膽道術(shù)后膽漏ERCP內(nèi)鏡治療與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療的對(duì)照分析

蔡海泉

膽道術(shù)后膽漏ERCP內(nèi)鏡治療與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療的對(duì)照分析

蔡海泉

目的研究經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)在膽道術(shù)后膽漏中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法88例行膽道手術(shù)后膽漏患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各44例。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療,治療組采用ERCP下內(nèi)鏡治療。對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果治療組患者腹腔引流管拔除時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,且再次手術(shù)率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論ERCP下內(nèi)鏡治療在膽道術(shù)后膽漏治療中具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

膽道手術(shù)；膽漏；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影

膽漏是膽道手術(shù)后常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,過(guò)去多采用開(kāi)放手術(shù)方法治療,但是手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)較慢［1］。近些年來(lái)隨著內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展,膽漏的處理也開(kāi)始朝著微創(chuàng)方向發(fā)展,ERCP內(nèi)鏡下治療已成為膽漏早期介入處理的有效方法［2］。本次研究就ERCP內(nèi)鏡下治療與常規(guī)手術(shù)方法治療膽漏的效果進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象均為本院2012年1月～2015年7月收治的膽道手術(shù)患者,患者術(shù)后均出現(xiàn)膽漏,選出88例作為觀察對(duì)象。88例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各44例。對(duì)照組中男24例,女20例,年齡38～69歲,平均年齡(47.4±12.3)歲；治療組中男26例,女18例,年齡40～68歲,平均年齡(48.2±12.1)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有臨床可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：均行常規(guī)手術(shù)治療,在發(fā)現(xiàn)膽漏的征兆后立即對(duì)患者進(jìn)行腹腔引流管的通暢處理,確保引流管通暢,并給予陰陽(yáng)支持、抗感染以及并發(fā)癥的對(duì)癥治療。接著對(duì)患者行開(kāi)腹探查,尋找膽漏的原因,并給予針對(duì)性處理。本組44例研究對(duì)象中,17例患者為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后膽道損傷,對(duì)患者行膽道修補(bǔ)術(shù)和膽總管T管支撐引流；7例患者為術(shù)后膽囊床毛細(xì)膽管漏,對(duì)患者行膽囊管結(jié)扎；6例患者為術(shù)后T管拔除后膽漏,行竇道結(jié)扎；8例患者為膽囊管的可吸收夾脫落,對(duì)患者行縫扎引流；6例患者為膽腸吻合口的膽漏,行漏口縫合修補(bǔ)術(shù)。對(duì)所有患者留置腹腔引流管,術(shù)后給予抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療組：確診后先采用ERCP檢查,確定膽漏的位置、大小、范圍以及是否有殘留的結(jié)石、是否合并有膽管狹窄等,接著根據(jù)ERCP檢查結(jié)果選擇合適的手術(shù)治療,本次研究中治療組44例患者中18例行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST),16例行內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD),10例患者行內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)治療。對(duì)于有殘留結(jié)石的患者,行EST并網(wǎng)籃取石術(shù)；合并有膽管狹窄的患者,在膽漏愈合后在膽管狹窄處放置內(nèi)支架支撐引流。內(nèi)鏡治療后禁食24～48 h,予以抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間、再次手術(shù)率、住院時(shí)間。膽漏愈合標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀完全消失,B超檢查顯示無(wú)上腹局限性積液,腹腔引流管內(nèi)3 d以上時(shí)間未出現(xiàn)膽汁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者腹腔引流管拔除時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,且再次手術(shù)率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比［±s,n(%)］

表1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比［±s,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 腹腔引流管拔除時(shí)間(d) 膽漏愈合時(shí)間(d) 再次手術(shù) 住院時(shí)間(d)治療組 44 7.3±1.7a 8.9±2.2a 1(2.27)a 10.2±1.8a對(duì)照組 44 9.6±1.5 11.4±2.5 6(13.64) 12.8±2.0t/χ2 6.729 4.980 3.880 6.410P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽漏是膽管遭到破壞造成的膽汁外漏,多為手術(shù)中醫(yī)源性損傷導(dǎo)致,常見(jiàn)于膽管手術(shù)后,在臨床上表現(xiàn)為腹脹腹痛、發(fā)熱、腹腔鏡引流物為膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁等［3］,在膽道手術(shù)后引發(fā)膽漏的原因主要有：①膽道T管引流術(shù)后竇道形成缺陷。T管竇道的形成是人體中一種增生性組織的修復(fù)過(guò)程,一般而言,膽道手術(shù)后6～8 d會(huì)出現(xiàn)膠原纖維的增生,至術(shù)后11～12 d會(huì)形成竇道,術(shù)后14 d拔除引流管,一般不會(huì)出現(xiàn)膽漏。但是對(duì)于有合并癥的患者,如患者自身體質(zhì)較差,有貧血、肝硬化、糖尿病等合并癥,或是長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物,那么都會(huì)影響到術(shù)后T管竇道的順利形成,從而在術(shù)后拔除T型引流管后出現(xiàn)膽漏。②手術(shù)中未對(duì)膽管予以結(jié)扎或是結(jié)扎不牢等情況,術(shù)后也可能引發(fā)膽漏。③手術(shù)對(duì)膽管造成一定損傷,而術(shù)中卻未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。如手術(shù)醫(yī)生對(duì)于膽囊三角區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不透徹,缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn),在手術(shù)中未清楚顯露膽囊三角區(qū)域的情況下即強(qiáng)行切除膽囊,或是在膽囊切除中遇到困難時(shí)仍然按照常規(guī)方法處理,造成膽管的損傷,最終導(dǎo)致術(shù)后膽漏的出現(xiàn)。④膽總管術(shù)中縫合不牢固或是選用的縫合線不恰當(dāng),如縫合線太粗,導(dǎo)致膽汁在T管附近通過(guò)針眼滲出。

