黎朝良，方蘭，汪啟斌，韓明福，黃建朋，董榮坤

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療下腹部手術(shù)史腹股溝疝

黎朝良1，方蘭2，汪啟斌1，韓明福1，黃建朋1，董榮坤1

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科1、消化內(nèi)科2，湖北 十堰 442000)

目的探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)治療下腹部手術(shù)史腹股溝疝的可行性及臨床療效。方法回顧性分析2012年6月至2015年1月共13例經(jīng)TAPP治療的下腹部手術(shù)史腹股溝疝患者的臨床資料。結(jié)果13例腹股溝疝均無中轉(zhuǎn)開放。單側(cè)12例(斜疝10例，直疝2例)，雙側(cè)1例(斜疝)。手術(shù)時間(85.6±12.8)min，術(shù)中出血量(25.0±2.5)mL，腸功能恢復(fù)時間(10.5±2.3)h，術(shù)后VAS疼痛評分(3.0±0.95)分，術(shù)后陰囊氣腫6例，血清腫1例，術(shù)后無腸梗阻、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)正?；顒訒r間(10±3.5)d、術(shù)后住院時間(4.5±1.0)d。術(shù)后隨訪6個月至1年均無復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療下腹部手術(shù)史腹股溝疝安全、有效。

腹部手術(shù)史；腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；療效

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是目前腹股溝疝的一種常見修補(bǔ)術(shù)式，和開放無張力修補(bǔ)術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]。但任何術(shù)式均有其適應(yīng)證和禁忌證，腹腔鏡手術(shù)也是如此，腹部手術(shù)史曾是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證[3]。TAPP手術(shù)操作主要在下腹部，盡管有文獻(xiàn)報道，下腹部手術(shù)史腹股溝疝可選擇TAPP治療[4-5]，但下腹部手術(shù)史對TAPP治療腹股溝疝的影響尚不明確，且其臨床療效目前也無系統(tǒng)性評價。本文回顧性分析2012年6月至2015年1月共13例經(jīng)TAPP治療的下腹部手術(shù)史腹股溝疝患者臨床資料，探討下腹部手術(shù)史腹股溝疝行TAPP治療的可行性及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例腹股溝疝，其中男性9例，女性4例，年齡45～70歲，單側(cè)12例(斜疝10例，直疝2例)，雙側(cè)1例(斜疝)，無復(fù)發(fā)疝。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿[6]，Ⅰ型疝1側(cè)、Ⅱ型疝3側(cè)、Ⅲ型疝8側(cè)、Ⅳ型疝1側(cè)。13例下腹部手術(shù)史患者包括開腹闌尾切除術(shù)5例、剖腹探查+腸切除吻合術(shù)2例、右側(cè)卵巢切除術(shù)1例、右半結(jié)腸切除術(shù)2例、剖腹產(chǎn)術(shù)3例。本組術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病包括糖尿病2例、原發(fā)性高血壓4例。

1.2 方法 患者術(shù)前均排空膀胱并導(dǎo)尿，氣管插管全麻，臍上緣或下緣做1 cm長弧形切口，建立氣腹并作觀察孔，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。按3孔法操作，臍孔置10 mm套管插入30°腹腔鏡頭。雙側(cè)疝時兩側(cè)的套管置于腹直肌外側(cè)緣平臍水平處；單側(cè)疝時，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下3～4 cm處分別置入5 mm套管；同時根據(jù)既往手術(shù)瘢痕的部位，適當(dāng)調(diào)整戳孔位置和套管直徑的大小，既往手術(shù)切口繞臍或經(jīng)下腹腹直肌的患者，術(shù)前彩超探查臍部，以確定臍部腹壁下有無粘連的小腸。入腹后先探查腹腔，如有腹腔粘連，先明確腹腔粘連部位及范圍，根據(jù)腹腔的粘連情況確定其余兩個穿刺點的部位，以鈍銳結(jié)合的方法松解腹腔粘連，以保證操作視野，明確疝的類型及分型，并確認(rèn)臍內(nèi)、外側(cè)皺襞等重要解剖標(biāo)志；自疝環(huán)上緣約2 cm處從臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)到髂前上棘弧形切開壁腹膜，先游離Bogros間隙，接著進(jìn)入內(nèi)側(cè)的恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)至恥骨梳韌帶下方約2 cm。以鈍銳結(jié)合的方法游離疝囊，自內(nèi)環(huán)口水平將疝囊與其后方的精索血管、輸精管分離6～8 cm；對于疝囊較大、病程較長的斜疝疝囊或疝囊與精索粘連致密，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。放置補(bǔ)片：使用10 cm×15 cm補(bǔ)片，其上方覆蓋并超過聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，內(nèi)側(cè)插入恥骨膀胱間隙。以螺旋釘將補(bǔ)片固定于恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱、腹直肌等組織，最后用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜瓣。

