邢 玉，張 慶，宋紅艷，劉 杰，劉艷霞＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；2.南通市中醫(yī)院 南通 226600；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)卵泡發(fā)育不良患者妊娠率及
黃體功能的影響＊

邢 玉1，張 慶2，宋紅艷3，劉 杰1，劉艷霞1＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；2.南通市中醫(yī)院 南通 226600；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

目的：通過(guò)觀察針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)卵泡發(fā)育不良者臨床妊娠率及黃體功能的影響，為針?biāo)幗Y(jié)合的推廣提供依據(jù)。方法：將150名研究對(duì)象隨機(jī)分為針?biāo)幗Y(jié)合組、中藥組及西藥組，每組50例。比較3組患者妊娠率、排卵后一周孕酮及雌激素值、及并發(fā)癥發(fā)病率。結(jié)果：針?biāo)幗Y(jié)合組、中藥組、西藥組妊娠率分別為28%、22%和20%，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組均可提高患者黃體功能，其中針?biāo)幗Y(jié)合組與中藥組無(wú)差異，但均優(yōu)于西藥組（P＜0.05）；針?biāo)幗M和中藥組并發(fā)癥發(fā)病率較西藥組顯著下降。結(jié)論：針?biāo)幗Y(jié)合治療卵泡發(fā)育不良可改善其黃體功能，提高其臨床妊娠率，具有療效佳，副作用少的特點(diǎn)，可在臨床實(shí)踐中推廣。

卵泡發(fā)育不良 不孕癥 黃體功能 中醫(yī)藥妊娠率

卵泡發(fā)育不良（Follicular Maldevelopment，F(xiàn)M）是引發(fā)不孕的重要原因之一，在不孕癥中的發(fā)生率為16.7%，不孕患者小卵泡排出的重復(fù)率為78.6%[1]。目前本病多采用促排卵治療，由于促排藥物具有副作用多、用法復(fù)雜、患者依從性差等不足，使促排卵治療在臨床中有一定局限性。臨床發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合治療卵泡發(fā)育不良療效顯著，但尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究通過(guò)對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合治療卵泡發(fā)育不良的臨床觀察，探究針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)卵泡發(fā)育不良者子宮內(nèi)膜容受性及黃體功能的影響，為針?biāo)幗Y(jié)合的推廣提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對(duì)象及分組

病例來(lái)自2013年3月至2015年3月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科及生殖內(nèi)分泌科就診的患者。依據(jù)率指標(biāo)的非劣效性試驗(yàn)樣本量估算公式：n=P（1-P）[（U1-A+U1-B）/D]2（1+C）/C，計(jì)算樣本量約為150例，每組50例。

將150名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按就診順序編號(hào)為1-150。從隨機(jī)數(shù)字表[2]的第3行第7列起，依次讀取150個(gè)兩位數(shù)，每個(gè)兩位數(shù)除以3，余數(shù)為0的為針?biāo)幗Y(jié)合組（針?biāo)幗M），余數(shù)為1的為中藥補(bǔ)腎調(diào)周組（中藥組），余數(shù)為2的為西藥克羅米芬組（西藥組），最終調(diào)整為每組50例。

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照張麗珠教授主編的《臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥》[3]中關(guān)于卵泡發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，即：（1）尿LH試紙呈陽(yáng)性日，B超監(jiān)測(cè)最大優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑＜18 mm；（2）尿LH試紙陽(yáng)性日后24-48 h，有排卵征象：卵泡消失；卵泡明顯縮小，內(nèi)壁塌陷，邊緣不規(guī)則，內(nèi)回聲增強(qiáng)；子宮直腸陷凹出現(xiàn)少量液體或在原有液體的基礎(chǔ)上增多；（3）小卵泡排卵連續(xù)或間斷出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上月經(jīng)周期。三項(xiàng)必備方可診斷為卵泡發(fā)育不良。

