PARIHS循證概念框架理論及應用現(xiàn)狀分析與思考

韓 柳，姜雨婷，高尚謙，劉欣娟，趙俊強，王晉芳 綜述；郝玉芳 審校

（北京中醫(yī)藥大學 護理學院，北京100102）

【文獻研究】

PARIHS循證概念框架理論及應用現(xiàn)狀分析與思考

韓 柳，姜雨婷，高尚謙，劉欣娟，趙俊強，王晉芳 綜述；郝玉芳 審校

（北京中醫(yī)藥大學 護理學院，北京100102）

將證據(jù)應用到臨床實踐具有復雜性與多變性，借助證據(jù)應用模式將有助于這一轉(zhuǎn)化，健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）循證概念框架，即證據(jù)應用模式的一種，其目前在我國鮮見報道與應用。筆者對PARIHS循證概念框架的理論予以介紹，包括3大核心要素，即證據(jù)、證據(jù)應用組織環(huán)境及促進因素的協(xié)調(diào)；理論起源與發(fā)展的歷程，突出PARIHS框架內(nèi)涵與思路不斷清晰化的發(fā)展過程；還對目前應用于不同目的、不同領域臨床實踐與科研活動中的應用現(xiàn)狀進行分析。最終得出PARIHS框架研究與應用價值突出，最大化框架使用價值基礎上清晰化理論內(nèi)涵、促進框架應用方式與效果評價的標準化及研發(fā)恰當合適的應用工具是PARIHS框架探索研究的重點。

護理；循證；證據(jù)應用模式；PARIHS框架

循證護理是將循證思維用于臨床護理實踐，是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地（conscientious，explicit，and judicious）將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的過程[1]。在知識轉(zhuǎn)化的時代背景與全球循證衛(wèi)生保健的發(fā)展趨勢下，循證護理作為循證實踐的一部分[2]，其開展是“一項從觀念更新到實踐方式改革的系統(tǒng)工程”，可“有力促進護理知識、研究結(jié)果向臨床實踐轉(zhuǎn)化”[3]。然而，目前學術(shù)界的共識是證據(jù)的應用具有系統(tǒng)性、復雜性，并且研究與實踐之間的證據(jù)普遍存在，因此通過證據(jù)應用模式的構(gòu)建，形成循證實踐中嚴謹科學的工作模式，有助于將最有效的研究證據(jù)應用到最恰當?shù)呐R床情境中，縮短研究與實踐之間的距離，促進知識轉(zhuǎn)化的過程。證據(jù)的應用以及循證實踐均是系統(tǒng)的過程，因此證據(jù)應用模式也有多種，涉及持續(xù)質(zhì)量改進的各個方面，如JBI的 “證據(jù)的臨床應用模式”、Stetler的研究應用模式、Iowa循證實踐模式以及健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）框架等[4-9]。不同模式側(cè)重點不同被應用于循證各個領域。筆者對目前在國外應用廣泛，國內(nèi)尚未應用的PARIHS循證概念框架的理論及應用現(xiàn)狀予以介紹，以期為國內(nèi)相關研究者提供嶄新的研究思路與方法。

1 PARIHS概念框架

健康服務領域研究成果應用的行動促進（promoting action on research implemrntation in health severice，PARIHS）循證概念框架，其認為循證實踐的成功實施包括證據(jù)（E）、證據(jù)應用組織環(huán)境（C）及促進因素（F）3個互為獨立的核心要素，并用等式表示為：SI=f（E,C,F）。其中 SI=成功的實施（successful implementation），E=證據(jù) （evidence），C=證據(jù)應用的組織環(huán)境 （context），F(xiàn)=保障證據(jù)應用到臨床實踐的促進因素 （facilitation），f=處于正常功能（function of）；其中 E、C、F 獨立存在、重要性均衡。即表示將已有理論成功應用到臨床必須要保證證據(jù)本身的支持度好，組織環(huán)境適宜且存在保障實施的促進因素，并且三者同時功能狀態(tài)良好，三大要素在循證實踐中，即從證據(jù)獲取到證據(jù)應用的過程中，相互依存、相互影響共同決定著循證實踐的成功與否。3大核心要素又各自內(nèi)涵不同的亞元素，各個亞元素都可根據(jù)實際狀況與要求標準間的差距來衡量而劃分出高低，越接近要求標準時即越符合標準程度即越高。以3大核心要素為坐標軸，構(gòu)成PARIHS框架的三維立體框架，證據(jù)、組織環(huán)境、促進措施3大核心要素分別為矩陣的長、寬、高，以中心點分割而成的8個象域，分別代表3元素從高級到低級的不同組合，如最佳的狀態(tài)即證據(jù)水平高、證據(jù)應用組織環(huán)境適宜及有恰當?shù)拇龠M措施，此時該3項所在的象域即在右上角處。對PARIHS框架3大核心要素內(nèi)涵的理解是認識和應用框架的基礎與前提，具體PARIHS框架的3大核心要素的內(nèi)涵如下。

