楊 芳，劉 璐，鄭霞飛綜述；張立煌審校

（1.浙江大學(xué)城市學(xué)院， 浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121；3.浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

【文獻(xiàn)研究】

慢性病患者治療性生活方式改變的概述及干預(yù)研究進(jìn)展

楊 芳1，劉 璐2，鄭霞飛3綜述；張立煌1審校

（1.浙江大學(xué)城市學(xué)院， 浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121；3.浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

綜述了治療性生活方式改變的概念、實施方案、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，提出了治療性生活方式改變新的評價方法，總結(jié)歸納了提高慢性病患者治療性生活方式改變的干預(yù)策略，以幫助健康促進(jìn)者完善慢性病患者生活方式改變的干預(yù)措施。

慢性??；治療性生活方式改變；干預(yù)

《2010年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告》首次對慢性病在世界范圍內(nèi)的流行情況進(jìn)行了報告：2008年有63%死于慢性疾病[1]。更為嚴(yán)峻的是，2011年，世界經(jīng)濟(jì)風(fēng)險評估報告指出：人類5大慢性病不僅可以拖垮醫(yī)療體系，而且會對社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生制動效應(yīng)[2]。慢性病危害是嚴(yán)重的，但也是可防可控的。世界衛(wèi)生組織在總結(jié)了各國的最佳實踐后，提出了慢性病的5項優(yōu)先干預(yù)措施中,基于人群的4項措施分別是控?zé)煛p鹽、改善膳食和增加體力活動[3-5]，以及1項基于衛(wèi)生保健中的個人干預(yù)∶推廣基本藥物和技術(shù)[6]。2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告(NCEP-ATPⅢ）推薦了降低心血管疾病的多因子生活方式改變的方法--治療性生活方式改變。2009年,美國學(xué)者Brown TM等[7]提出了除了強(qiáng)化藥物治療，更需要改變生活方式來降低慢性病的總體流行趨勢。鑒于此，筆者現(xiàn)將治療性生活方式改變的實施方案、評價方法、干預(yù)進(jìn)展等綜述如下。

1 治療性生活方式改變的概述

1.1 起源與發(fā)展 2001—2002年，由美國首次明確提出治療性生活方式改變的理念、主要內(nèi)容與實踐方案。2007年，中國成人血脂異常防治指南提出，治療性生活方式改變是血脂異常防治基礎(chǔ)和首要措施。2011年6月，歐洲心臟病雜志公布了新修訂的《歐洲血脂異常管理指南》，居治療篇之首的第6章標(biāo)題為“改變生活方式改善血脂譜”，并在導(dǎo)言中首先提出膳食因素是預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)[8]。

1.2 概念及內(nèi)容 治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle changes,TLC)是指通過在生活方式方面進(jìn)行相應(yīng)的改變來降低心血管疾病的風(fēng)險[9]。主要內(nèi)容包括：（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；（2）選擇能夠降低低密度脂蛋白-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）；（3）減輕體質(zhì)量；（4）有規(guī)律的體力活動；（5）采取針對其他心血管病危險因素的措施（如戒煙、限鹽）以降低血壓等[10]。

1.3 治療性生活方式改變的實施方案 2002年，NCEP-ATPⅢ提出了TLC的實施方案[9]：首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，除了進(jìn)行健康生活方式評價外，應(yīng)立即開始必要的TLC，主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵開始輕、中度的體力活動。在TLC進(jìn)行6～8周后，監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過強(qiáng)化手段來降脂。TLC再進(jìn)行約6～8周后，再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。

經(jīng)過上述2個TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應(yīng)開始針對代謝綜合征的TLC。代謝綜合征一線治療主要是減肥和增加體力活動。在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，大約每4～6個月隨診1次，以后每6～12個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。目前專業(yè)領(lǐng)域的專家均認(rèn)可該方案，此方案暫時沒有調(diào)整和更改。

