人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修治療臨床觀察

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110003)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修治療臨床觀察

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110003)

目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修治療的臨床效果，以期提高臨床治療水平。方法回顧性分析2012年3月至2015年3月16例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的臨床資料，其中1例采用一期翻修，15例采用二期翻修。二期翻修分為兩個步驟，一期徹底清創(chuàng)，取出感染假體，置入抗生素骨水泥間隔器，二期植入骨水泥型或非骨水泥型假體，對患者的實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進行分析，并評價髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果翻修治療術(shù)后患者的Harris評分為(78.60±5.17)分，較術(shù)前(31.59±5.26)分有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后C反應(yīng)蛋白為(9.19±2.83)mg/L，較術(shù)前（15.32±2.73)mg/L有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；16例患者中除1例死亡外，其余15例患者術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修治療術(shù)后臨床效果較為良好，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、感染情況以及局部皮膚條件等選擇翻修治療方案與假體，C反應(yīng)蛋白可作為術(shù)后感染控制監(jiān)測的重要指標。

人工髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后感染；翻修術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國起步于20世紀70年代，廣泛開展于20世紀90年代，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，如今已成為關(guān)節(jié)外科的常規(guī)手術(shù)。隨著我國老齡化的進程，這一手術(shù)的開展例數(shù)正以每年10%～15%的速度遞增，隨之而來的是術(shù)后發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)周圍感染的患者也在逐年增多。究其原因，一是術(shù)中操作不當，無菌觀念不強，預(yù)防措施不到位，造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生[1]；二是患者術(shù)后自身抵抗力下降，給感染創(chuàng)造了可乘之機。據(jù)報道，現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率基本控制在1%左右[2-3]。主要的治療方案包括一期與二期感染翻修[4]，其中二期感染翻修被認為主要的治療方式[5]?，F(xiàn)有的研究仍無統(tǒng)一意見來明確清創(chuàng)術(shù)后何時進行二期翻修治療，同時骨水泥間隔器在二期翻修使用過程中存在著感染復(fù)發(fā)、間隔器斷裂、脫位等問題。本研究回顧了于我院2012年3月至2015年3月診斷為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染行翻修手術(shù)的患者，共16例，總結(jié)手術(shù)治療經(jīng)驗，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年3月于我院骨科行人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染翻修治療的患者16例，其中男性11例，女性5例，年齡52～88歲，平均為67歲。首次髖關(guān)節(jié)置換為人工股骨頭置換7例，全髖關(guān)節(jié)置換9例。初次置換術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)周圍感染患者6例，1個月后發(fā)生10例。從首次置換至發(fā)生感染的平均時長為19.8個月(1～60個月)。根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的分類標準[6]，將收集到的患者資料進行總結(jié)，見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者基本情況

1.2 臨床診斷 對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)切口附近局部紅腫熱痛、皮膚破潰、滲液以及形成竇道等癥狀的患者，可診斷為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染；而對于慢性感染的患者則按以下標準診斷：(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)正常之后突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能減退等癥狀。(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后紅細胞沉降率以及C反應(yīng)蛋白水平反復(fù)多次升高或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一直未達到正常。(3)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線檢查顯示骨質(zhì)密度改變、假體或骨水泥周圍組織透亮。