1.1 證據(jù)要素 PARIHS循證概念框架中的“證據(jù)”與循證護理基本理念一致，就是指臨床決策的制定需要依據(jù)相關的科研結(jié)論、患者個人主觀體驗、臨床醫(yī)務工作者的實踐經(jīng)驗以及當?shù)氐谋尘?、環(huán)境數(shù)據(jù)和信息要素這些臨床情境信息4個亞元素。

1.2 組織環(huán)境 PARIHS循證概念框架中的 “組織環(huán)境”是指實施變革的環(huán)境和機構(gòu)；對其分析從組織文化、領導能力、組織的評估監(jiān)管體系及組織可接受環(huán)境（包括組織“物理、社會、文化、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)以及專業(yè)上”可接受或者已接受的環(huán)境）4個亞元素。

1.3 促進因素 PARIHS循證概念框架中的促進因素定義是：保證證據(jù)付諸實踐的過程或促使其更加容易實現(xiàn)的要素，通過分析在研究、在應用到臨床實踐中承擔促進與推動這一角色的“促進者”的自身特點、角色定位、行為方式，來分析研究應用到臨床中的促進因素與障礙因素。

2 PARIHS循證框架的理論起源與發(fā)展

PARIHS概念框架是于1998年由Kitson[9]及其團隊，在對研究結(jié)果應用于臨床的實踐步驟路線、影響實踐的主要因素及基礎框架深入思考與實踐的基礎上提出和發(fā)展的。至今，框架研發(fā)團隊對該框架的發(fā)展與修訂已經(jīng)歷了3個階段：第1個階段是研發(fā)與概念內(nèi)涵的分析階段[9-11]，該階段主要針對框架的起源，主要屬性及表面效度、結(jié)構(gòu)效度進行探索分析，歷時3年；第2階段是框架的實證研究階段[10，12]，主要是對框架所涉及的關鍵要素的再次精煉與總結(jié)，從2001年即第1階段中期開始到2003年。基于該階段的研究，2004年，PARIHS概念框架的研發(fā)團隊發(fā)布PARIHS框架修訂版本對3大核心要素的子元素進行補充[12-13]，之后到2008年，框架制定團隊又對其內(nèi)涵及關鍵要素進行了進一步的改進和發(fā)展[14]。第3階段，主要是基于框架進行診斷/評價工具的研發(fā)，該階段自2003年開始目前仍然正在運行中，這一階段的探索與研究除了原指南研發(fā)團隊，有諸多其他學者參與其中[15-19]，極大豐富了PARIHS框架的研究與應用領域。

3 PARIHS循證框架的應用現(xiàn)況

PARIHS作為指導循證臨床實踐，促進理論研究結(jié)果應用到臨床實踐的概念框架，目前已經(jīng)被廣泛應用在以提高實踐質(zhì)量為目的的臨床實踐活動與科學研究中。2010年，Helfrich等對基于PARIHS框架所進行的研究進行了系統(tǒng)性的分析與研究[20]，研究顯示PARIHS框架應用廣泛，除促進循證實踐的變革成功外，基于PARIHS的診斷分析還可以讓利益相關者們參與到對改革的實現(xiàn)所需要的重要領域及相關屬性的自我反省中?？v觀國內(nèi)外PARIHS框架的研究與應用包括對PARIHHS框架的應用的理論分析研究與PARIHS框架的應用實踐研究兩大方面。