及時(shí)治療、加強(qiáng)圍術(shù)期感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、處理低蛋白血癥是基本原則。膽漏的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇,一般來(lái)說(shuō)必須保證引流的通暢,通過(guò)合理的處理保證預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對(duì)于膽漏的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)療法,后者包括保守治療、內(nèi)鏡治療。過(guò)去,手術(shù)治療是治療膽漏的金標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)判斷是否出現(xiàn)膽管損傷,以及術(shù)中的膽管造影確定膽漏位置、大小、性質(zhì)等,接著進(jìn)行膽道、腹腔引流術(shù),操作較為復(fù)雜,且若存在腹腔感染等情況,術(shù)后膽漏的再發(fā)以及各種并發(fā)癥發(fā)生率較高,需要行二次手術(shù)治療［4,5］。而二次手術(shù)給患者帶來(lái)更大創(chuàng)傷,并發(fā)癥發(fā)生率高,嚴(yán)重影響患者早日恢復(fù)健康。在本次研究中,治療組患者行ERCP下內(nèi)鏡治療,對(duì)照組行手術(shù)治療,其中治療組患者出現(xiàn)1例(2.27%)再次手術(shù),對(duì)照組出現(xiàn)6例(13.64%)再次手術(shù),組間對(duì)比差異明顯。作者認(rèn)為：在膽漏治療中,早期判斷膽漏的性質(zhì)非常關(guān)鍵,及時(shí)確診并及時(shí)確定膽漏的位置、大小等,及時(shí)確定安全有效的治療方案,對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。在膽道術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè),加強(qiáng)對(duì)引流液顏色、性狀、量的記錄監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,合理運(yùn)用B超、CT等輔助檢查手段及早確診膽漏,并早期治療,促進(jìn)患者康復(fù)。

ERCP是一種膽管內(nèi)造影技術(shù),能將膽道系統(tǒng)清晰完整的展示出來(lái),是膽漏行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的重要組成部分,對(duì)于膽漏的診治具有十分重要的臨床意義［6］。對(duì)患者行ERCP時(shí)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),對(duì)胃腸道的影響小,對(duì)膽漏部位、大小、范圍及是否有膽管殘留結(jié)石等的診斷具有十分獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),有助于臨床醫(yī)生選擇合適的術(shù)式［7,8］。不少文獻(xiàn)報(bào)道顯示［3,5］：膽漏患者早期行ERCP檢查,由于此時(shí)膽漏滲出量不多,且局部炎癥反應(yīng)不明顯,未出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染,及時(shí)使用內(nèi)鏡等微創(chuàng)術(shù)式治療有助于促進(jìn)膽漏愈合,并且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

開(kāi)放性手術(shù)治療需要對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹探查,確定膽漏的原因方行針對(duì)性手術(shù)療法,該方法對(duì)患者的損傷較大,術(shù)后恢復(fù)較慢,且容易感染,術(shù)后膽漏愈合慢［9］。ERCP下內(nèi)鏡治療則是目前治療膽漏的主要微創(chuàng)方法,具有如下優(yōu)點(diǎn)：①療效確切。內(nèi)鏡治療能有效降低膽道系統(tǒng)的壓力,從而降低膽管與十二指腸之間的壓力梯度,減少膽汁從漏口流出,促進(jìn)膽漏的愈合［10］。②對(duì)患者的創(chuàng)傷較小,且術(shù)后恢復(fù)快。內(nèi)鏡是一種微創(chuàng)治療方法,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,患者更易接受,且術(shù)后恢復(fù)較快。③對(duì)機(jī)體影響小。內(nèi)鏡治療通過(guò)簡(jiǎn)單的咽部麻醉就可開(kāi)始,術(shù)前準(zhǔn)備工作量小,對(duì)機(jī)體的影響較小,所以在年齡較大、合并有肺部疾病、有嚴(yán)重并發(fā)癥患者身上也適用,適用面廣。④行內(nèi)鏡治療膽漏的同時(shí)還可以就部分合并癥進(jìn)行處理。如對(duì)于有殘留膽管結(jié)石的,行內(nèi)鏡治療時(shí)可以一并處理,合并有膽管狹窄的患者也可一并處理。

綜上所述,在膽道術(shù)后膽漏的臨床治療中,ERCP下內(nèi)鏡治療療效確切,對(duì)患者的創(chuàng)傷較小,有利于患者術(shù)后早期康復(fù),臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)膽道手術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)膽漏的征兆,從而早期采取有效治療方案,結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)性化治療方案,確保通暢的引流,加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè),改善預(yù)后,有效減輕膽漏對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響,促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.037

2016-03-10］

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