惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸方式及其護(hù)理現(xiàn)狀

程偉鶴，史冬雷 綜述；劉華平 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

【文獻(xiàn)研究】

惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸方式及其護(hù)理現(xiàn)狀

程偉鶴，史冬雷 綜述；劉華平 審校

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

筆者對(duì)惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)呐R床意義、優(yōu)點(diǎn)、回輸?shù)姆绞?、條件、原則及護(hù)理現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，并展望了未來的研究方向。筆者認(rèn)為膽汁回輸對(duì)惡性梗阻性黃疸患者是一種安全、有效和低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。未來研究中，應(yīng)進(jìn)一步明確惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)淖罴逊绞胶妥o(hù)理重點(diǎn)，重視患者的健康教育，實(shí)施或建立有效的延伸護(hù)理模式等。

梗阻性黃疸，惡性；膽汁回輸；護(hù)理

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由胰腺癌晚期、膽總管腫瘤、肝膽管細(xì)胞癌、胃癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)引起，其臨床癥狀隱匿，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬疾病晚期，平均存活時(shí)間不足3個(gè)月，預(yù)后差[1-2]。患者因疾病無法正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)60.3%～80.4%，并成為患者病死率增高的重要原因之一[3-5]。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合患者腸肝循環(huán)的生理功能，可明顯改善惡性梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的死亡率，提高患者的生命質(zhì)量，且適應(yīng)證廣，其優(yōu)勢(shì)已成為多數(shù)專家共識(shí)[6]。筆者就惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)姆绞郊捌渥o(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 膽汁回輸概述

1.1 膽汁的作用 膽汁內(nèi)含大量的膽鹽、膽汁酸及多種脂溶性維生素，對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用，正常人每天可分泌膽汁約800～1 200 mL，但絕大部分由小腸及回腸重吸收，僅有150 mL隨糞便排出體外。梗阻性黃疸患者術(shù)后行膽汁外引流者，在拔除T型管前，累計(jì)膽汁丟失量達(dá)5 000～10 000 mL，大量膽汁流失導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，影響脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收、腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能的完整性及腸道菌群的平衡[7]。

1.2 膽汁回輸?shù)母拍罴芭R床意義 膽汁回輸是將引流出或漏出的膽汁收集在無菌容器內(nèi)，直接或經(jīng)處理后回送到患者胃腸道內(nèi)進(jìn)行再利用的一種方式，其主要目的是促進(jìn)患者對(duì)胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，增加腸蠕動(dòng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)支配消化道和消化道激素的分泌，同時(shí)保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，對(duì)維持胃腸道的功能，保護(hù)腸黏膜屏障和減少細(xì)菌移位具有重要意義[8]。

1.3 惡性梗阻性黃疸患者膽汁回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn) （1）能有效促進(jìn)惡性梗阻性黃疸患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收消化，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持模式；（2）惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流量每天約500～1 000 mL，膽汁回輸能減少機(jī)體膽汁的丟失，并減少靜脈輸液的量；（3）明顯減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生；（4）能促進(jìn)惡性梗阻性黃疸患者肝細(xì)胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)；（5）可反射性刺激肝臟產(chǎn)生更多的膽鹽，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣[5，9-11]。

1.4 惡性梗阻性黃疸患者的膽汁回輸方式

1.4.1 根據(jù)膽汁來源分為自體回輸和異體回輸

1.4.1.1 自體回輸 具有方便、經(jīng)濟(jì)、安全、低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上最常見的膽汁回輸方式。此種方式收集患者自身分泌的膽汁，膽汁的成分沒有被破壞，一般不經(jīng)處理直接回輸入患者消化道內(nèi)，具有隨時(shí)引流、即時(shí)回輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，因此常用于膽汁分泌充足、無需過濾或稀釋、且無污染、培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者。

1.4.1.2 異體回輸 當(dāng)患者自身膽汁受到感染或分泌量不足時(shí)，為使患者盡早達(dá)到營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)，可利用從其他患者身上收集的膽汁回輸至患者體內(nèi)，但此種方法在文獻(xiàn)的報(bào)道中應(yīng)用較少。葉向紅等[12]在其研究中提到了此種方式。