3.1 PAR IH S框架的應用理論研究 在對PARIHS框架的應用中，會發(fā)現(xiàn)框架的應用者不同，對框架的各個要素的理解均有差異，如Barbara等[21]將PARIHS框架用于指導實現(xiàn)促進HIV監(jiān)測的綜合干預中，認為證據(jù)方面（E）的障礙是利益相關者們對HIV監(jiān)測的相關證據(jù)的重要性感知不足，這一點似乎確實與證據(jù)相關，但是卻主要是與利益相關者的行為認知相關。而在Bamford等[22]對提高中風后患者護理變革中將利益相關者的行為與態(tài)度作為促進因素 （F），可見框架的理論中對各個要素的界定模糊，不同的研究者在應用過程中會有不同的理解。而從文獻研究[23-26]來看，很多研究中不會去直接應用理論，即使有應用也并不清楚其理論內(nèi)涵，不能解釋其與研究設計間的聯(lián)系。而更多研究僅僅有基于PARIHS框架之類的簡單描述，對其應用過程及內(nèi)涵的認識均模糊處理。而很多研究者[20，25-26]亦在呼吁清晰化理論的內(nèi)涵，因此隨著對PARIHS框架應用的深入，對其理論的完善性研究也在不斷地進行。

對PARIHS框架的應用理論性的研究，除了PARIHS框架的原研發(fā)團隊[8-13]的不斷探索與研究外，亦有其他團隊的參與。其中最具代表性的為2011年來自美國的Cheryl B Stetler等，該團隊總結(jié)其實踐應用PARIHS框架中的障礙，在保證PARIHS框架的基本內(nèi)容、研發(fā)初衷以及當前的應用科學的基礎上，在對當時已有的PARIHS框架應用研究整理后，完善與修訂了框架理論并研發(fā)配套的完善版本PARIHS框架應用指南，指南中詳細給出了各個要素的內(nèi)涵及用途，通過對實踐性研究中構(gòu)建的統(tǒng)一框架所鑒定元素的繪制，提高框架的理論上應用的可操作性，并重新對框架中的要素與術(shù)語進行了更為清晰化的定義，給出了各個要素實施方式及測評方式的建議。

3.2 PAR IH S框架的應用實踐研究 PARIHS框架的研發(fā)初衷即是將已擁有的研究成果應用到臨床實踐中，實際應用中，PARIHS框架的應用不僅局限于實踐應用，更有應用形式上的豐富。

3.2.1 循證實踐實施過程的應用 首先，是在前期的風險評估中用于診斷與循證實踐實施相關核心元素的情況等[18]，這也是PARIHS循證框架制定之初的用法。如Donna等[27]借助PARIHS框架進行術(shù)后管理的研究中，框架用于對術(shù)后管理實踐前期的障礙因素的評估。再者，用于循證實踐中實施策略的研發(fā)，依據(jù)PARIHS框架對研究結(jié)果應用過程的指導。例如：對干預性實驗研究中將循證的研究結(jié)果成功應用于實踐中參考PARIHS框架證據(jù)、情境與促進因素3大核心要素的注意點與協(xié)調(diào)性完成具體干預方式的設計[28]。最后，是在循證實踐實施后或者實施中對已經(jīng)實施的情況進行評價[29]，以便及時調(diào)整措施確保變革的成功與持續(xù)性。例如：Balbale等[30]于基于PARIHS框架對修訂后已經(jīng)在臨床運行2～3年的《脊髓損傷中心預防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的指南》（GuidelinesforImplementationofMRSA Prevention Initiative in Spinal Cord Injury Centers）進行了分析研究，研究針對指南在多個脊髓損傷中心的應用，選取應用指南相關的醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查和訪談，問卷編制與訪談提綱的制定均基于PARIHS框架。最終，清晰呈現(xiàn)目前指南應用中的促進與障礙因素，針對指南在臨床繼續(xù)成功應用，指導進一步的指南完善和臨床應用工作有著重要的意義。

