預(yù)防傳統(tǒng)PICC置管異位頸靜脈的研究進(jìn)展

陳 莉綜述；孫 靜審校

（1.鄂州市婦幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 鄂州436099）

預(yù)防傳統(tǒng)PICC置管異位頸靜脈的研究進(jìn)展

陳 莉1綜述；孫 靜2審校

（1.鄂州市婦幼保健院 外科，湖北 鄂州 436099；2.鄂州市中心醫(yī)院 普外二科，湖北 鄂州436099）

綜述了在傳統(tǒng)PICC置管中，導(dǎo)管異位頸靜脈的常見(jiàn)原因，包括血管因素、患者因素及其他因素；防止導(dǎo)管異位頸靜脈的改良體位，上肢上舉體位和低半坐臥位+指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法；置管改進(jìn)方法，包括聳肩穿刺法、脈沖沖管法、呼吸配合法、鎖骨上靜脈按壓器及回撤部分導(dǎo)絲送管法等。這些方法已被證實(shí)對(duì)預(yù)防頸靜脈異位有效，降低了PICC導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險(xiǎn)，提高了置管成功率。

預(yù)防；PICC盲穿；異位頸靜脈；方法

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheterization,PICC）是經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈下1/3處[1]；尤以導(dǎo)管的尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳[2]，是目前腫瘤患者化療安全、方便的靜脈輸液通道。PICC異位是指導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈內(nèi)[3]，最常見(jiàn)、發(fā)生率最高的是頸內(nèi)靜脈異位，即置管后胸部X光拍片提示PICC頭端不在上腔靜脈，而上行至頸內(nèi)靜脈。國(guó)外報(bào)道PICC異位發(fā)生率為10%～60%[4]，頸內(nèi)靜脈異位占36%[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道異位發(fā)生率為3.7%～40.0%[6]，頸內(nèi)靜脈異位占64.1%[7]。頸靜脈異位可明顯增加液體滲漏、腫脹、疼痛，易誘發(fā)局部血栓，導(dǎo)管不穩(wěn)定和留置時(shí)間短，甚至在多次調(diào)整中導(dǎo)致局部感染。超聲引導(dǎo)下PICC技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在置管的過(guò)程中用B超探頭探查頸內(nèi)靜脈，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位，但在一些基層醫(yī)院受條件所限，在PICC置管時(shí)仍是盲穿。只能是置管完畢X線拍片時(shí)才能發(fā)現(xiàn)是否異位，因此采取有效的手段預(yù)防異位尤其重要。筆者現(xiàn)綜述導(dǎo)管異位頸靜脈的原因、預(yù)防方法，以期為護(hù)理人員置管過(guò)程中進(jìn)行有效的預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 PICC置管異位入頸內(nèi)靜脈的原因

1.1 血管因素

1.1.1 靜脈匯合口因素 PICC從外周靜脈進(jìn)入最終到達(dá)上腔靜脈，途經(jīng)3個(gè)大的靜脈匯合口，分別是肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，最終到達(dá)上腔靜脈。其中前3支靜脈與主干的銳角較小,導(dǎo)管不易進(jìn)入，而頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈的角度相對(duì)較大，上行時(shí)易誤入頸內(nèi)靜脈[8]。其次頸部靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大，且管腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)[9]，為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的便利。

1.1.2 選擇穿刺靜脈因素 PICC常用穿刺部位為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。肘正中靜脈于肘窩處連于頭靜脈和貴要靜脈之間，頭靜脈內(nèi)靜脈瓣膜較多，且管徑越變?cè)郊?xì)，在穿刺置管中易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位；貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，在置管體位下是最直最短的途徑[10]。頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，易發(fā)生頸內(nèi)靜脈的異位和返折[11]。許曉云[12]報(bào)道，PICC導(dǎo)管異位中貴要靜脈異位率為16.67%，頭靜脈異位發(fā)生率為47.37%。黃艷等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，左、右貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺置管異位發(fā)生率均低于同側(cè)頭靜脈。因此，傳統(tǒng)置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，最后才選頭靜脈。