1.3 評價指標(biāo) 患者的手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥、恢復(fù)正常活動時間、住院時間。術(shù)后疼痛采用VAS評分。

2 結(jié) 果

本組13例下腹部手術(shù)史腹股溝疝患者腹腔均存在不同程度的粘連，其中小腸與右下腹壁腹膜形成膜性粘連帶5例，大網(wǎng)膜與右下腹壁粘連7例，小腸與左腹股溝區(qū)腹膜粘連3例，小腸與臍部粘連4例。在腹腔粘連松解的過程中無腸管等腹腔臟器損傷發(fā)生。粘連松解后，13例腹股溝疝均完成TAPP修補(bǔ)，無中轉(zhuǎn)開放。單側(cè)12例(斜疝10例，直疝2例)，雙側(cè)1例(斜疝)。手術(shù)時間(85.6±12.8)min，術(shù)中出血量(25.0±2.5)mL，腸功能恢復(fù)時間(10.5±2.3)h，術(shù)后VAS疼痛評分(3.0±0.95)分，術(shù)后陰囊氣腫6例，血清腫1例，術(shù)后無腸梗阻、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)正?；顒訒r間(10±3.5)d、術(shù)后住院時間(4.5±1.0)d。血清腫患者經(jīng)紅外線照射、熱敷等保守治療后吸收。所有患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪6個月至1年均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 TAPP治療下腹部手術(shù)史腹股溝疝的臨床療效 目前，國內(nèi)外均已有研究表明，TAPP是治療腹股溝疝的有效方法，且具有疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1-2]，但TAPP治療腹部手術(shù)史腹股溝疝的臨床療效尚不完全明確。本組13例圍手術(shù)期均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪也無復(fù)發(fā)，表明腹部手術(shù)史腹股溝疝行TAPP治療安全、有效。下腹部手術(shù)史的患者，其腹腔可有不同程度的粘連[7]，這直接影響到腹腔鏡下腹腔的視野和操作，使術(shù)中較易發(fā)生醫(yī)源性損傷。為預(yù)防和減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生，Trocar穿刺位置的選擇尤為重要，本組13例術(shù)前均行彩超探查臍部及切口周圍，以確定臍部腹壁下有無粘連的小腸，根據(jù)腹腔的粘連情況確定穿刺點和穿刺方法，這樣既避免穿刺時發(fā)生腸管、血管等腹腔臟器損傷，同時也保證了術(shù)中操作空間及手術(shù)操作的易達(dá)性，本組13例下腹部手術(shù)史的腹股溝疝患者術(shù)中均無醫(yī)源性損傷發(fā)生。因此，對于下腹部手術(shù)史腹股溝疝，科學(xué)合理地選擇Trocar穿刺位置是保證TAPP療效之基礎(chǔ)。