3.2.2 PARIHS相關應用工具的研發(fā) 主要有2類,一類是針對某種用途而研發(fā)的，目前有2008年Bahtsevani等[17]為評價臨床實踐指南的應用而研發(fā)的調(diào)查問卷。2010年，該團隊[31]用該問卷對標準化護理計劃應用的影響因素進行了分析，但是該問卷僅局限于對指南或者計劃的應用評價，不能代表PARIHS框架的全部應用范圍。另一類是針對框架的某些要素，主要有2009年Helfrich等[32]基于PARIHS框架相關研究研發(fā)的組織變革評估（Organizational Readiness to Change Assessment，ORSA）工具，用于PARIHS框架證據(jù)及情境要素的測量。2010年，Hagedorn等在對物資匱乏的小診所情境因素與肝炎預防的服務實踐相關性探討中，應用該量表測量情境因素。但是，該工具的可靠性分析與因子分析結(jié)果雖然達到標準，但是其證據(jù)測量的可信度差，而因子分析的結(jié)果顯示其在一些維度并不符合PARIHS框架。此外，這一類的工具還有只針對情境要素的工具。2009年，Estabrooks等[19]研發(fā)的亞伯達情境評價工具（Alberta Context Tool，ACT）；McCormack 等[18]研發(fā)的關于測定情境的心理屬性的情境評價工具（Context Assessment Index CAI）等。

4 PARIHS框架理論與應用的思考與展望

4.1 框架優(yōu)勢 其優(yōu)勢已得到共識，其核心要素為將理論成果應用于臨床的變革提供了一個基本的“事項”列表，將成功實施作為預期的結(jié)果，利用三維立體架構(gòu)清晰化理論與現(xiàn)實之間的差距，將復雜化的實踐變革過程劃分層次逐步清晰化，利于實踐的有準備進行，降低實踐變革的風險，提高實踐變革的成功率。從PARIHS框架的具體應用來看，即對證據(jù)（E）、組織環(huán)境（C）及促進措施（F）各自亞元素的高低情況判斷，進而得出三大要素各自的高低情況，最終根據(jù)三大要素各自高低情況對當下所處條件在PARIHS立體框架中進行清晰定位，尋找與PARIHS框架中最佳條件的差距，做出針對性調(diào)整與完善，進而促進已有理論成功應用于臨床實踐。

4.2 存在的問題 隨著對框架的應用深入，框架本身理論內(nèi)涵與應用中存在的問題也隨之凸顯。首先，是框架的概念清晰化問題。針對各個核心要素下涉及的亞元素的概念界定，在已有的相關PARIHS框架的應用中，針對如何對各個要素亞元素的界定和提取沒有清晰地標準，而PARIHS框架對各個亞元素的界定亦缺少特異性和透明度，導致不同研究者對PARIHS概念有著不同的解釋。再者，框架的三大核心元素及其亞元素的高低判斷標準缺少量化依據(jù)。已有的研究中，對如何判斷及其依據(jù)均未清晰描述，缺少研發(fā)良好的測量工具與評估方法。最后，是對框架實際應用的效果評價沒有檢驗校正的客觀標準。現(xiàn)有研究多為主觀判斷，沒有統(tǒng)一效果評定規(guī)范標準。而結(jié)合PARIHS框架的核心思想與應用原則，上述問題所涉及的清晰化概念、量化標準及客觀化檢驗規(guī)范，均是保證PARIHS框架應用效果關鍵因素。故對PARIHS框架的研究與應用需要更加深入細化的探討和研究。

4.3 展望 結(jié)合PARIHS框架的研究現(xiàn)狀，在理論研究方面已有學者指出，缺少清晰界定框架理論指導應用的指南，會使框架應用在一定程度上的不規(guī)范。學者并嘗試在總結(jié)分析已有研究的基礎上，研發(fā)針對PARIHS框架的應用指南，但是在尚未知曉PARIHS框架應用的全部功能與潛在價值前，制定的指南會因指向的具體化而使框架的應用功能受限制，反而會不利于框架的發(fā)展。因此，對PARIHS框架的理論研究仍需不斷探索尋找平衡點,保證在最大化框架價值的基礎上規(guī)范化理論內(nèi)涵。在PARIHS框架的應用實踐方面，已知目前框架已被應用于循證實踐的各個階段，但從文獻對具體應用闡述來看，對框架應用的具體方式介紹模糊，對 PARIHS框架應用效果的評價鮮有報道，說明框架的應用研究過程并無清晰明確的步驟，而應用的真實效果難以評判，因此對PARIHS框架應用實施方式的具體分類歸納與對其應用效果的評價，將會是接下來對框架探索與研究的重要內(nèi)容。