1.4.2 根據(jù)膽汁收集回輸方式分為開放式和密閉式

1.4.2.1 開放式 此方法主要用于膽汁黏稠或雜質(zhì)較多，需將膽汁進(jìn)行稀釋或過濾的情況。傳統(tǒng)方式是通過雙層無菌紗布將膽汁過濾到無菌容器后再進(jìn)行回輸，但因紗布的吸附作用及膽汁與外界環(huán)境的接觸，易造成膽汁的污染和浪費(fèi)。姚穎慧等[13]采用靜置沉淀方法將膽汁收集到500 mL無菌玻璃瓶?jī)?nèi)，靜置沉淀30～60 min后使雜質(zhì)或絮狀物沉到瓶底，再將澄清的部分倒入另一無菌瓶中回輸，該方法減少了膽汁的浪費(fèi)，減少了膽汁與外界環(huán)境的接觸，從而減少了膽汁被污染的機(jī)會(huì)。

1.4.2.2 密閉式 此方法用于膽汁干凈無雜質(zhì)的情況。利用無菌容器收集患者的膽汁，將收集裝置直接連接回輸管道，管道中可以加輸血過濾器過濾膽汁的雜質(zhì)，經(jīng)輸液泵加溫后按照一定的速度輸入患者體內(nèi)。因膽汁從收集到回輸至患者體內(nèi)的過程中，不與外界環(huán)境相接觸，不會(huì)引起膽汁的污染，保證了膽汁的新鮮和有效，因此臨床上多采用密閉式收集和回輸膽汁的方式，其缺點(diǎn)是易造成回輸管道的阻塞。因此，綜上兩種方法，臨床上應(yīng)根據(jù)患者膽汁的性狀選擇合適的回輸方式，在膽汁引流的初始階段，如果膽汁較黏稠且雜質(zhì)多，可先使用開放式回輸法，待膽汁澄清后改為密閉式回輸法。

1.4.2.3 膽汁的收集容器 目前主要采用精密引流袋和造口袋2種容器收集膽汁。采用精密引流袋收集膽汁，其優(yōu)點(diǎn)是可每小時(shí)記錄膽汁的引流量，便于醫(yī)護(hù)人員觀察引流液的量和性質(zhì)。而造口袋收集膽汁主要用于腸造瘺的患者，是將引流管與造口袋開口處相連。2種方法收集的膽汁經(jīng)輸液泵直接與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過Y形管相連，按設(shè)定的速度共同輸入鼻腸管或空腸造瘺管中。精密引流袋及回輸管路更換1次/24 h，1次/1～2 h記錄膽汁的量并回輸。造口袋更換1次/24 h，1次/4 h用無菌生理鹽水徹底清洗袋內(nèi)。當(dāng)引流出的膽汁含有絮狀物等雜質(zhì)或膽汁過于黏稠時(shí)，均不可直接回輸，必須經(jīng)過濾或稀釋后才能與營(yíng)養(yǎng)液共同回輸入患者體內(nèi)。

1.4.3 根據(jù)途徑分膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)于這2種方式，研究者的觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，但文獻(xiàn)中使用較多的是膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻腸或空腸造瘺進(jìn)行回輸。羅龍金等[14]認(rèn)為，口服膽汁會(huì)對(duì)患者的胃黏膜造成損傷，采用鼻腸管或腸造瘺回輸可使膽汁避開胃，減少膽汁對(duì)胃的刺激。肖玲等[15]也認(rèn)為膽汁極苦，難咽且味道難聞,口服膽汁會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生極大的心理障礙,且膽汁作用于小腸，經(jīng)口服進(jìn)入胃內(nèi)，與胃酸作用會(huì)影響膽汁的療效。但曹潔等[16]的研究指出，惡性梗阻性黃疸患者隨3餐口服膽汁，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用，且口服膽汁不會(huì)增加患者的胃腸道負(fù)擔(dān)。陳靚[17]和張曉劍[18]研究指出，膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺的回輸方式，因?qū)Ч荛L(zhǎng)期保留在體內(nèi)存在導(dǎo)管異位、滑脫和阻塞，可造成胃腸道黏膜和造瘺口周圍皮膚的機(jī)械性刺激以及舒適度下降等問題，尤其是腸造瘺管的置入，需通過外科手術(shù)，增加了患者的疼痛、感染的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，這2種不同方式的臨床效果有待今后的進(jìn)一步研究。對(duì)于帶管出院的患者，因其對(duì)胃腸管或造瘺管的管理和護(hù)理上缺乏經(jīng)驗(yàn)，選擇口服膽汁的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可能更簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)。