1.3 手術(shù)治療及術(shù)后處理 根據(jù)患者的具體情況術(shù)前給予患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉；16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者中有1例采取一期翻修，徹底清創(chuàng)后即時植入骨水泥假體翻修術(shù)，其余15例則采用二期翻修術(shù)，一期清創(chuàng)后向髖關(guān)節(jié)及股骨側(cè)髓腔內(nèi)植入含抗生素骨水泥制作的臨時占位器來維持軟組織的張力，按術(shù)前以及術(shù)中的病原菌培養(yǎng)結(jié)果，給予患者靜脈抗生素進行抗感染治療。第一期清創(chuàng)術(shù)后連續(xù)間隔三次檢查紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等生化項目，若化驗指標處于正常值范圍之內(nèi)，則確定無感染現(xiàn)象，行第二期手術(shù)，即臨時占位器取出、翻修假體植入術(shù)，兩次手術(shù)間隔時間一般為3～6個月。翻修假體如用骨水泥假體，則選擇相應(yīng)敏感抗生素預(yù)混的骨水泥固定假體；如使用非骨水泥型假體，則術(shù)后選用相應(yīng)敏感抗生素靜脈輸注抗感染治療。翻修術(shù)后切口內(nèi)放置引流管，術(shù)后48 h內(nèi)后拔除，靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療2～4周后口服抗生素藥物約8周，根據(jù)翻修術(shù)后具體恢復(fù)情況決定患者髖關(guān)節(jié)活動和負重時間。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等生化項目，出院時對患者髖關(guān)節(jié)功能進行Harris評分，術(shù)后3個月、6個月、1年于門診復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位像，電話隨訪患者翻修術(shù)后髖關(guān)節(jié)及大腿有無腫脹疼痛等癥狀，對其他系統(tǒng)感染是否應(yīng)用有效、足療程的抗生素，以防止感染的再次發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)感染翻修術(shù)臨床效果 16例患者中除1例患者二期翻修術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死亡，其余15例患者均得到隨訪，平均隨訪時間為14.5個月(3～29個月)。16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者中只有6例患者其病原菌培養(yǎng)為陽性：其中5例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌。第一期清創(chuàng)、抗生素骨水泥占位器植入術(shù)至占位器取出、二期翻修假體植入術(shù)的平均時間間隔為77.68 d(49～142 d)；二期翻修假體植入術(shù)中，7例患者使用骨水泥型假體而9例患者使用了非骨水泥型假體(見圖1～3)。在15例患者隨訪過程中，翻修術(shù)后均無感染情況復(fù)發(fā)，但1例患者發(fā)生切口愈合不良，行清創(chuàng)縫合術(shù)。15例隨訪患者術(shù)后無體溫明顯升高，髖關(guān)節(jié)活動性下降以及靜息性痛等情況發(fā)生?；颊咝蟹扌g(shù)前Harris評分為(31.59±5.26)分，翻修術(shù)后2周Harris評分為(78.60±5.17)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.872 9，P＜0.05)，翻修術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能得到了明顯提高。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 患者行髖關(guān)節(jié)感染翻修術(shù)前與術(shù)后，與炎癥反應(yīng)情況相關(guān)的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比這兩項生化指標相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而髖關(guān)節(jié)感染翻修術(shù)后C反應(yīng)蛋白較翻修術(shù)前有著較為明顯地降低；血沉指標在翻修術(shù)前與術(shù)后的變化不大，特異性較差，見表2。

圖1 人工股骨頭置換術(shù)后3個月，股骨近端出現(xiàn)透亮帶伴有骨膜反應(yīng)，提示髖關(guān)節(jié)感染

圖2 一期清創(chuàng)，取出假體，安裝抗生素骨水泥間隔器

圖3 一期清創(chuàng)術(shù)后3個月行非骨水泥型翻修假體植入

表2 15例患者術(shù)前與術(shù)后相關(guān)指標比較(±s)

表2 15例患者術(shù)前與術(shù)后相關(guān)指標比較(±s)

時間 白細胞計數(shù)(×109/L)中性粒細胞百分比(%) CRP (mg/L) ESR (mm/h)術(shù)前術(shù)后t值P值6.74±1.67 6.69±1.66 1.706 0.093 63.24±5.12 64.87±8.48 1.359 0.179 15.32±2.73 9.19±2.83 7.2573 0.001 43.2±23.7 47.6±14.98 1.655 0.103

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染被視為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，根據(jù)目前文獻的報道，發(fā)生率為1%左右，但隨著我國人均壽命的不斷延長、抗生素濫用的情況愈演愈烈以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪時間的增加，人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的檢出率勢必要不斷升高[7]。針對這一現(xiàn)狀，需要我們關(guān)節(jié)外科醫(yī)生盡早盡快地給予患者明確診斷，根據(jù)患者的癥狀和感染情況進行臨床分類，并根據(jù)分類情況指導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的翻修治療，提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染翻修手術(shù)的成功率、翻修術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度與患者的遠期生存率。