中醫(yī)腎氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)婦科·病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25-40周歲；符合卵泡發(fā)育不良及中醫(yī)腎氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；志愿參加，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢早衰等高促性腺激素性閉經(jīng)，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，卵泡未破裂黃素化綜合征；生殖器官器質(zhì)性病變者；甲狀腺及腎上腺功能減退等其他內(nèi)分泌疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及精神病患者；近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類藥物。

1.3 給藥方法

針?biāo)幗M：聯(lián)合采用中藥補(bǔ)腎調(diào)周療法及針刺治療，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。補(bǔ)腎調(diào)周中藥為：經(jīng)后期：育泡飲（紫河車10 g，菟絲子15 g，熟地15 g，枸杞子15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g）。經(jīng)前期：健黃飲（巴戟天10 g，覆盆子12 g，山藥15 g，菟絲子15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，川斷15 g，熟地15 g）。針刺方法：于經(jīng)后期進(jìn)行，隔日一次，取穴為：主穴取三陰交、關(guān)元；配穴取腎俞、太沖、太溪、中極、命門(mén)、氣海、足三里，兼頭暈耳鳴者，配風(fēng)池、百會(huì)；兼腰膝酸軟者，配大腸俞、陽(yáng)陵泉。每次取穴4-5個(gè)，治療3-5次為1個(gè)周期，于卵泡排出后停止針刺治療。中藥組：中藥按上述方法口服，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。西藥組：月經(jīng)來(lái)潮第5天開(kāi)始口服克羅米芬，每日50 mg，連服5天。如無(wú)效，下個(gè)周期加量至每日100 mg，連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床妊娠率：每組中臨床妊娠率=妊娠例數(shù)/以不孕為主訴且計(jì)劃妊娠的例數(shù)

（2）黃體功能：黃體中期（排卵后1周）測(cè)定血清孕酮（Progesterone，P）值及雌二醇（Estradiol，E2）值。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：每組中并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/50

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一般性描述分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用One-Way ANOVA，若P＜0.05則采用LSD進(jìn)行兩兩比較；如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，三組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 體重指數(shù)（Body Mess Index，BMI）的比較

由表1可知，3組患者BMI值經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布和方差齊性，單因素方差分析提示3組患者BMI值相比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.1.2 年齡分布比較

由表2可知，3組患者年齡分布相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），其中31-35歲和36-40歲2個(gè)年齡段患者人數(shù)較多，考慮與隨著年齡增長(zhǎng)生殖能力逐步下降有關(guān)。

2.1.3 主訴類型比較

由表3可知，3組患者主訴類型相比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.1.4 排卵后一周E2、P水平比較

由表4可知，3組患者排卵后一周E2值符合正態(tài)分布，但不符合方差齊性；三組患者排卵后一周P值不符合正態(tài)分布和方差齊性（P＜0.05），故均選用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，結(jié)果提示3組患者排卵后一周E2和P比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床妊娠率比較

針?biāo)幗M、中藥組和西藥組以不孕為主訴并要求妊娠的患者例數(shù)分別為43、41、40。其中妊娠患者分別為12、9、8例，其臨床妊娠率分別為28%，22%和20%。3組患者臨床妊娠率值相比針?biāo)幗M優(yōu)于中藥組，均優(yōu)于西藥組。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=0.794，P=0.672。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)FM患者黃體功能的影響

2.3.1 各組患者治療前后孕酮峰值比較

采用多元方差分析進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，組內(nèi)比較F=18.279，P=0.000差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明3組患者療后孕酮水平均較療前升高。組間比較F=2.197，P=0.115，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針?biāo)幗M及中藥組提高FM者黃體功能的作用與西藥組相同。