1.5 膽汁回輸?shù)臈l件 膽汁回輸時(shí)需滿足以下條件[19]：患者生命體征穩(wěn)定，膽汁呈金黃色、無血性物，無絮狀物或泥沙樣結(jié)石，膽汁涂片無膿液，涂片革蘭氏染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。如果膽汁出現(xiàn)以上異常情況應(yīng)嚴(yán)禁回輸。對(duì)于嚴(yán)重膽道感染的患者，回輸時(shí)要謹(jǐn)慎，應(yīng)待膽道感染控制，膽汁恢復(fù)正常方可回輸。

1.6 膽汁的回輸原則 惡性梗阻性黃疸患者膽道感染的發(fā)生率為24%～50%，是患者死亡的重要原因之一[20]，因此嚴(yán)格無菌操作是膽汁回輸、預(yù)防感染的重要原則。同時(shí)回輸過程需注意濃度、速度、溫度。（1）濃度：濃度與并發(fā)癥無絕對(duì)相關(guān)性，膽汁黏稠時(shí)可適當(dāng)加入生理鹽水，加溫稀釋后進(jìn)行回輸。（2）速度：茹曉蘭等[21]認(rèn)為80滴/min時(shí)患者可較好耐受，且患者胃腸道不良反應(yīng)少。而肖玲等[15]則將輸注的速度定為3～4 mL/min，并根據(jù)患者的胃腸道癥狀調(diào)整輸注速度。羅龍金等[14]則是從20 mL/h逐漸增加至100 mL/h。對(duì)于膽汁輸注的速度雖說法不一，但應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，并根據(jù)患者胃腸道對(duì)膽汁回輸?shù)哪褪苄赃M(jìn)行合理調(diào)整，耐受好的可以快速輸注，不能耐受的患者則減慢或停止回輸。（3）溫度：溫度低易引起患者胃腸道的痙攣和腹痛，溫度高則破壞膽汁中的酶類，影響膽汁的療效。但對(duì)于膽汁回輸?shù)淖罴褱囟?，研究者的答案并不一致，根?jù)文獻(xiàn)總結(jié)，膽汁的溫度在36～40℃為宜，且冬天較其他季節(jié)需稍高 1～2℃[8，13-14]。

1.7 膽汁回輸?shù)拈g隔時(shí)間 分為持續(xù)回輸和間斷回輸2種。持續(xù)膽汁回輸是指將收集到的膽汁不間斷地回輸入患者體內(nèi)，而間斷性膽汁回輸是指將收集到的膽汁每隔一段時(shí)間收集回輸至患者體內(nèi)。茹曉蘭等[21]認(rèn)為膽汁應(yīng)收集1次/4～6 h，收集后立即回輸，肖玲等[15]的研究中是收集回輸膽汁1次/6～8 h。這可能受患者膽汁引流量決定，但回輸距膽汁引流時(shí)間越短越好，一般不能超過12 h，這樣能最大程度地保證膽汁回輸?shù)淖饔肹22]。如果患者因腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)或不能耐受膽汁輸入時(shí),應(yīng)及時(shí)棄去剩余膽汁，待引流出新鮮膽汁后再輸入，以免膽汁變質(zhì)影響治療效果。

2 膽汁回輸?shù)淖o(hù)理

2.1 回輸管路的護(hù)理 由于膽汁是與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合回輸患者的胃腸道或空腸造口內(nèi)，一旦管路發(fā)生受壓、折疊、扭曲、脫出則會(huì)嚴(yán)重影響或終止?fàn)I養(yǎng)支持，甚至?xí)斐苫颊吣懙栏腥镜陌l(fā)生[20，23]。

2.1.1 雙腔T管引流 臨床上T型管多為普通單腔管，只能將膽汁引出體外，不能重新回收膽汁。喬延躍[24]的研究中采用的新型雙腔T型膽汁回輸引流管，與普通單腔管T型管相比，不僅可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率（65.4%vs 23.3%），而且可通過T型管的內(nèi)套管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及藥物，提高了營(yíng)養(yǎng)支持效果。肖玲等[15]自制雙腔T型引流管，可通過留置在體外的轉(zhuǎn)換閥改變膽汁引流出體外還是回輸?shù)襟w內(nèi)，提高了膽汁的利用率和營(yíng)養(yǎng)支持的效果。

