任曉冉，彭 晶，尼春萍

（第四軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710032）

【研究生園地·論著】

基于階段轉(zhuǎn)變模型腰椎間盤突出癥患者疼痛自我管理的質(zhì)性研究

任曉冉，彭 晶，尼春萍

（第四軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710032）

目的以階段轉(zhuǎn)變模型為理論框架，深入了解腰椎間盤突出癥患者疼痛自我管理體驗(yàn)。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，分析26例腰椎間盤突出癥患者疼痛自我管理的真實(shí)感受與體驗(yàn)。結(jié)果腰椎間盤突出癥患者經(jīng)歷嚴(yán)重的腰腿痛，不同行為轉(zhuǎn)變階段的患者疼痛體驗(yàn)及其自我管理存在差異，患者不同程度的存在疼痛自我管理缺陷。結(jié)論醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)建立完善的疼痛管理體系，并以階段轉(zhuǎn)變模型為理論框架，制定個(gè)體化的疼痛管理方法，針對患者疼痛自我管理缺陷，糾正并強(qiáng)化患者對疼痛自我管理的認(rèn)知水平，提高其疼痛自我效能和自我管理能力，降低疼痛。

腰椎間盤突出癥；階段轉(zhuǎn)變模型；疼痛；自我管理

腰椎間盤突出癥 （lumbar disc herniation，LDH）是臨床的常見病，以腰痛、下肢放射痛為主要表現(xiàn)，具有病程長、反復(fù)發(fā)作、劇烈疼痛等特點(diǎn)[1]。近些年，階段轉(zhuǎn)變模型被逐漸應(yīng)用于慢性疼痛患者心理行為的研究中，該模型認(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變是一種漸進(jìn)的、可逆的過程，他將個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變分為5個(gè)階段，分別為：思考前期、思考期、準(zhǔn)備期、行動期、維持期，每個(gè)階段均有其各自的特點(diǎn)，并能夠折射出個(gè)體疼痛自我管理這一行為轉(zhuǎn)變的傾向[2]。已有研究表明[3]，疼痛的有效控制與患者疼痛的自我管理能力息息相關(guān)，有效實(shí)施疼痛自我管理對患者緩解疼痛、維持身心健康、改善生活質(zhì)量具有極其重要的作用。目前，了解腰椎間盤突出癥患者在不同心理行為階段應(yīng)對疼痛時(shí)的自我管理能力，是醫(yī)務(wù)工作者以及研究人員面臨的新課題。本研究采用質(zhì)性研究的方法對26例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行深入探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取2015年5—7月在西安市某三級甲等醫(yī)院因腰椎間盤突出癥住院接受治療者，其在年齡、職業(yè)、文化程度、疼痛程度上呈現(xiàn)一定的差異性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意，依從性較好，愿意參加本次研究；（2）腰腿痛持續(xù)3個(gè)月以上；（3）語言表達(dá)能力正常，無意識障礙者?；计渌K器嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤者予以排除。研究樣本量以訪談所得內(nèi)容重復(fù)、不再有新主題出現(xiàn)，資料達(dá)到飽和為原則[4]，最終訪談26例。訪談對象中，女15例，男11例；年齡28～70歲。文化程度：小學(xué)2例，中學(xué)8例，高中及大專10例，大學(xué)6例；人均月收入情況：2 000～3 000元8例，3 001～4 000元12例，4 001元以上6例；在職者18例，退休者8例。

2 研究方法

2.1 調(diào)查工具 本研究首先應(yīng)用疼痛階段變化問卷 （Pain Stages of Change Questionnaire，PSOCQ）了解腰椎間盤突出癥患者疼痛自我管理所處階段。該問卷是由Kerns等[5]基于階段轉(zhuǎn)變模型編制而成。隨后有研究者[6]對其進(jìn)行翻譯、修訂、信效度檢驗(yàn)等，并證實(shí)該問卷具有較好的信效度，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.93。該問卷分為4個(gè)子問卷，共包括30個(gè)條目，其中思考前期共7個(gè)條目（該期患者認(rèn)為疼痛的控制只能依靠醫(yī)療手段，完全無想法參與疼痛自我管理）；思考期共10個(gè)條目（該期患者有意參與疼痛自我管理，但尚未采取行動）；行動期共6個(gè)條目（該期患者已參與疼痛自我管理，但此行為并不穩(wěn)定，仍可返回上期行為狀態(tài)）；維持期共7個(gè)條目（該期患者已將疼痛自我管理視為習(xí)慣）[7]。4個(gè)子問卷均采用Likert 5級評分法，1為非常不贊成，5為非常贊成，最終根據(jù)患者哪部分問卷平均分最高，即將其劃分到該階段，如得分相同，則將其劃分到其中最高級的階段。