2.3.2 各組患者排卵后1周E2水平比較

采用多元方差分析進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，F(xiàn)=122.781，P=0.000，3組患者療后E2水平均較療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較，F(xiàn)=10.597，P=0.000，不能認(rèn)為3組無(wú)差異。采用SNK進(jìn)行兩兩比較，針?biāo)幗M與中藥組無(wú)差異P=0.374，兩組均與西藥組有差異。采用LSD進(jìn)行兩兩比較，針?biāo)幗M與西藥組有差異，P=0.034；中藥組與西藥組有差異，P=0.003；針?biāo)幗M與中藥組無(wú)差異，P=0.374；故針?biāo)幗M及中藥組均優(yōu)于西藥組。提示針?biāo)幗M及中藥組提高FM者黃體期E2水平的作用優(yōu)于西藥組。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3組患者治療后，針?biāo)幹委熃M和中藥組均未發(fā)生副反應(yīng)，而克羅米芬組中分別各有2例患者出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化綜合征和卵巢過(guò)度刺激綜合征，總副反應(yīng)發(fā)生率達(dá)8%。

3 討論

表1 各組患者BMI比較（n=50）

表2 各組患者年齡分布比較（n=50）

表3 各組患者主訴類型的比較（n=50）

表4 各組患者排卵后一周E2、P水平比較（n=50）

表5 各組患者臨床妊娠率比較

表6 各組患者治療前后孕酮峰值比較（n=50）

表7 各組患者排卵后一周E2水平比較（n=50）

卵泡發(fā)育不良在不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中發(fā)生率較高，是引發(fā)不孕、流產(chǎn)的原因之一。中醫(yī)藥補(bǔ)腎調(diào)周治療是中醫(yī)生殖理論的重要補(bǔ)充和發(fā)展，具有調(diào)經(jīng)、助孕、安胎的作用。李赟等[4]研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎調(diào)周法治療FM可促進(jìn)小卵泡發(fā)育成熟并排卵。有研究者采用補(bǔ)腎疏肝法治療本病，療效顯著[5-9]。中醫(yī)針刺療法在促卵泡發(fā)育中的作用逐漸得到生殖醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。彭如六等[10]用益生散配合針灸治療卵泡發(fā)育不良，療效確切。范培[11]通過(guò)補(bǔ)腎活血法聯(lián)合熱敏灸治療卵泡發(fā)育不良，能促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，提高臨床受孕率。有研究[12,13]表明梅花針叩刺任、督、帶脈治療FM能改善卵巢功能和卵泡質(zhì)量，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，提高成熟卵泡排卵率。

本研究認(rèn)為卵泡發(fā)育不良的病機(jī)關(guān)鍵為腎虛為本，沖任失調(diào)。本病病機(jī)為經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，沖任氣血失調(diào)，腎氣虛弱，則卵泡發(fā)育受限，難以受孕。本研究中針刺主穴為三陰交和關(guān)元，兩穴相配，可培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)暢氣血。配穴取腎俞、太沖、太溪、中極、命門(mén)、氣海、足三里，五穴配伍，共奏補(bǔ)腎氣調(diào)沖任之功。腎主生殖，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，采用補(bǔ)腎調(diào)周之法，促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善黃體功能。經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，治以滋補(bǔ)腎陰的育泡飲，育泡飲中熟地黃滋腎益陰，紫河車補(bǔ)腎填精，共為君藥。枸杞子、菟絲子、黃芪，協(xié)助君藥共同補(bǔ)益肝腎氣血，為臣藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，引藥入血分，為佐使藥。諸藥相合，益腎同時(shí)兼調(diào)氣血。排卵前聯(lián)合使用育泡飲和針刺治療，可培補(bǔ)腎氣，調(diào)暢氣血，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高臨床妊娠率。