2.1.2 導(dǎo)管的固定方式 楊慧等[25]采用造口袋聯(lián)合引流管固定器雙重固定方式，不僅能保證患者管路不易脫出，而且避免了患者因牽拉引起的疼痛，同時(shí)解決了傳統(tǒng)固定方式中敷料被反復(fù)浸濕、膠布卷邊松脫等問題。

2.1.3 保持導(dǎo)管通暢 膽汁由于黏稠、濃度高，且其有效成分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)很容易變化，因此膽汁回輸?shù)倪^程中患者易發(fā)生鼻腸管內(nèi)堵塞。郭雅萍[26]研究表明，定期、規(guī)律使用5%碳酸氫鈉溶液沖管，可降低鼻腸管堵塞發(fā)生率，減少非計(jì)劃性拔管。江方山等[27]認(rèn)為，回輸膽汁前進(jìn)行過濾稀釋并定期更換導(dǎo)管可預(yù)防堵管發(fā)生。徐美文[28]認(rèn)為，5%碳酸氫鈉有助于凝塊溶解，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，可用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20 mL加糜蛋白酶持續(xù)反復(fù)沖吸可疏通導(dǎo)管，但不建議用導(dǎo)絲疏通，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致導(dǎo)管破裂或穿孔。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理 （1）胃腸道不適：因惡性梗阻性黃疸疾病本身會(huì)有胃腸道不適癥狀，而膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更增加了患者的腹脹、腹瀉等不適。結(jié)合腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指南[29]，患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中保持床頭抬高 30°～40°，輸注的速度開始以 20～40 mL/h 逐漸增加到100～120 mL/h。回輸過程中，一旦發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)先查明原因去除病因，并降低膽汁的回輸濃度、減慢輸注速度，嚴(yán)重時(shí)停止膽汁回輸或使用胃腸動(dòng)力藥，等患者癥狀恢復(fù)時(shí)，再進(jìn)行回輸。同時(shí)采用深色回輸瓶或?qū)δ懼M(jìn)行遮蔽可減少患者的視覺刺激，從而減少了患者精神因素方面導(dǎo)致惡心、嘔吐等不適。（2）水電解質(zhì)失衡：護(hù)士每日對(duì)患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極處理，防止酸堿失衡，水電解質(zhì)紊亂對(duì)機(jī)體造成的危害。（3）膽道感染：膽道感染主要發(fā)生在患者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后[20，23]，因此護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的生命體征和主訴，若患者行者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深等表現(xiàn)，應(yīng)警惕膽道感染的發(fā)生。需留取膽汁培養(yǎng)查病原菌，遵醫(yī)囑使用藥物或者物理降溫。研究表明[30]，術(shù)后膽汁引流量＜300 mL/d的患者膽道感染率發(fā)生率為91.7%，而＞600 mL/d的患者感染發(fā)生率為5.6%，如膽汁分泌多，引流量過大，護(hù)士需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。如膽流量突然減少或24 h＜100 mL，應(yīng)警惕引流管堵塞或脫出，必要時(shí)行造影及膽管沖洗，防止引流失敗和繼發(fā)膽道感染。

2.3 心理護(hù)理 膽汁是一種特殊的物質(zhì)，其味道和顏色會(huì)讓患者產(chǎn)生一種恐懼、厭惡心理，而回輸過程中的不良反應(yīng)也會(huì)給患者帶來消極的影響。針對(duì)患者及家屬不了解膽汁回輸?shù)淖饔煤椭匾?，有必要?duì)患者和家屬做好解釋工作。對(duì)于口服膽汁的患者，應(yīng)鼓勵(lì)病人可從少量開始（30～50 mL），分次口服。曹潔等[16]研究中選用白糖作為調(diào)味，可緩解膽汁的異味，增加患者口服膽汁的依從性。

