付 帆，馬翀奕，鄭 磊，陳宇佳

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

3例靜脈內(nèi)平滑肌瘤延伸至右心房患者多科聯(lián)合手術(shù)的術(shù)后護理

付 帆，馬翀奕，鄭 磊，陳宇佳

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤是原發(fā)于子宮或子宮及盆腔的肌瘤。后期腫瘤可經(jīng)髂靜脈延伸，擴展至下腔靜脈和右心房，若三尖瓣阻塞嚴重可發(fā)生暈厥或猝死，因此一經(jīng)確診應盡早手術(shù)。筆者總結(jié)了3例靜脈內(nèi)平滑肌瘤延伸至右心房的患者經(jīng)心外科、血管外科、婦科3科聯(lián)合手術(shù)術(shù)后的護理要點與難點，認為其基礎(chǔ)護理中的生命體征、體位和心理護理是術(shù)后的護理要點，術(shù)后呼吸道及腎臟等并發(fā)癥的觀察是護理難點，經(jīng)精心護理，3例患者病情好轉(zhuǎn)。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤；子宮肌瘤切除術(shù)；護理

靜脈內(nèi)平滑肌瘤 (intravenous leiomyomatosis，IVL)是臨床罕見的一種特殊類型的平滑肌瘤，多見于女性，起源于子宮的平滑肌瘤細胞或子宮靜脈的血管平滑肌細胞[1-2]。盡管組織病理學上為良性病變，但卻呈現(xiàn)出惡性腫瘤的生長態(tài)勢，經(jīng)盆腔內(nèi)靜脈生長至下腔靜脈，甚至長入右心房或右心室而累及心臟，具有潛在的致命性，臨床上非常少見。發(fā)生機制有2種：大多數(shù)情況下與子宮平滑肌瘤有關(guān)，為一個或更多的子宮平滑肌瘤廣泛血管侵襲所致；少數(shù)腫瘤直接來源于靜脈壁的平滑肌[3]。本科室收治3例患者平滑肌瘤橫跨盆腔、腹腔及胸腔，由婦科、血管外科、心外科3科聯(lián)合進行手術(shù)，術(shù)后護理范圍大，?？菩詮姡F(xiàn)將護理要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組3例，女性，年齡40～55歲，患者均出現(xiàn)“胸悶、氣短”，1例出現(xiàn)暈厥2次。分別于2005、2009、2013年收入我院心血管外科。既往行子宮肌瘤切除術(shù)。查體：1例慢性病容，半臥位，口唇及四肢末梢發(fā)紺。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，下肢輕度水腫。其余2例狀態(tài)尚可。CT示：雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈、右心房占位性病變。超聲提示：下腔靜脈條狀占位，右心房異常占位?；颊叻謩e在本院聯(lián)合心外科、婦科、血管外科3科行右心房腫物清除,下腔靜脈腫物清除術(shù),3例均子宮全切，右側(cè)卵巢切除，左側(cè)卵巢血管高位結(jié)扎。病理報告提示：右心房、下腔靜脈、子宮旁平滑肌源性腫瘤。3例患者平滑肌瘤在血管中橫跨了盆腔、腹腔、胸腔,全長45～60 cm。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室治療。由于患者病情較特殊，由心外科、血管外科和婦科3科聯(lián)合進行手術(shù)，術(shù)后患者病情觀察及護理尤為重要。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理

2.1.1 生命體征的監(jiān)測 患者回ICU后立即給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，連接呼吸機進行機械輔助通氣，密切觀察患者生命體征。1例患者曾出現(xiàn)心率快 110～130 次/min，血壓低 80～90/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)分析為血容量不足。由于術(shù)中血液稀釋，利尿劑的應用，低流量灌注，應用呼吸機等均會引起血容量不足，應參照心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、引流量及創(chuàng)口恢復所必須的能量攝入等給予患者適當補充膠體入量，維持血紅蛋白＞10 g/L。此患者遵醫(yī)囑給予血漿400 mL注入后心率下降到80～100 次/min，血壓上升到 110～130/80～100 mmHg。

2.1.2 體位的護理 由于患者手術(shù)范圍橫跨盆腔、腹腔、胸腔，創(chuàng)口面積大，體位受到一定的局限性，麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后，3例患者均采取針對性的改良式臥位，即指左側(cè)臥位床頭抬高30°～45°，半臥位床頭抬高 45°，右側(cè)臥位床頭抬高 30°～45°，1～2 h更換體位1次。這樣有利于膈肌下移，增加了胸腔的容積，利于通氣，減少回心血量，減輕心肺負擔。此外還有效地防止了胃液的反流和誤吸，減少了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。體位護理是使患者清醒后利于各引流管路通暢并使其各自能有效的發(fā)揮作用的護理，協(xié)助患者翻身、變換體位及活動肢體的同時還要詢問患者是否舒適[4]。給予患者皮膚著力點勤按摩并加以氣圈或軟枕保護，以預防壓瘡。

2.2 心理護理 由于患者經(jīng)心外科、血管外科、婦科3科聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)涉及面廣，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后存在較大的心理負擔。術(shù)后患者渴望了解手術(shù)效果及目前的情況，由于各種管道的留置，監(jiān)護儀、微量泵的使用，刀口的疼痛，加之不能自主活動等，均可使患者產(chǎn)生焦慮不安的心情。護士在護理過程中取得患者的信任，多與患者溝通，給予安慰和鼓勵，耐心講解術(shù)后注意事項?；颊邠膫诹验_不敢有效咳嗽、咳痰，通過護士重復講述術(shù)前訓練的咳痰方法，鼓勵其正確咳痰?；颊咝g(shù)后表現(xiàn)出不愿說話、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等，是因擔心預后不理想，護士主動傳達有利的信息，給予鼓勵和支持，為患者樹立信心。