3.1 假體周圍感染的分型與診斷 目前，根據(jù)感染產(chǎn)生的機制和時間對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染進行分類。急性感染指由髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中的細菌污染、手術(shù)后的深部傷口血腫以及淺表切口感染向深部擴散等情況引起的感染，發(fā)生的時間為術(shù)后1個月之內(nèi)；而遲發(fā)感染則指由手術(shù)過程中的空氣、使用的手術(shù)器械或植入假體本身滅菌不嚴格等途徑發(fā)生的細菌污染引起，一般發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月以后；而血源性感染指由尿道、皮膚、粘膜等其他系統(tǒng)的細菌，經(jīng)血流擴散至假體置換區(qū)域而形成的感染。Hanssen等[4]將假體周圍感染分為四型：Ⅰ型為假體翻修術(shù)中術(shù)區(qū)采取的標本細菌培養(yǎng)為陽性者；Ⅱ型為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染；Ⅲ型為急性血源性感染；Ⅳ型為遲發(fā)性慢性感染，在臨床中以Ⅱ型、Ⅳ型多見。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無菌性松動在治療原則上存在著根本性的不同，在翻修術(shù)前給予患者明確的診斷尤為重要。當患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，同時合并切口周圍紅腫、滲液、流膿，甚至切口裂開及竇道形成等情況，即可診斷感染。對于深部遲發(fā)性感染或晚期血源性感染的患者，在出現(xiàn)急性感染征象前，診斷較為困難。目前臨床上使用綜合的診斷方案：如患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能已恢復(fù)正常，突然出現(xiàn)不明原因的髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)功能減退應(yīng)值得醫(yī)生警惕；進一步應(yīng)完善影像學(xué)檢查，包括X線、MRI、核素顯像等檢查。若顯示假體或骨水泥周圍局灶性骨吸收、骨水泥斷裂，同時合并髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白再次升高，或術(shù)后紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白一直未恢復(fù)正常，或伴有髖關(guān)節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)陽性等情況，則考慮診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。除此之外，另一項血清學(xué)檢查是患者血清中白介素-6 (IL-6)的測定。IL-6是由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生的因子。Di Cesare等[8]研究結(jié)果顯示IL-6對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有較高的敏感性和特異性，具有關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的48 h內(nèi)恢復(fù)正常、假體無菌性松動者不會升高等特點，但目前仍需更多研究來確定這種生化指標的可靠性，該指標還未大范圍應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，對于常規(guī)檢查來說，C反應(yīng)蛋白是診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和判別感染翻修治療效果比較敏感的一種指標，而血沉則特異性較低。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的分類與治療方案選擇 由McPherson等[6]于2002年提出的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分類系統(tǒng)正被越來越多的醫(yī)生應(yīng)用起來。他將該分類系統(tǒng)應(yīng)用于50例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的翻修治療中，并將患者類別與翻修手術(shù)選擇以及翻修術(shù)后療效進行了相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，翻修術(shù)前存在局部軟組織損害嚴重或翻修術(shù)中切口局部軟組織受損嚴重的患者，易于發(fā)生翻修失敗、截肢以及死亡等嚴重后果，而全身皮膚狀態(tài)健康以及髖關(guān)節(jié)初次置換切口局部軟組織狀況良好的患者髖關(guān)節(jié)感染翻修成功率更高。按照相同的分類標準，Oussedik等[9]將50例患者分為兩組，給予11例軟組織較好、骨質(zhì)條件尚可的感染患者行一期翻修手術(shù)，而對另外39例軟組織較差或全身狀態(tài)、骨質(zhì)條件較差的患者行二期翻修手術(shù)。結(jié)果顯示一期翻修手術(shù)患者術(shù)后隨訪6.8年無一例感染復(fù)發(fā)情況，成功率為100%，而二期感染翻修手術(shù)患者則出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)感染，成功率為95%。從以上文獻可以看出，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者，術(shù)區(qū)皮膚條件的嚴格評估、術(shù)區(qū)皮膚的嚴格消毒以及術(shù)中切口附近的軟組織保護是預(yù)防髖關(guān)節(jié)初次置換感染發(fā)生的重要條件，也是確保感染翻修手術(shù)成功率的重要因素。

現(xiàn)臨床上普遍認為二期翻修術(shù)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療的標準治療方案[10]。其優(yōu)點包括清創(chuàng)徹底；根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素；評估關(guān)節(jié)假體摘除后功能喪失程度；可減少翻修時置入新假體所產(chǎn)生的并發(fā)癥。但我們不能忽視的是，二期翻修術(shù)存在著住院時間長、術(shù)后康復(fù)鍛煉的推遲、和用藥劑量以及時間過長等弊端。

對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者進行術(shù)前合理的分類是十分必要的。一期翻修不是絕對不可行，但二期翻修也不是適用于所有患者。有學(xué)者指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染伴竇道形成是一期翻修術(shù)的禁忌證，常采用二期翻修術(shù)；而能否行一期翻修應(yīng)根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)、股骨側(cè)感染程度以及致病菌種類確定。毒力低的急性革蘭陽性菌感染可行一期翻修術(shù)，若感染細菌毒力較強則建議行二期翻修術(shù)較為穩(wěn)妥[11]。Hanssen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，加載預(yù)混抗生素骨水泥的患者翻修術(shù)后感染清除率達83%，而未加載抗生素骨水泥行翻修手術(shù)的患者，術(shù)后感染清除率僅為60%。鑒于以上，我們認為一期翻修術(shù)適用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生深部感染的患者，同時翻修術(shù)中最好加用預(yù)混抗生素的骨水泥。