2 干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 臨床應(yīng)用干預(yù) 2002年，NCEP-ATPⅢ公布的指南中對代謝綜合征的患者的治療首推TLC，隨后更提出以TLC作為臨床干預(yù)的基本措施,肥胖、缺乏體力活動、TG升高、HDL-C降低等具有與生活方式相關(guān)危險因素的個體，均可通過TLC來改變上述危險因素[11]。目前，國內(nèi)外對治療性生活方式改變的研究主要集中在高脂血癥，代謝綜合征，高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病合并高脂血癥，以及非酒精性脂肪肝、結(jié)直腸腺瘤、血尿酸等其他慢性疾病患者。研究結(jié)果表明：TLC有利于降低LDL-C、TG、TC，升高HDL-C[12]；有利于控制血壓[13]、降低血糖、減輕體重[14]、改善生活方式、改善焦慮抑郁的情緒、改善對疾病的認(rèn)知度[15]，并且長期有效。

例如：國外文獻(xiàn)報道了韓國、美國分別針對絕經(jīng)婦女的骨健康[16]、代謝綜合征患者[17-18]、高血壓患者[19]進(jìn)行了TLC干預(yù)；國內(nèi)文獻(xiàn)報道了中國研究者分別對代謝綜合征患者[20]、原發(fā)性高血壓合并血管早期病變患者[21]、糖尿病患者[22]、冠心病合并高脂血癥患者[23]進(jìn)行了TLC干預(yù)，均取得了良好的效果。其TLC干預(yù)的實施者為心血管醫(yī)生、心血管護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師，健康管理師或由其組成健康教育專家團(tuán)共同介導(dǎo)；國外干預(yù)持續(xù)時間為1～6個月，國內(nèi)TLC干預(yù)最長持續(xù)2年，大部分的研究干預(yù)周期為12周[17-23]。干預(yù)內(nèi)容包括：相關(guān)疾病健康知識的宣教、飲食運動指導(dǎo)、烹飪方法的指導(dǎo)、減輕壓力，健康監(jiān)測、健康咨詢等；教育方式包括集體大課堂、個體化指導(dǎo)、電話隨訪、以及利用太陽能計步器、限油壺和控鹽勺進(jìn)行干預(yù)等；上課形式為關(guān)注于學(xué)習(xí)技巧，設(shè)置目標(biāo)的小組討論，內(nèi)容包括幫助解決問題，提供社會支持[17-23]。

2.2 效果評價 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者分別用物理指標(biāo)、實驗室檢查指標(biāo)、相關(guān)的飲食、運動、健康，焦慮、抑郁、自我效能等問卷，來評價TLC的干預(yù)效果。與行為動機(jī)有關(guān)的心理學(xué)研究表明，自我決定動機(jī)是改善個體行為的一個重要因素。根據(jù)自我決定理論[24]，自我決定動機(jī)包括2個重要的因素，其一是自主性，其二是自我效能感。自我調(diào)控問卷（Treatment Self-Regulation Questionnaire,TSRQ）最開始是1996年Williams等[25]改編，旨在評估健康保健中具體行為改變調(diào)控的自主性。目前，自我調(diào)控問卷已被應(yīng)用到各種行為研究中，如青少年吸煙者[26]、血糖控制、減肥、藥物依從性[27]、戒煙[28]、酒精治療[29]和心理治療領(lǐng)域[30]；其信效度也不斷得到驗證和完善[31-34]。該問卷目前還沒有中文版，有待引進(jìn)國內(nèi)并進(jìn)行信度效度檢驗。