1.2 患者因素 姚輝等[14]認(rèn)為患者生理因素如肥胖、水腫等，穿刺過(guò)程中緊張、恐懼、焦慮，易導(dǎo)致全身血管痙攣管腔狹窄，導(dǎo)管與血管壁間摩擦力增加，送管困難，使導(dǎo)管不能順利到達(dá)上腔靜脈而發(fā)生異位。黃艷等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)患者過(guò)度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣，或患者血管細(xì)而窄、導(dǎo)管緊貼靜脈壁或被靜脈瓣阻擋等，均可導(dǎo)致導(dǎo)管送入困難而發(fā)生導(dǎo)管異位。

1.3 其他因素 李琳等[15]通過(guò)分析得出結(jié)論，患者臥位置入PICC的導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著高于坐位；＞60歲患者置入PICC的導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯高于≤60歲置管患者；置管過(guò)程中體位上不能夠好好配合均能導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。置管靜脈、體位、年齡是引起PICC導(dǎo)管異位的相關(guān)因素，外測(cè)量方法、局部血管解剖變異[13]等因素也與PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道還與操作者水平、操作流程有關(guān)[16]。

2 預(yù)防置管異位改良方法

2.1 置管體位改良 操作規(guī)范中置管時(shí)患者取平臥位或半臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，穿刺成功后送管時(shí)指導(dǎo)患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜部緊貼肩頭，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。

2.1.1 上肢上舉體位 黎逢弟等[17]在研究證實(shí)在PICC置管時(shí)先對(duì)導(dǎo)管塑形，再采用舉臂貼頭法能有效預(yù)防導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。具體方法是在PICC導(dǎo)管預(yù)沖后，用生理鹽水浸泡導(dǎo)管前使導(dǎo)絲頭端向?qū)Ч鼙趁鎻澫?。?dāng)導(dǎo)管送至肩峰長(zhǎng)度時(shí)，由助手協(xié)助患者將上肢上舉至與軀干平行，患者偏頭靠近上肢使耳朵緊貼上臂，然后操作者繼續(xù)送管。其原理是導(dǎo)管塑形使導(dǎo)絲順勢(shì)向下；舉臂貼頭使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合口縮小，增大鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的匯合口，使導(dǎo)管便于進(jìn)入頭臂靜脈抵達(dá)上腔靜脈。

王秀華等[18]將傳統(tǒng)的PICC上肢與軀干垂直穿刺置管體位，改進(jìn)為上肢上舉與軀干平行體位進(jìn)行置管。結(jié)果改進(jìn)后的體位頸內(nèi)靜脈異位率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)體位。置管時(shí)采取上肢上舉體位可有效地預(yù)防導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，已在臨床上推廣。石英等[19]在PICC置管異位至頸內(nèi)靜脈后，采用舉臂靠頭法即由助手協(xié)助患者舉起置管側(cè)手臂靠近耳廓 （與頭頸部形成20°～30°）進(jìn)行正位處理，取得非常好的效果。

以上3項(xiàng)研究說(shuō)明，采取上肢上舉體位有效可行。值得注意的是，在置管前必需建立寬闊的無(wú)菌區(qū)域，確保上肢上舉時(shí)肩部的無(wú)菌區(qū)，使體位變化都在無(wú)菌區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作避免污染。

2.1.2 低半坐臥位+指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法 金瑛等[20]在置管前采取低半坐臥位（床頭抬高20°~30°），送管至肩膀時(shí)，讓助手采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，結(jié)果顯示能很好的預(yù)防導(dǎo)管異位。付艷枝等[21]也認(rèn)為在送管時(shí)讓助手采用指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法，對(duì)比傳統(tǒng)的患者偏頭法，更能有效地預(yù)防導(dǎo)管異位頸靜脈。而王翊[22]等采取指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法結(jié)合上肢上舉體位送管法，一次送管成功率達(dá)100%。

通過(guò)改良置管體位，能提高置管的成功率，特別是對(duì)于意識(shí)障礙，主動(dòng)配合能力差的患者。對(duì)于上肢不能上舉的患者，可采用低半坐臥位，取常規(guī)送管法結(jié)合助手按壓來(lái)預(yù)防導(dǎo)管異位頸靜脈；而對(duì)于不能采用指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法的患者，可采用常規(guī)送管結(jié)合上肢上舉法或低半坐臥位。