針對二期翻修中，一期清創(chuàng)、抗生素骨水泥占位器植入術(shù)至占位器取出、二期翻修假體植入術(shù)的時間間隔與抗生素使用時長目前仍存在爭議。根據(jù)我科經(jīng)驗，一期清創(chuàng)、植入骨水泥占位器術(shù)后連續(xù)三次C反應(yīng)蛋白和血沉生化指標恢復(fù)正常范圍，同時切口局部軟組織無明顯炎癥表現(xiàn)時，可考慮行二期翻修假體植入術(shù)。若兩次手術(shù)間隔較短，抗生素骨水泥占位器無法起到作用；手術(shù)間隔時間較長，則容易引起患髖關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮以及軟組織攣縮引起的肢體短縮，從而加大了翻修假體植入術(shù)的難度。有研究表明，二期翻修兩次手術(shù)間隔時間為3個月左右比較合適[13-14]，在此期間髖關(guān)節(jié)及股骨側(cè)感染可得到有效地控制，同時患者髖關(guān)節(jié)功能尚保存良好，肌肉尚未萎縮攣縮，對患者翻修術(shù)后的康復(fù)鍛煉影響不大。我們研究中的二期翻修兩次手術(shù)的平均時間間隔為77 d，納入研究的隨訪患者翻修術(shù)后康復(fù)鍛煉順利，無明顯不良并發(fā)癥。

3.3 翻修假體的選擇 二期翻修中假體的使用類型一直存在著爭議。在二期翻修剛開始臨床應(yīng)用的初期，絕大多數(shù)的假體都是骨水泥型翻修假體，應(yīng)用預(yù)混抗生素的骨水泥被認為有利于減少感染的復(fù)發(fā)。然而，近些年來的研究表明非骨水泥型翻修假體同樣有著較好的翻修成功率[15]。在我們的研究中，非骨水泥型假體的使用率達到了近60%。究其原因，骨水泥可能為細菌提供了粘附和固定的理想載體，而且近些年來隨著術(shù)者技術(shù)的提高及手術(shù)室條件的改善，非骨水泥型翻修假體的感染機會大大減少。有前瞻性研究表明，對35例行二期翻修的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，翻修術(shù)中股骨側(cè)植入非骨水泥型假體，術(shù)后隨訪35個月，無一例患者感染復(fù)發(fā)[16]。與此同時，有文章指出，針對術(shù)后假體下沉、松動及關(guān)節(jié)脫位等翻修術(shù)后并發(fā)癥情況，非骨水泥型假體的并發(fā)癥發(fā)生率[17]更低。但如果患者首次髖關(guān)節(jié)置換使用骨水泥假體導(dǎo)致一期清創(chuàng)后皮質(zhì)變薄嚴重，或合并較為嚴重的骨質(zhì)疏松、髖臼及股骨骨質(zhì)條件較差的患者，我們建議使用骨水泥型假體。

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Clinical research of revision surgery in treating postoperative infection after hip arthroplasty.

YANG Li-yu,YANG Li-qing,FU Qin.Department of Orthopedics,the Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110003, Shenyang,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of revision surgery in treating postoperative infection after hip arthroplasty.MethodsA retrospective analysis of clinical outcomes of 16 patients diagnosed with postoperative infection after hip arthroplasty during March 2012 to March 2015 were performed.One case received one-stage revision surgery with cement hip prosthesis,and other 15 cases received two-stage revision surgery with cement or cementless hip prosthesis.Two steps were performed in the two-stage revision surgery,including debriding clearly,taking infected prosthesis out and placing cement separator firstly,then implanting hip revision prosthesis after several weeks.A comparative analysis of preoperative and postoperative hip function,laboratory tests,and X-rays was conducted.ResultsAfter the revision surgery for postoperative infection of hip arthroplasty,the average Harris score was(78.60±5.17),which was significantly better than preoperative Harris score[(31.59±5.26),P＜0.05].C-reactive protein(CRP)decreased after the revision surgery from(15.32±2.73)mg/L to(9.19±2.83)mg/L,with statistically significant difference(P＜0.05).Among the 16 patients,one died after one-stage antibiotic bone cement separator implanted,and 15 obtained well recovery during the follow-up.ConclusionThe revision surgery for postoperative infection of hip arthroplasty can achieve a significant effect.It's important to choose an appropriate treatment according to the basic overall condition,infection of hip joint,and skin condition of patients.CRP can be used as a sensitive indicator to monitor the situations of infection and recovery after the revision surgery.

Hip arthroplasty;Postoperative infection;Revision surgery

R687.4

A

1003—6350（2016）14—2295—055

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.020

2015-12-04)

付勤。E-mail：fuq@sj-hospital.org