2.3 提高治療性生活方式改變干預(yù)方案效果的策略 從2015年 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》可知，盡管現(xiàn)在健康的生活方式日益被人所接受，但慢性病患者的生活方式改善仍然很不理想[35]。行為療法的創(chuàng)始人之一——美國Stunkard教授提出了Lifestyle （生活習(xí)慣）、Exercise （運動）、Attitude （態(tài)度）、Relation（群體關(guān)系）、Nutrition（營養(yǎng)）5 個方面字頭縮寫的《LEARN Pro-gram》一書，以指導(dǎo)行為療法，要求以配合飲食與運動為重，配合正確的態(tài)度和群體關(guān)系，把錯誤的生活方式和習(xí)慣糾正過來，慢慢引導(dǎo)入正確的軌道[36]。患者、實施者、環(huán)境、治療相關(guān)的因素以及4者之間關(guān)系的失衡，會很大程度影響干預(yù)的效果[37]，貫徹治療措施及加強(qiáng)患者依從性是治療性生活方式干預(yù)的前提和必須條件，如果要把TLC融入實踐，必須要找到克服實踐治療性生活方式改變障礙的策略。

2.3.1 提高其健康素養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者的自主權(quán) 患者的年齡、健康信念、自我效能、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會支持情況以及其文化價值觀，均會影響患者接受或堅持生活方式改變的建議[38]。實施TLC的關(guān)鍵是給予患者自主權(quán)，激勵患者積極地參與管理計劃中來。TLC可通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系；與患者簽訂合約達(dá)成承諾，增強(qiáng)其責(zé)任意識；由醫(yī)務(wù)人員和患者共同決定最終的治療方案，制定個體化的干預(yù)方案等，以增加患者的自主權(quán)；鼓勵家庭成員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與指導(dǎo)，提供社會支持。TLC的干預(yù)應(yīng)該注重培養(yǎng)自我效能感，通過引導(dǎo)患者的控制點從外部轉(zhuǎn)到內(nèi)部，使患者自己思考有助于健康的生活方式的目標(biāo)，如“都是我的”“我要改變我自己”和“我要吃健康的，花時間去運動”。

2.3.2 制定個體化的目標(biāo)和解決途徑 有效的TLC干預(yù)方案應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，在行為改變的不同階段，制定不同的小目標(biāo)和解決問題的具體方法。目前，國內(nèi)的大部分TLC干預(yù)方案是通過個體化健康咨詢以及健康大講堂來進(jìn)行健康教育[39]，實際上簡單告訴其吃什么，多運動，說服患者接受TLC是有一定困難的?？赏ㄟ^詢問患者一些潛在的問題，如“是否準(zhǔn)備改變你的生活方式？你是否有時間去計劃或準(zhǔn)備三餐？你是否方便去運動的場所？”等，根據(jù)不同的回答給予個體化的推薦，是提高患者接受TLC干預(yù)項目的有效方法[40]。當(dāng)患者咨詢時，給予漸進(jìn)性的解決途徑，通過鼓勵較小的變化來創(chuàng)造一個尊重和歡迎的氛圍，有利于建立信任有效的關(guān)系來提高TLC的干預(yù)效果。

2.3.3 定期隨訪，密切關(guān)注結(jié)果，及時反饋 定期隨訪，密切地關(guān)注結(jié)果是任何TLC干預(yù)計劃成功有效進(jìn)行地關(guān)鍵。隨訪可以監(jiān)測干預(yù)的進(jìn)展情況，還能夠根據(jù)個人的情況及時地做出相應(yīng)的調(diào)整，對結(jié)果及時地給予反饋也是重要有效的助推器。

2.3.4 由不同學(xué)科的健康專家共同組成干預(yù)團(tuán)隊，同時提高干預(yù)者的勝任力 由不同領(lǐng)域的健康專家結(jié)合組成團(tuán)隊，能夠帶來寶貴的技能和知識，同時從不同的角度激勵患者做出飲食和生活方式的改變[41]。在一個對社區(qū)保健中心的TLC實施者包括注冊護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，堅持TLC治療比堅持服藥更困難，同時很少實施者相信自己有能力改變患者的行為[42]，而健康教育者缺乏信心可能會影響實施的效果。故應(yīng)定期對健康教育者進(jìn)行培訓(xùn)，使其及時地掌握指南中更新的相關(guān)知識，提高其勝任力。