孕酮是黃體期維持黃體功能的主要激素，是為妊娠進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的關(guān)鍵。本研究表明三組均可提高患者孕酮峰值及雌二醇的水平。三組提高孕酮水平無(wú)差異，提高E2水平針?biāo)幗Y(jié)合組與中藥組優(yōu)于西藥組。說(shuō)明健黃飲在提高黃體功能方面具有重要作用，這可能是提高臨床妊娠率的可能機(jī)制之一。根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，經(jīng)前期，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，治以溫腎助陽(yáng)為主的健黃飲。方中以巴戟天，熟地黃益腎中陰陽(yáng)為君藥，菟絲子、覆盆子、山藥、黨參、白術(shù)此五味能補(bǔ)益肝腎，健脾益氣，以后天養(yǎng)先天為共為臣藥。川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，調(diào)血脈，并可引藥入腎，為佐使藥。諸藥相合，使血旺精充則胎孕方成。

針?biāo)幗M妊娠率高于中藥組，均高于西藥組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)。本研究顯示，針?biāo)幗M和中藥組并發(fā)癥發(fā)病率較西藥組顯著下降，表明針灸及中藥治療卵泡發(fā)育不良具治療安全，無(wú)副反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療卵泡發(fā)育不良，主要應(yīng)用克羅米芬促排卵治療。由于克羅米芬和雌激素的結(jié)構(gòu)相似，對(duì)雌激素有弱激動(dòng)與強(qiáng)拮抗的雙重作用，既可誘發(fā)排卵，又可影響子宮內(nèi)膜的正常增生及轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，降低了子宮內(nèi)膜的容受性；還使宮頸粘液量減少，性狀粘稠，不利于精子穿行，從而導(dǎo)致高排卵低妊娠。應(yīng)用克羅米芬還會(huì)出現(xiàn)LUFS、OHSS等副反應(yīng)。總之針?biāo)幗Y(jié)合治療卵泡發(fā)育不良具有較好的臨床效果，副作用小，易于被患者接受和推廣。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療卵泡發(fā)育不良可提高臨床妊娠率，改善其黃體功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有療效佳、副作用小的優(yōu)勢(shì)，可在臨床實(shí)踐中推廣。

1 沈浣,雒雪,戴兆亨,等.小卵泡排卵不孕癥患者的臨床特征及妊娠結(jié)局.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床, 2001, 2(1): 31-32.

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Abstract: The goal of the research was to observe the effects of acupuncture combined with Chinese herbs on pregnancy rate and luteal function in patients with follicular maldevelopment, providing a basis for promoting the integrated therapy widely. In this study, prior to detecting pregnancy rates, the peak values of progesterone and estrogen, and incidences of complications, 150 subjects were randomly divided into three groups, the acupuncture integrated with Chinese herbs group (group 1), the traditional Chinese medicine group (group 2) and the western medicine group (group 3). Each group involved 50 cases. It was found that the pregnancy rates of the three groups were 28%, 22% and 20%, which presented no statistical difference (P＞0.05). The peak values of progesterone increased significantly in the three groups after treatment,while group 1 and group 2 showed no statistical difference (P＞0.05). However, the efficacy of group 1 and group 2 was superior to that of group 3. The incidences of complications were marked decrease both in group 1 and group 2 compared with group 3. In conclusion, acupuncture combined with Chinese herbs can increase the clinical pregnancy rate and luteal function, while decrease the incidence of complications,which can be widely used in clinical practice.

Effects of Acupuncture Combined with Chinese Herbs on Pregnancy Rate and Luteal Function of Patients with Follicular Maldevelopment

Xing Yu1, Zhang Qing2, Song Hongyan3, Liu Jie1, Liu Yanxia1
(1. DongfangHospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2. Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nantong 226600,China; 3.The first Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Acupuncture integrated with Chinese herbs,follicular maldevelopment,infertility, luteal function, pregnancy rate

10.11842/wst.2016.06.020

R242

A

（責(zé)任編輯：姜月瀅，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-03-28

修回日期：2016-04-08

＊ 北京市科技委員會(huì)首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（Z121107001012100）：針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)卵泡發(fā)育不良的臨床應(yīng)用研究，負(fù)責(zé)人：劉艷霞。

＊＊ 通訊作者：劉艷霞，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中醫(yī)藥治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病。