2.3 呼吸道的護理 由于手術(shù)復雜，術(shù)后患者呼吸機輔助呼吸，插管時間長，患者均出現(xiàn)痰液多，較黏稠，因此預防呼吸機相關(guān)性肺炎尤為重要。適時吸痰，負壓調(diào)節(jié)-（40.0～53.3）kPa，嚴格遵循無菌操作原則，每次吸痰時間不超過15 s，要注意觀察痰液的性質(zhì)，顏色及量并做好記錄。氣道濕化不足及濕化過度會引起痰栓阻塞氣道和呼吸道黏膜水腫、喉頭水腫。因此需要每天根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)濕化液的量。痰液的黏稠度分3度∶1度指吸痰痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后吸痰管無痰液附著，如量過多提示要減小濕化量。2度指中度黏痰痰液外觀比1度黏稠，吸痰后有少量痰液附著在吸痰管上，易于被水沖洗干凈，提示濕化滿意。3度指重度黏痰，痰液外觀明顯粘稠多成黃色，吸痰后吸痰管附著大量痰液且不易于被水沖洗干凈，表明氣道濕化明顯不足或肺部感染嚴重。其中1例患者痰液為3度，通過加大濕化量轉(zhuǎn)為2度后順利拔管。給予患者每天2次口腔護理。1例患者使用呼吸機超過1周，給予及時更換牙墊，每周進行1次口腔沖洗，沖洗液根據(jù)口腔內(nèi)的pH值進行選擇。pH中性時選用生理鹽水，酸性時選用2%碳酸氫鈉，堿性時選用2%～3%硼酸。此患者口腔內(nèi)的pH值為5.5，因此選用2%碳酸氫鈉。

2.4 預防血栓和出血的護理 患者平滑肌瘤在血管中橫跨了盆腔、腹腔、胸腔，需切開靜脈取出瘤樣組織。由于重建血管吻合口，動靜脈腔內(nèi)易發(fā)生血栓和栓塞，拔管后3個月內(nèi)給予抗凝治療，建議服用華法林維持凝血酶原時間國際標準比值1.5～2.5。同時，此手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合技術(shù)難，吻合處多，術(shù)中術(shù)后發(fā)生出血和彌散性滲血往往致命，因此術(shù)后對出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。勤擠引流，保持引流通暢，觀察記錄引流的色、質(zhì)和量，如果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 h引流量＞10 mL/kg，或者任何1 h的引流量＞200 mL，或2 h內(nèi)達400 mL，都提示有活動性出血，應盡快處置。早期引流偏多要及時給魚精蛋白，新鮮血漿、血小板、纖維蛋白等，有效地減少術(shù)后滲血。1例患者術(shù)后1 h出現(xiàn)心率116次/min，血壓88/60 mmHg，心包縱隔引流220 mL，色深質(zhì)稀，給予按時擠壓并適當補充容量,魚精蛋白靜滴后心率恢復至96次/min,血壓115/82 mmHg。1例患者盆腔引流較多，考慮低蛋白或炎癥刺激，給予靜滴白蛋白250 mL及對應抗菌藥物治療。

2.5 腎臟功能的護理 心血管手術(shù)易引起血容量不足，血容量不足引起的少尿無尿是腎臟發(fā)生并發(fā)癥的常見原因，常在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生。每小時觀察并記錄尿量，保證每小時尿量＞1 mL/kg，觀察顏色及性質(zhì)，肌酐及尿素氮，出現(xiàn)出入量失衡時及時匯報醫(yī)生知。1例患者血容量不足，血細胞比容低于35%，遵醫(yī)囑輸紅細胞400 mL后達到39%；1例患者尿量連續(xù)2 h小于1 mL/kg，給予速尿120 mg+0.9%氯化鈉至50 mL以3 mL/h泵入后尿量達到＞80 mL/h。同時通過維持血壓穩(wěn)定來保持腎動脈灌注壓，避免血壓過低導致的組織灌注不足。平滑肌瘤多數(shù)源自子宮肌瘤，有學者在侵及腔靜脈和右心房的腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)雌激素受體，認為此病的發(fā)生和演化與雌激素有關(guān)[5-6]。如配以抗雌激素藥物輔助治療，對防止本病的復發(fā)以及蔓延均有良好效果。在對平滑肌瘤生長范圍勘察清晰、患者身體條件允許的前提下應采取手術(shù)治療，并給予專業(yè)性的護理，可延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Kir G,Kir M,Gurbuz A,et al.Estrogen and Progesterone Expression of Vessel Walls with Intravascular Leiomyomatosis;Discussion of Histogenesis[J/OL].Eur J Gynaecol Oncol,2004,25(3)：362-366.http://europepmc.org/abstract/med/1517 1320.PMID:15171320.

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[3]賴日權(quán).軟組織腫瘤病理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998:89-90.

[4]廖 勇.心臟手術(shù)后患者的護理要求[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,32（8）：45-46.

[5]Amdrade L A,Torresan R Z,Sales J F,et al.Intravenous Leiomyo-matosis of the Uterus：A Repo～of three Cases[J/OL].Pathology&Oncology Research,1998,4(1):44-47.http://link.springer.com/article/10.1007/BF02904695.DOI:10.1007/BF029 04695.

[6]平全紅,杜曉琴.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病19例臨床分析[J].罕見疾病雜志,2011,3(18)：19-20.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.02.058

2015-02-15

付 帆（1984-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，護師。

江 霞]