在工具研發(fā)方面，目前關于PARIHS框架相關的2類工具均存在一定的局限性，針對某一種用途的工具在應用途徑方面有局限，目前僅有上述針對指南評價問卷，需要根據(jù)PARIHS的不同應用目的，研發(fā)更多不同的工具；而只針對框架某核心要素的工具，無法代表PARIHS框架理論的全部信息。工具的研發(fā)在一定程度上是對PARIHS框架應用方式的清晰化對PARIHS應用有推動作用。故PARIHS框架工具的研發(fā)研究是必要的，研發(fā)多個不同用途的工具、或者研發(fā)單個綜合性強代表性好的工具，均是PARIHS框架應用研究中的重要方向。

綜上所述，PARIHS框架的研究與應用價值突出，有必要將其合理的引入我國的科研及臨床領域，同時PARIHS框架處于逐步成熟完善的階段，需要更多的研究人員對其進行更加深入細化的探索，使其以為科研及臨床的應用帶來最佳的效果。

[1]胡 雁,邢唯杰.循證護理的概念與步驟[J].上海護理,2015,15(1):89-94.

[2]胡 雁,李曉玲,郝玉芳,等.循證護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：9.

[3]胡 雁,周英鳳,朱 政,等.通過循證護理實踐 促進護理知識轉(zhuǎn)化[J].護士進修雜志,2015,30(11):961-963.

[4]Pearson A,Wiechula R,Court A,et al.The JBI Model of Evidence-based Healthcare[J].International Journal of Evidence-Based Healthcare,2005,3(8):207-215.DOI:10.1111/j.1479-6988.2005.00026.x.

[5]Graham I D,Logan J,Harrison M B,et al.Lost in Knowledge Translation:Time for a Map?[J].J Contin Educ Health Prof,2006,26(1):13-24.DOI:10.1002/chp.47.

[6]Stetler C B.Updating the Stetler Model of Research Utilization To Facilitate Evidence-based Practice[J].Nurs Outlook,2001,49(6):272-279.DOI:10.1067/mno.2001.120517.

[7]Titler M G,Kleiber C,Steelman V J,et al.The Iowa Model of Evidence-based Practice to Promote Quality Care[J].Critical Care Nursing Clinics of North America,2001,13(4):497-509.

[8]Brown C G.The Iowa Model of Evidence-based Practice to Promote Quality Care:An Illustrated Example in Oncology Nursing[J].Clin J Oncol Nurs,2014,18(2):157-159.DOI:10.1188/14.CJON.157-159.

[9]Kitson A,Harvey G,Mccormack B.Enabling the Implementation of Evidence Based Practice: A Conceptual Framework[J].BMJQS,1998(3):149-158.DOI:10.1136/qshc.7.3.149.

[10]Rycroft-Malone J,Kitson A,Harvey G,et al.Ingredients for Change:Revisiting a Conceptual Framework[J].Quality&Safety in Health Care,2002,11(2):174-180.DOI:10.1136/qhc.11.2.174.

[11]Rycroft-Malone J,Gill H,Kitson A,et al.Getting Evidence Into Practice:Ingredients for Change[J].Nursing Standard,2002,16(37):38-43.

[12]Rycroft-Malone J,Harvey G,Seers K,et al.An Exploration of the Factors That Influence the Implementation of Evidence Into Practice[J].J Clinl Nurs,2004,13(8):913-924.DOI:10.1111/j.1365-2702.2004.01007.x.

[13]Rycroft-Malone J.The PARIHS Framework-a Framework for Guiding the Implementation of Evidence-based Practice[J].J Nurs Care Quality,2004,19(4):297-304.DOI:10.1097/00001786-200410000-00002.

[14]Kitson A L,Rycroftmalone J,Harvey G,et al.Evaluating the Successful Implementation of Evidence into Practice Using the PARIHS Framework:Theoretical and Practical Challenges[J].Implement Sci,2008,3(1):1.DOI:10.1186/1748-5908-3-1.

[15]Wright J,Mccormack B,Coffey A,et al.Developing a Tool to Assess Person-Centred Continence Care[J].Nursing Older People,2006,18(6):23-28.

[16]Sales A,Smith J,Geoffrey C,et al.Models,Strategies,And Tools[J].Journal of General Internal Medicine,2006,21（S 2）:43-49.DOI:10.1007/s11606-006-0274-x.