2.2 調(diào)查方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法[8]，對26例患者采取深度訪談結(jié)合觀察法，提煉要素并進(jìn)行分析。訪談前，在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢基礎(chǔ)上擬定訪談提綱，并在訪談過程中加以完善。內(nèi)容包括：（1）請談?wù)勀诨疾≌麄€(gè)過程中對于疼痛的感受與理解？（2）請談?wù)勀鷮μ弁醋晕夜芾淼恼J(rèn)識？（3）請談?wù)勀谔弁醋晕夜芾碇羞€存在什么問題需要幫助與解決的？訪談前向被訪者進(jìn)行自我介紹，并告之訪談目的，訪談時(shí)間于患者入院第2天治療結(jié)束后，時(shí)長1 h。訪談時(shí)，如實(shí)記錄、認(rèn)真聆聽。

2.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后立即對訪談內(nèi)容進(jìn)行整理與錄入，對所得資料依次進(jìn)行編碼（N1～N26），保證信息的及時(shí)有效。研究者詳細(xì)分析訪談內(nèi)容，認(rèn)真回憶訪談時(shí)情景，深入理解資料。資料分析采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[9]。

2.4 質(zhì)量控制 本研究選取具有代表性的訪談對象，盡量使用不同特征的樣本，在調(diào)查前，充分了解腰椎間盤突出癥患者生理、心理、社會等方面的知識。資料分析結(jié)束后，進(jìn)行審核，檢查資料可靠性。

3 結(jié)果

訪談對象各階段人數(shù)分別為思考前期10例（39%）、思考期 7 例（27%）、行動期 6 例（23%）、維持期3例（11%）。患者實(shí)施疼痛的自我管理是一個(gè)延續(xù)性且動態(tài)變化的過程，對26例腰椎間盤突出癥患者訪談內(nèi)容進(jìn)行比較、歸納，總結(jié)出關(guān)于此類患者疼痛自我管理體驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容3個(gè)主題。

3.1 主題1：患者經(jīng)歷了嚴(yán)重腰腿痛

3.1.1 患病時(shí)經(jīng)歷了嚴(yán)重腰腿痛 18例（69%）患者表示對于當(dāng)時(shí)腰腿痛的記憶深刻。N2：“腰腿疼的時(shí)候簡直難以忍受，連站都站不起來，只能躺著，腳一碰到地上就像觸電一樣，都不敢碰第2次，感覺自己這條腿廢掉了一樣”；N8：“疼的時(shí)候真想哭，忍都忍不住，感覺就像每個(gè)神經(jīng)被隨時(shí)硬生生的拉著一樣”；N15：“疼的時(shí)候，就感覺不是自己的腿，從臀部到腳都疼的要死，疼的時(shí)候覺得與其這樣疼還不如沒有這條腿了。”

3.1.2 患病時(shí)令人絕望的痛苦 腰椎間盤突出癥患者因不堪忍受極度的疼痛對生命產(chǎn)生絕望。N5：“當(dāng)時(shí)疼的時(shí)候，感覺身上每個(gè)地方都跟著腿一起疼，這樣讓我有種一疼起來就活不下去的感覺，而且什么活兒都干不了，給家里人增加了好多負(fù)擔(dān)，真想一下子過去了，然后一了百了，但是疼痛減輕時(shí)心情又會好很多”；N9：“一直擔(dān)心害怕，因?yàn)樘崃艘幌聳|西，然后就動不了了，還疼的讓人要死要活的，不過醫(yī)生給了止疼藥后，感覺好了很多”。

3.2 主題2：不同階段患者的疼痛自我管理方式

3.2.1 思考前期 本研究有10例腰椎間盤突出癥患者處于思考前期，表示完全沒有想法去改變與管理自身疼痛，N4：“我覺得身上的疼靠自己根本就控制不了，我也按照網(wǎng)上查的那些音樂療法試著做，根本就不行，該疼還是疼；還好現(xiàn)在有止疼藥，如果疼的厲害去醫(yī)院有醫(yī)生、護(hù)士，他們肯定能及時(shí)幫我止疼的?！?例患者表示在醫(yī)生和護(hù)士的治療和護(hù)理下，自身無需做任何努力，疼痛同樣會得到大幅度的減輕；2例患者表示雖然接受了疼痛治療或用藥等，但是疼痛仍劇烈，會頻繁地通知醫(yī)生和護(hù)士給予疼痛控制。N11：“得這個(gè)病很長時(shí)間了，每次想自己控制一下吧，但是根本控制不住，還得按醫(yī)生說的吃些止痛藥或者去醫(yī)院，靠中醫(yī)或者西醫(yī)的方法止疼?！?/p>