2.2 置管方法改進(jìn)

2.2.1 聳肩穿刺法 康桂芹[23]在研究中讓助手坐在患者頭部，一手四指放在患者置管側(cè)的腋下，拇指在肩峰的外緣，另一只手五指略分開(kāi)放在患者置管對(duì)側(cè)下頜骨處，協(xié)助患者聳肩，要求置管側(cè)肩峰抬高，借助手的雙手力量，使肩峰與耳廓靠緊，肩關(guān)節(jié)抬高，胸鎖關(guān)節(jié)下降，PICC導(dǎo)管是從高處向下運(yùn)行，由于重心的力量有利于避開(kāi)頸內(nèi)靜脈而順利達(dá)到上腔靜脈。聳肩穿刺法預(yù)防PICC導(dǎo)管異位簡(jiǎn)便可行，提高了置管的成功率，也易于配合。

2.2.2 脈沖沖管法 馬麗平等[24]認(rèn)為在置管者送管時(shí)，助手同時(shí)協(xié)助沖管，利用脈沖式?jīng)_管形成的重力原理從而減少導(dǎo)管上行異位的發(fā)生。吳俊梅等[25]采用B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管方式，與傳統(tǒng)置管方式導(dǎo)管異位發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.25，P<0.01）。B超引導(dǎo)結(jié)合脈沖沖管的置管方式，可以減少危重癥患者PICC置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率。

2.2.3 呼吸配合法 袁麗等[26]將常規(guī)置管操作中的患者偏頭配合改為呼吸配合，吸氣時(shí)患者胸腹部明顯鼓起時(shí)勻速送管，呼氣時(shí)胸腹部下降停止送管，對(duì)比置管后導(dǎo)管異位發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸運(yùn)動(dòng)可以緩解患者的緊張情緒，提高患者舒適性。同時(shí)，利用呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的胸膜腔壓力變化和上腔靜脈近心段管徑的變化，血管充盈，血液回流加速。文瓊[27]運(yùn)用腹式呼吸聯(lián)合手法復(fù)位糾正患者導(dǎo)管異位,取得滿意效果。此操作患者易于配合與接受，可作為困難置管或糾正異位的新途徑。

2.2.4 鎖骨上頸靜脈按壓器 宋敏等[28]在研究中發(fā)現(xiàn)讓助手使用按壓器（國(guó)家實(shí)用新型專利：ZL2011-2-0403016.9）阻斷頸內(nèi)靜脈，可以有效地避免 PICC異位入頸部靜脈的發(fā)生，且安全、簡(jiǎn)便，尤其適用于老年韌帶僵硬、頸部疾患、急危重癥等不能做轉(zhuǎn)頭配合的患者。按壓器替代了手指壓閉頸部靜脈入口的動(dòng)作，并且杜絕了手指按壓容易用力不均及持續(xù)按壓易疲勞和疼痛的弊端，經(jīng)驗(yàn)豐富的助手操作，可以使阻斷頸部靜脈的效果達(dá)到最佳。

2.2.5 回撤部分導(dǎo)絲送管法 王碧蕓等[29]在置入PICC導(dǎo)管20 cm時(shí)，將導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后再送管，能有效降低PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率。金小紅等[30]認(rèn)為在置管過(guò)程中拔出部分導(dǎo)絲能有效預(yù)防PICC異位頸內(nèi)靜脈。李彩霞等[31]分別采取不撤導(dǎo)絲和回撤部分導(dǎo)絲對(duì)129例PICC導(dǎo)管異位患兒進(jìn)行復(fù)位,觀察到回撤部分導(dǎo)絲可以提高復(fù)位成功率。王珉等[32]行鎖骨中點(diǎn)定位，送管中回撤部分導(dǎo)絲，運(yùn)用導(dǎo)管漂浮原理與傳統(tǒng)方法及改良方法作比較，證明此方法能有效預(yù)防導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，且優(yōu)化了置管流程，提高工作效率。