2.4 延伸護(hù)理 因大部分患者需帶管出院，患者普遍存在相關(guān)?？谱o(hù)理的需求[31]，而延伸護(hù)理可以為出院的患者提供隨訪、健康指導(dǎo)等服務(wù)，及時(shí)解決患者出院后的問題。研究表明[32-33]，對(duì)惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行電話干預(yù)和隨訪，可提高患者的生活質(zhì)量，增加患者對(duì)管路維護(hù)的知識(shí)和能力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。但電話干預(yù)和隨訪存在不可視性、不適用于專科護(hù)理操作等缺點(diǎn)，同時(shí)由于惡性梗阻性黃疸患者多為老年患者，可能對(duì)知識(shí)的接受程度較低，難以真正從延伸護(hù)理中獲益。根據(jù)尚少梅的研究[34]，今后的研究需針對(duì)惡性梗阻性黃疸患者建立綜合多樣的延伸護(hù)理模式，充分考慮患者的年齡、文化程度、自理能力等因素，合理安排延伸護(hù)理的時(shí)間，規(guī)范延伸護(hù)理的內(nèi)容和過程，為患者提供結(jié)構(gòu)性的個(gè)體護(hù)理服務(wù)，提高患者的生命質(zhì)量。

3 展望

惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后差，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，膽汁作為患者的內(nèi)源性物質(zhì)，將膽汁再回輸是一種安全、有效、低并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,在臨床上有很好的應(yīng)用價(jià)值。臨床上膽汁回輸以密閉式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的自體回輸方式為主，但對(duì)于膽汁口服和膽汁聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果比較需要進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)對(duì)于膽汁回輸?shù)乃俣取囟燃伴g隔時(shí)間缺乏統(tǒng)一性，惡性梗阻性黃疸患者的健康教育和延伸護(hù)理亦缺乏足夠的重視。未來的臨床治療中，仍需重點(diǎn)關(guān)注惡性梗阻性黃疸患者膽汁的回輸方法和護(hù)理措施，通過比較不同的回輸方式和護(hù)理措施以確定最有效、安全的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，同時(shí)應(yīng)重視惡性梗阻性黃疸患者的健康教育，鼓勵(lì)專業(yè)人員實(shí)施或建立針對(duì)惡性梗阻性黃疸患者的延伸護(hù)理模式，以提高患者的生命質(zhì)量。

[1]Saxena P,Kumbhari V,Zein M E,et al.Preoperative Biliary Drainage[J].Dig Endosc,2015,27(2):265-277.DOI：10.3748/wjg.v20.i28.9345.

[2]Boulay B R,Parepally M.Managing Malignant Biliary Obstruction in Pancreas Cancer:Choosing the Appropriate Strategy[J].World J Gastroenterol,2014,20(28):9345-9353.DOI:10.3748/wjg.v20.i28.9345.

[3]程艷爽,楊 莉,薛 翠.應(yīng)用NRS 2002對(duì)梗阻性黃疸病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[J].護(hù)理研究,2010,24(5C):1336-1338.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.15.009.

[4]虞向陽.梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及其影響因素分析[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2013.

[5]Wang L,Yu W F.Obstructive Jaundice and Perioperative Management[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2014,52(1):22-29.DOI:10.1016/j.aat.2014.03.002.

[6]Zeng Y Y,Dong J H.Effect of Selective External Biliary Drainage on the Obstruction Jaundice Rats Model and Liver Regeneration[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2011,19(2):134-136.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.02.017.

[7]曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:3-11.

[8]劉中遠(yuǎn),沈迎春.膽汁回輸治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(12):1000-1002.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2014.12.023.

[9]Yu F X,Ji S Q,Su L F,et al.Effectiveness and Safety of Preoperative Percutaneous Transhepatic Cholangi Odrainage with Bile Reinfusion in Patients with Hilar Cholangiocarcinoma:A Retrospective Controlled Study[J].Am J Med Sci,2013,346(5):353-357.DOI:10.1097/MAJ.0b013e3182755de6.

[10]Yoshida Y,Ajiki T,Ueno K,et al.Preoperative Bile Replacement Improves Immune Function for Jaundiced Patients Treated with External Biliary Drainage[J].J Gastrointest Surg,2014,18(12):2095-2104.DOI:10.1007/s11605-014-2674-2.