3.2.2 思考期 本研究有7例腰椎間盤突出癥患者處于此期，表示愿意向醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)控制疼痛的知識和方法，希望能夠改善自身疼痛現(xiàn)狀，但是對疼痛自我管理是否有效均不同程度存在顧慮。N16：“有時(shí)候自己在家，疼的時(shí)候也趕不到醫(yī)院，自己就想方設(shè)法控制一下，但是根本無從下手，所以希望醫(yī)務(wù)人員能教給自己減輕疼痛的方法；聽醫(yī)生護(hù)士說不用止疼藥的情況下，可以通過想象法、音樂療法來控制疼痛，這些簡單的方法真的能控制疼痛？我總覺得這是在騙人呢?！?/p>

3.2.3 行動期 本研究有6例腰椎間盤突出癥患者處于此期，表示愿意以最快的速度學(xué)會疼痛自我管理的知識和技能，并將其付諸行動達(dá)到良好的控制疼痛效果。N18：“我之前住院時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士經(jīng)常對我說控制疼痛不能單純只靠止疼藥，不然就會依賴它了，希望我能通過疼痛自我管理行為來進(jìn)行控制，我也經(jīng)常和病房其他病友聊疼的時(shí)候他們自己是怎么做的，他們對我說通過一些非藥物方法止痛還是有效的，所以經(jīng)過這么長時(shí)間疼痛的折磨，我特別想深入了解疼痛自我管理的方法，這樣以后再疼時(shí)我可以先自己控制，心里也就不會像之前那么緊張害怕了。”N7：“我按醫(yī)生和護(hù)士教我的方法試著做了，剛開始覺得沒啥效果，但是每次有疼的苗頭兒時(shí)，我都堅(jiān)持做，后來居然有點(diǎn)兒效果。”N13：“我在網(wǎng)上也查了些這方面的知識，想通過自己控制疼痛，只是一疼起來，就心慌想放棄了，但是心里不甘心啊，想在沒有醫(yī)生的時(shí)候我自己也能減輕疼痛?！?/p>

3.2.4 維持期 本研究有3例腰椎間盤突出癥患者處于此期，表示經(jīng)過長期的努力，在發(fā)生疼痛的情況下能夠及時(shí)有效的應(yīng)對。N14：“我覺的在醫(yī)生、護(hù)士和自己的努力下，疼痛得到了很好的控制，我想這其中跟我自己的努力分不開，當(dāng)我疼的時(shí)候聽聽輕音樂轉(zhuǎn)移一下注意力，就可以撐到醫(yī)生來幫我了，所以我覺得這個(gè)方法對我來說太有用了；我還非常希望把我自己的體驗(yàn)告訴其他人，這樣就能幫助他們了?！盢6：“我之前每次疼的時(shí)候，都去找醫(yī)生，醫(yī)生有時(shí)候就給我開些止疼藥或者打一針，但是也會跟我說下次如果疼的時(shí)候可以用點(diǎn)其他的方法，我相信醫(yī)生說的，按著醫(yī)生說的去做了，感覺自己經(jīng)歷了好長時(shí)間啊，才真正體會到醫(yī)生的意思，現(xiàn)在學(xué)會了醫(yī)生教給的方法，感覺其實(shí)還是有作用呢。

3.3 主題3：患者疼痛自我管理缺陷

3.3.1 患者對疼痛的認(rèn)知存在偏頗 疼痛認(rèn)知是患者對疼痛問題的信念、態(tài)度、歸因以及期待[10]。婁強(qiáng)翠等[11]人指出，由于人們的疼痛認(rèn)知較差，往往未能及時(shí)說明自身疼痛，最終影響對疼痛的及時(shí)控制。N12：“我是小學(xué)文化，醫(yī)生跟我講得病的原因、疼痛控制方法的時(shí)候我聽得糊里糊涂的，而且為了少花家里錢，我盡量不住院治療，因?yàn)樽≡汉筢t(yī)生就會給止疼藥，這得花好多錢，總覺得應(yīng)該盡量忍著疼，沒準(zhǔn)忍一下就好了?！?/p>

3.3.2 患者對疼痛自我管理的理解存在誤區(qū) 自我管理是個(gè)體主動制定應(yīng)對措施進(jìn)行目標(biāo)管理的過程，包括自我監(jiān)控、自我評估、自我強(qiáng)化、自我激勵(lì)等策略，其中主動性是區(qū)別于其他任何形式的應(yīng)對最關(guān)鍵的因素[12]。N23：“腰和腿疼了好多年了，疼的時(shí)候去做個(gè)按摩或者吃點(diǎn)止疼藥，一兩個(gè)小時(shí)后就不那么疼了，這樣子好多年了，也沒想過自己像醫(yī)生或者護(hù)士說的那樣學(xué)習(xí)管理疼痛的方法，譬如深呼吸什么的方法，總覺得疼了找醫(yī)生就行了?！?/p>