以上多種置管方法的改進(jìn)，置管者在工作中可以酌情靈活運(yùn)用。對(duì)于因病不能配合者，可以采取只需助手配合的方法；還可以同時(shí)采用2種以上的方法送管。

2.3 置管中判斷導(dǎo)管是否異位頸靜脈的方法

2.3.1 抽回血法 梁微等[33]在研究置管中，將導(dǎo)管送至測(cè)量的長(zhǎng)度后保留導(dǎo)絲及針套，再次囑患者下頜靠肩抽回血，有回血證明沒(méi)誤入頸內(nèi)靜脈；若抽不出回血，需將導(dǎo)管拔出15～20 cm后重新調(diào)整送入，繼續(xù)下頜角靠肩抽回血。結(jié)果顯示采用此方法判斷導(dǎo)管位置，拍片定位頸靜脈異位率為0。此方法簡(jiǎn)便易行，其依據(jù)是下頜角靠肩使頸靜脈最大程度關(guān)閉，若誤入頸靜脈時(shí)抽不出回血。不足之處是不適合所有PICC置管患者，如無(wú)法配合屈頸的患者，可采用助手指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法抽回血。

2.3.2 聽(tīng)診 周競(jìng)奮等[34]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在置管操作中，送管完畢后，協(xié)助患者墊枕平臥，助手聽(tīng)診此時(shí)患者頸靜脈血流聲，應(yīng)為持續(xù)輕微的“呼呼”聲。置管者再次用生理鹽水沖管，助手同時(shí)聽(tīng)診此刻頸靜脈血流聲，若聽(tīng)診音無(wú)變化，說(shuō)明導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)；若聽(tīng)診頸靜脈血流聲為生理鹽水脈沖導(dǎo)管引發(fā)的間斷“氣過(guò)水聲”，即可判定誤入頸內(nèi)靜脈，需調(diào)整導(dǎo)管重新送入。此方法在PICC盲穿中簡(jiǎn)便可行。

在盲穿置管過(guò)程中采用上述2種簡(jiǎn)便的方法，能及時(shí)判斷導(dǎo)管有無(wú)異位至頸靜脈，且準(zhǔn)確率高。若有異位可以馬上復(fù)位，沒(méi)離開(kāi)無(wú)菌區(qū)域，預(yù)防感染的的發(fā)生。同時(shí)在置管過(guò)程中復(fù)位成功，不會(huì)引起患者緊張，減輕置管者壓力。

3 展望

導(dǎo)管頸靜脈異位在PICC中非常常見(jiàn)，特別是在盲穿時(shí)，既給患者造成痛苦，也給置管者工作增加了難度。因此，導(dǎo)管異位的早期預(yù)防非常重要。多種方法和體位已被證實(shí)對(duì)于防治頸靜脈異位有效，降低了PICC導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險(xiǎn)，提高置管成功率。筆者認(rèn)為，應(yīng)注意以下3點(diǎn)：（1）基層醫(yī)院受條件限制，盲穿時(shí)酌情采用本綜述中介紹的改良體位和送管方法，在置管中及時(shí)判斷導(dǎo)管有無(wú)誤入頸內(nèi)靜脈，能有效地降低導(dǎo)管異位率，減少患者的痛苦。（2）有條件的醫(yī)院，力爭(zhēng)運(yùn)用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC，結(jié)合本綜述中的方法和體位送管，并及時(shí)用超聲探頭仔細(xì)觀察頸內(nèi)靜脈有無(wú)導(dǎo)管強(qiáng)回聲點(diǎn)，更能從根本上杜絕導(dǎo)管頸靜脈異位。（3）靜療置管護(hù)士在工作中應(yīng)多采用以前的研究成果以及在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，注意患者的個(gè)體化特征，尋求更有確切效果、方便、經(jīng)濟(jì)及安全的防止導(dǎo)管頸靜脈異位的方法。

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R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.033

2016-02-26

陳 莉（1976-），女，湖北黃岡人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

孫 靜（1969-），女，湖北鄂州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

陳伶俐 王 影]