2.3.5 制定具體簡易可行的TLC操作方案 由于國內(nèi)大醫(yī)院門診人數(shù)多，醫(yī)生沒有足夠的時間給予有效的生活方式指導(dǎo)；部分醫(yī)院定期以上課方式集體講授進(jìn)行教育，但這僅針對少數(shù)患者，且離醫(yī)院較遠(yuǎn)會影響患者及時地參加TLC，建議在患者住院期間系統(tǒng)性地講解飲食、運動、心理、戒煙限酒的相關(guān)知識，維持階段按照統(tǒng)一的提綱進(jìn)行電話隨訪幫助解決問題和維持健康生活方式。一個要求每日多次給藥的復(fù)雜藥物治療方案，會降低堅持服藥的依從性，特別是老年人；同樣，與TLC相關(guān)治療因素的數(shù)量和復(fù)雜性（如飲食改變的程度和強(qiáng)調(diào)戒煙、飲食），也會降低治療的依從性。制訂簡單的藥物處方，提供準(zhǔn)確的藥物說明書，提高患者服藥的依從性；具體準(zhǔn)確地告訴患者如何選擇適宜和禁忌的食物以及其攝入標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)其掌握合理飲食的技能；結(jié)合日?；顒觼碇贫ㄥ憻捰媱?，滿足實用性和可持續(xù)性；同時發(fā)放相關(guān)的健康教育手冊，以便患者及時查閱[43]。

2.3.6 其他措施 記錄健康行為日記實質(zhì)上是“實際行動的修正療法”，是自我控制最基本的方法[44]，建議每周記錄1天工作日和1天周末的飲食運動情況；個人成功治療案例經(jīng)驗的分享，由于病友間同病相憐具有相同的境遇及關(guān)注點更能感同身受站在對方的角度著想以身示教交流起來較具說服力；對TLC進(jìn)行整合使其成為一個常規(guī)的工作流程等，均能提高患者藥物和非藥物治療的依從性。

3 展望

綜上所述，TLC是針對已明確的可改變的危險因素（如飲食、缺乏體力活動和肥胖），采取積極的生活方式改善措施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同[9]。美國癌癥協(xié)會、糖尿病協(xié)會以及心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)出科學(xué)聲明，治療性生活方式改變?yōu)榕R床醫(yī)生提供了一個明確重要的危險因素的“新的機(jī)會”，以及給預(yù)防和管理主要的慢性病中帶來了積極有效的結(jié)果[45]。一個成功有效實施的治療性生活方式改變，能夠解決交流溝通、患者的依從性、時間的管理等問題，以及能夠合理地分配經(jīng)濟(jì)資源，創(chuàng)造可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)收入，同時改善患者的健康水平。

TLC干預(yù)雖然已被廣泛應(yīng)用，但仍存在以下的研究空間：（1）國內(nèi)外學(xué)者對干預(yù)實施者、干預(yù)的時間、頻率存在差異、干預(yù)的形式和方法上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究。（2）不同的研究者針對不同的干預(yù)對象采用不同的策略，來提高治療性生活方式改變的依從性，但何種策略效果更好，有待探討。（3）國內(nèi)外干預(yù)持續(xù)時間短則4周，長則2年，目前有研究證實TLC在短期內(nèi)可以取得顯著效果，考慮人力、財力等因素，今后可根據(jù)具體情況制定合理有效的干預(yù)時間和頻率，提高TLC干預(yù)的效率。因此，如何推廣應(yīng)用TLC干預(yù)，完善慢性病患者TLC的干預(yù)措施，是未來研究的方向之一。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.035

2015-10-19

浙江省自然基金課題（Y6110673）；中國工程院院士咨詢重點項目子項目 （2014）；浙江省教育部人文社科基金項目（11YGC840062）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB197）

楊 芳（1975-），女，浙江杭州人，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，教授，E-mail∶yangf@zucc.edu.cn。

[審校人簡介]張立煌（1958-），男，浙江杭州人，博士研究生導(dǎo)師，教授。

陳伶俐]