[17]Bahtsevani C,Willman A,Khalaf A,et al.Developing an Instrument for Evaluating Implementation of Clinical Practice Guidelines:A Test-retest Study[J].J Eval Clin Pract,2008,14(5):839-846.DOI:10.1111/j.1365-2753.2007.00916.x.

[18]McCormack B,Mccarthy G,Wright J,et al.Development and Testing of the Context Assessment Index (CAI)[J].Worldviews on Evid Based Nurs,2009,6(1):27-35.DOI:10.1111/j.1741-6787.2008.00130.x.

[19]Estabrooks C A,Squires J E,Cummings G G,et al.Development and Assessment of the Alberta Context Tool[J].BMC Health Serv Res,2009,9(1):234.DOI:10.1186/1472-6963-9-234.

[20]Helfrich C D,Damschroder L J,Hagedorn H J,et al.A Critical Synthesis of Literature on the Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS)Framework[J].Implement Sci,2010,5(7):82.DOI:10.1186/1748-5908-5-82.

[21]Bokhour B G,Saifu H,Goetz M B,et al.The Role of Evidence and Context for Implementing a Multimodal Intervention to Increase HIV Testing[J].Implement Sci,2015,10(1):22.DOI:10.1186/s13012-015-0214-4.

[22]Bamford D,Rothwell K,Tyrrell P,et al.Improving Care for People after Stroke:How Change Was Actively Facilitated[J].J Health Organ Manag,2013,27(5):548-560.DOI:10.1108/JHOM-05-2011-0053.

[23]Davies P,Walker A E,Grimshaw J M.A Systematic Review of the Use of Theory in the Design of Guideline Dissemination and Implementation Strategies and Interpretation of the Results of Rigorous Evaluations[J].Implement Sci,2010,5：14.DOI:10.1186/1748-5908-5-14.

[24]Michie B S,Prestwich A.Are Interventions Theory-based?Development ofaTheoryCoding Scheme[J].Health Psychol,2010,29(1)：1-8.DOI:10.1037/a0016939.

[25]Green J.The Role of Theory in Evidence-based Health Promotion Practice[J].Health Educ Res,2000,15(2):125-129.DOI:10.1093/her/15.2.125.

[26]Editor R M,Burton C R.Is it Time for Standards for Reporting on Research about Implementation?[J].Worldviews Evid Based Nurs,2011,8(4):189-190.DOI:10.1111/j.1741-6787.2011.00232.x.

[27]Brown D,McCormack B.Developing Postoperative Pain Management:Utilising the Promoting Action on Research Implementation in Health Services(PARIHS)Framework[J].Worldviews Evid Based Nurs,2005,2(3):131-141.DOI:10.1111/j.1741-6787.2005.00024.x.

[28]Rycroft-Malone J,Seers K,Chandler J,et al.The Role of Evidence,Context,and Facilitation in an Implementation Trial:Implications for the Development of the PARIHS Framework[J].Implement Sci,2013,8:28.DOI:10.1186/1748-5908-8-28.

[29]Damschroder L J,Aron D C,Keith R E,et al.Fostering Implementation of Health Services Research Findings into Practice:A Consolidated Framework for Advancing Implementation Science[J].Implement Sci,2009,4:50.DOI:10.1186/1748-5908-4-50.

[30]Balbale S N,Hill J N,Guihan M,et al.Evaluating Implementation of Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus(MRSA)Prevention Guidelines in Spinal Cord Injury Centers Using the PARIHS Framework:A Mixed Methods Study[J].Implementat Sci,2015,10:130.DOI:10.1186/s13012-015-0318-x.

[31]Jansson I,Bahtsevani C,Pilhammar-Andersson E,et al.Factors and Conditions that Influence the Implementation of Standardized Nursing Care Plans[J].Open Nurs J,2010,4:25-34.DOI:10.2174/1874434601004010025.

[32]Helfrich C D,Li Y F,Sharp N D,et al.Organizational Readiness to Change Assessment(ORCA):Development of an Instrument Based on the Promoting Action on Research in Health Services(PARIHS)Framework[J].Implement Sci,2009,4:38.DOI:10.1186/1748-5908-4-38.

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.026

2016-02-27

韓 柳（1992-），女，山西忻州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

郝玉芳（1968-），女，北京人，博士，護理學院院長。E-mail：haoyufang0903@sina.com。

陳伶俐]