，Balthazar CT分級(jí)為B級(jí)；③有效：APACHEⅡ評(píng)分為4~7分，癥狀及體征分級(jí)量化為2~4分，Balthazar CT分級(jí)為C級(jí)；④無(wú)效：APACHEⅡ評(píng)分為8~9分，癥狀及體征分級(jí)量化為4~6分，Balthazar CT分級(jí)為D級(jí)；⑤惡化：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1療效分析治療后72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組組總有效率顯著高于基礎(chǔ)治療組、72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組(P均<0.05)。見表2。

表2　三組患者臨床療效對(duì)比〔n(%),n=40〕

與B組比較：1)P<0.05

2.2臨床檢測(cè)指標(biāo)治療前，各組的檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。治療后，各組ALB水平均較治療前上升，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組、72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組上升幅度相比于基礎(chǔ)治療組更為明顯，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組與72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組治療后AMS均較治療前下降，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組、72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組下降相比于基礎(chǔ)治療組更為明顯(P<0.05)，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組與72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組治療后CRP含量均顯著下降，B組、C組下降相比于基礎(chǔ)治療組更為明顯(P<0.05)，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組與72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組AMS恢復(fù)正常的時(shí)間均有顯著性差異，基礎(chǔ)治療組時(shí)間最長(zhǎng)，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組時(shí)間最短組見比較差異顯著。見表3。

表3　三組患者臨床檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

與基礎(chǔ)治療組比較：1)P<0.05；與72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組組比較：2)P<0.05

2.3預(yù)后分析基礎(chǔ)治療組的并發(fā)癥發(fā)生率〔8例(20.0%)〕、轉(zhuǎn)手術(shù)率〔6例(15.0%)〕均顯著高于72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組〔均為1例(2.5%)〕，且基礎(chǔ)治療組的轉(zhuǎn)手術(shù)率高于72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組〔2例(5.0%)〕，72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組(均P<0.05)；72 h內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)組和72 h后腸營(yíng)養(yǎng)組之間的轉(zhuǎn)手術(shù)率、死亡率(均為0)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A組死亡1例(2.5%)

3討論

AP的病情兇險(xiǎn)，開始時(shí)在胰腺局部發(fā)病，繼而炎癥涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情多變。老年患者尤為危險(xiǎn)，因其自身臟器儲(chǔ)備功能低下，而且常合并慢性疾病，胰腺一旦發(fā)生感染或壞死，病情將迅速惡化。加之老年AP的腹痛癥狀相對(duì)不明顯，部分表現(xiàn)為隱痛、無(wú)腹痛，極易造成誤診和漏診，增加危險(xiǎn)性〔5〕。老年AP患者的常見死亡原因有休克、上消化道大出血、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征〔6〕。對(duì)于AP的治療，應(yīng)考慮發(fā)病原因、病情、患者個(gè)體情況等，膽源性AP是膽道疾病引起的AP，除了內(nèi)科綜合治療，臨床上還需要結(jié)合內(nèi)鏡進(jìn)行治療〔7〕。

AP早期表現(xiàn)為糖代謝、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)大量丟失，繼而發(fā)展成低蛋白血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫功能紊亂，各種因素作用導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素通過(guò)腸黏膜吸收入血，繼發(fā)腸源性感染。傳統(tǒng)治療理念認(rèn)為，禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸可讓胰腺得到休息，熱量供給應(yīng)完全通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)支持〔8〕。完全腸外營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用已久，但是越來(lái)越多的研究證實(shí)，其存在以下幾個(gè)缺點(diǎn)：置管操作輔助、長(zhǎng)期應(yīng)用感染率高、可導(dǎo)致代謝并發(fā)癥〔9〕。相比于完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療更接近生理，在降低腸源性感染等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療機(jī)制主要體現(xiàn)在保護(hù)腸黏膜的完整性、糾正營(yíng)養(yǎng)代謝異常、提供營(yíng)養(yǎng)底物、維持腸道蠕動(dòng)功能等〔10〕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持由小腸直接吸收營(yíng)養(yǎng)，能夠快速恢復(fù)臟器功能，增強(qiáng)患者自身免疫功能。相關(guān)研究指出〔11〕，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不刺激胰腺組織分泌消化液，對(duì)AP的自然病程無(wú)不良影響。但具體應(yīng)該在何時(shí)開始實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，目前仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。何文華等〔12〕報(bào)道，AP應(yīng)在發(fā)病的48 h內(nèi)對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)個(gè)體情況不同選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療，大部分情況下，中度和重度AP均應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

本研究結(jié)果提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床療效優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，它能夠最大程度恢復(fù)老年患者的機(jī)體狀況，此外，在發(fā)病72 h內(nèi)機(jī)體允許的情況下，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大大縮短了AMS恢復(fù)正常的時(shí)間，胰腺臟器功能恢復(fù)得更快，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床進(jìn)一步觀察及治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

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〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R57

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0653-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.062