4 討論

本研究以階段轉(zhuǎn)變模型為理論框架，通過對腰椎間盤突出癥患者的訪談分析，對其在疼痛的感受、各心理行為階段疼痛自我管理的理解以及現(xiàn)存的缺陷等有了更深入的了解。研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者對于疼痛的認(rèn)知和自我管理有相似之處，他們不僅需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與支持，更需要自身主動采取適合自身現(xiàn)況的應(yīng)對措施，提高疼痛的自我管理能力。

4.1 提高腰椎間盤突出癥患者對疼痛的應(yīng)對意識本研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者描述在其患病整個(gè)過程中印象最為深刻的是疼痛，繼而是該疾病引起的能力降低或喪失。若得不到有效的疼痛控制措施，將會導(dǎo)致患者生存質(zhì)量與工作能力的嚴(yán)重降低。然而有效的鎮(zhèn)痛措施對于提高患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度具有極其重要的作用，因此建議骨科病房成立科學(xué)、高效的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，制定明確完善的疼痛應(yīng)對措施及流程，專門針對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行疼痛自我管理方法的宣教教育引導(dǎo)患者提高對疼痛的應(yīng)對意識，通過醫(yī)護(hù)患共同努力，最終達(dá)到提高腰椎間盤突出癥患者疼痛管理質(zhì)量的目的。

4.2 推進(jìn)階段轉(zhuǎn)變模型在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用 階段轉(zhuǎn)變模型提出，如果人的心理、行為發(fā)生變化并且這種變化持續(xù)存在，應(yīng)分階段處理[13]。腰椎間盤突出癥具有慢性遷延的特點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)不同腰椎間盤突出癥患者應(yīng)對疼痛的自我管理具有差異性。這提示醫(yī)務(wù)人員在患者真正達(dá)到疼痛自我管理之前，應(yīng)明確其所處的階段，提高對各階段患者進(jìn)行疼痛控制的針對性和科學(xué)性。建議醫(yī)務(wù)工作者基于階段轉(zhuǎn)變模型，建立全面的疼痛評估、管理體系，分階段進(jìn)行疾病治療和護(hù)理宣教，采取針對性的方法幫助患者避免疼痛的誘發(fā)因素、教會患者應(yīng)對疼痛的方法，如不同強(qiáng)度的物理、音樂療法、放松訓(xùn)練等，有效降低疼痛的發(fā)生率、減少疼痛對患者造成的不良影響。

4.3 強(qiáng)化對腰椎間盤突出癥患者疼痛自我管理教育 長期機(jī)體疼痛易使患者對疼痛認(rèn)知產(chǎn)生偏差，容易采取消極的應(yīng)對方式。由于人們普遍存在這一認(rèn)知偏差并且缺乏疼痛自我管理的相關(guān)知識，嚴(yán)重影響了控制疼痛的效果[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)患者對待疼痛多采取消極應(yīng)對的態(tài)度，這有悖于疼痛自我管理的本質(zhì)與內(nèi)涵。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者對該疾病、疼痛以及自我管理相關(guān)內(nèi)容和方法的教育，建議醫(yī)院建立規(guī)范化的教育體系，為腰椎間盤突出癥患者提供簡便易行的疼痛自我管理策略。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬積極參與疼痛自我管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)患者在日常生活中管理疼痛的主動性，最終使患者通過有效的自我管理，達(dá)到控制疼痛、提高生活質(zhì)量的目的。

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Qualitative Study on Stages of Change Model-based Pain Self-management in Patients with Lumbar Disc Herniation

REN Xiao-ran,PENG Jing,NI Chun-ping
(School of Nursing,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

ObjectiveTo investigate the experience of pain self-management in patients with lumbar disc herniation(LDH)on the framework of stages of change model.MethodsThe phenomenological methodology was used in the study.A total of 26 LDH patients were interviewed about their real experience of pain self-management based on stages of change model.Results The LDH patients experienced severe lumbago-leg pain and patients’pain experience and pain self-management varied in different behavioral stages.There were defects of pain self-management in LDH patients.ConclusionPerfect pain management system and targeted individualized health guidance should be developed to improve patients’ pain self-management ability and pain self-efficacy and reduce their pain.

lumbar disc herniation;stages of change model;pain;self-management

2015-10-15

陜西省國際合作項(xiàng)目（2013KW34-01、2015KW-041）

任曉冉（1989-），女，河北石家莊人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

尼春萍（1970-），女，山東煙臺人，博士，副教授，教研室主任，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：pingchunni@163.com。

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.001

方玉桂]