[11]Fujii T,Yamada S,Suenaga M,et al.Preoperative Internal Biliary Drainage Increases the Risk of Bile Juice Infection and Pancreatic Fistula after Pancreatoduodenectomy: A Prospective Observational Study[J].Pancreas,2015,44(3):465-470.DOI:10.1097/MPA.0000000000000265.

[12]葉向紅,李 琳,彭南海,等.重癥急性胰腺炎合并多個(gè)腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合功能鍛煉的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(7):651-653.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2011.07.007.

[13]姚穎慧,王福錄.消化液回輸?shù)呐R床應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(17):260-262.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.17.195.

[14]羅龍金,劉 暉,鄭 彬,等.經(jīng)鼻腸管膽汁回輸在膽道手術(shù)后的應(yīng)用效果[J].全科護(hù)理,2015,13(20):1936-1938.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2015.20.011.

[15]肖 玲,姜 傲,李 茁,等.自制雙腔T型引流管用于膽汁回輸?shù)呐R床療效及護(hù)理實(shí)踐[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(27):3327-3329.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2015.27.035.

[16]曹 潔,董鳳齊.惡性梗阻性黃疸病人行PTCD后口服膽汁的效果觀察[J].全科護(hù)理,2014,12(36):3370-3372.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2014.36.005.

[17]陳 靚,仇毓東,周 鐵,等.肝門部膽管癌根治性切除術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(8):582-586.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.08.009.

[18]張曉劍.肝門部膽管癌術(shù)前膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(14):5-7.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.003.

[19]Umeda J,Itoi T.Current Status of Preoperative Biliary Drainage[J].J Gastroenterol,2015,50(9):940-954.DOI:10.1007/s00535-015-1096-6.

[20]Lee Y S,Kim K J,Ahn S D,et al.The Application of PET-CT to Post-mastectomy Regional Radiation Therapy Using a Deformable Image Registration[J].Radiat Oncol,2013,8:104.DOI:10.1186/1748-717X-8-104.

[21]茹曉蘭,陳桂嬋,鐘敏華,等.經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管膽汁回輸與經(jīng)空腸膽汁回輸?shù)淖o(hù)理重點(diǎn)對(duì)比研究[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）,2011,5(1):78-80.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2011.01.022.

[22]孫錦梅.膽汁回輸?shù)臅r(shí)效性護(hù)理研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(4):17-18.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2004.04.007.

[23]劉凌云,魯 杰,李香瑞.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后膽道感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014(24):6165-6167.DOI:10.11816/cn.ni.2014-134934.

[24]喬廷躍.雙腔T型膽汁回輸引流管與普通T型引流管臨床應(yīng)用比較性的研究[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2015.

[25]楊 慧,楊承蓮,吳艷麗.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管的雙重固定方法[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):766-767.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2015.06.028.

[26]郭雅萍.碳酸氫鈉溶液沖管預(yù)防鼻腸管堵管及非計(jì)劃性拔管的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(19):39-40.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.039.

[27]江方正,周 潔,葉向紅.消化液回輸方法及其護(hù)理的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2013(20):33-36.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2013.20.010.

[28]徐美文.消化液收集與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合回輸治療腸外瘺的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(10):944-945.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2013.10.038.

[29]Wei J,Chen W,Zhu M,et al.Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition Support in Geriatric Patients in China[J].Asia Pac J Clin Nutr,2015,24(2):336-346.DOI:10.6133/apjcn.2015.24.2.11.

[30]程 龍,靳 勇,白旭明,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后膽道感染的相關(guān)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(6).DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2012.06.017.

[31]汪 暉,楊純子,徐 蓉,等.46所綜合性醫(yī)院出院患者延伸護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(9):93-95.DOI:10.3870/hlxzz.2015.09.093.

[32]閻成美,王 栩,謝海英.電話干預(yù)對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理管理雜志,2012(6):425-427.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2012.06.020.

[33]許先玲.院外隨訪對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014(5):836-838.DOI:10.11723/mtgyyx1007-9564 201405052.

[34]尚少梅.國(guó)外延續(xù)護(hù)理的發(fā)展及啟示[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(1):1-3.DOI:10.3760/j.issn.1674-2907.2014.01.001.

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.024

2016-02-28

程偉鶴（1988-），女，河南許昌人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

[審校人簡(jiǎn)介]劉華平（1958-），女，北京人，博士，教授，院長(zhǎng)。

陳伶俐]