3.2 下腹部手術(shù)史對TAPP疝修補(bǔ)術(shù)的影響及其處理方法 本組13例下腹部手術(shù)史腹股溝疝患者腹腔均存在不同程度的粘連。結(jié)合本組經(jīng)驗和既往文獻(xiàn)報道[8-9]，腹部手術(shù)史引起的腹腔粘連對TAPP的影響主要表現(xiàn)在兩個方面：一方面，腹腔粘連使腹腔鏡的手術(shù)時間延長[8]，其原因可能主要在于下腹部手術(shù)史患者腹腔粘連可影響Trocar的放置及腹股溝區(qū)的顯露，甚至還可累及到腹股溝區(qū)的壁層腹膜，粘連嚴(yán)重時，腹腔部分臟器、組織可能還會發(fā)生移位、變形或包裹等改變，從而直接影響手術(shù)操作。因此，明確粘連部位及其與腹股溝區(qū)的關(guān)系具有重要意義。值得注意的是，不應(yīng)完全根據(jù)手術(shù)瘢痕的部位及既往的手術(shù)術(shù)式判斷腹腔粘連的部位和程度，如右下腹部手術(shù)后，腹腔粘連不一定只局限于右下腹部及切口周圍，腹腔其他部位也可能有粘連帶形成。為保證安全、有效，應(yīng)在臍部或腹壁其他部位穿刺引入腹腔鏡后進(jìn)一步探查腹腔，明確腹腔粘連情況，根據(jù)探查結(jié)果選擇穿刺點，其總原則是，在盡量便于手術(shù)操作的前提下，在腹腔無粘連區(qū)進(jìn)行Trocar穿刺。因此，對于行TAPP的腹部手術(shù)史腹股溝疝患者，進(jìn)入腹腔后的首要問題是進(jìn)行探查和粘連松解，從而使得手術(shù)時間相應(yīng)地延長。需要注意的是，腹腔粘連無需全部松解，TAPP的操作區(qū)域主要在腹股溝區(qū)，結(jié)合本組經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道，粘連對手術(shù)操作和術(shù)區(qū)視野無影響時無需再行分離[8-9]。另一方面，腹腔粘連可影響腹股溝區(qū)壁層腹膜的完整性。在松解下腹部壁層腹膜與網(wǎng)膜、腸管等組織形成的粘連時，電刀或超聲刀均可能致粘連附著處的壁層腹膜皺縮破損，尤其是在分離腸管與壁層腹膜的粘連時，有時為了保護(hù)腸管，更易損傷壁腹膜。當(dāng)腹股溝區(qū)的壁層腹膜發(fā)生皺縮破損后，可增加切開的腹膜瓣間的張力，使其縫合關(guān)閉時易撕裂，影響整個腹股溝區(qū)壁腹膜的完整性，進(jìn)而使補(bǔ)片外露，產(chǎn)生新的粘連甚至腸瘺，故直接影響手術(shù)療效。因此，對于腹股溝區(qū)粘連的分離十分重要，如為網(wǎng)膜與腹壁粘連，則直接以超聲刀將粘連帶離斷；如為腸管與壁腹膜形成的膜性粘連帶，在分離的過程中既要警惕腸管損傷，又要注意壁腹膜皺縮、破損，在確認(rèn)粘連帶內(nèi)無血管結(jié)構(gòu)后，可直接以剪刀離斷。本組13例均按照上述方法進(jìn)行操作，順利松解腹腔粘連，術(shù)中無血管、腸管等損傷。

腹股溝區(qū)或下腹部粘連松解后，腹膜前間隙的分離、補(bǔ)片的放置等與無腹部手術(shù)史的腹股溝疝患者的操作無明顯區(qū)別，但在縫合切開的腹膜瓣時，仍需注意保持腹膜的完整性。一方面，要充分游離腹膜前間隙，切開腹膜后，開始分離時的層次可適當(dāng)變淺，這樣可使部分腹膜前脂肪貼附于腹膜瓣，以增強(qiáng)腹膜瓣的抗?fàn)坷芰?；同時游離疝囊時應(yīng)靠近其遠(yuǎn)端，以保留足夠長度的腹膜瓣，使補(bǔ)片置入后能夠在低張力或無張力的狀態(tài)下完整關(guān)閉腹膜。另一方面，從上往下縫合關(guān)閉腹膜，當(dāng)縫合關(guān)閉上下兩片腹膜瓣的張力較大時，可先用鈦夾夾閉，再以可吸收線連續(xù)縫合；縫合腹膜瓣時，在不影響操作視野的前提下，可適當(dāng)降低氣腹壓力。對于在行粘連松解時腹股溝區(qū)腹膜產(chǎn)生的破損，以可吸收線“8”字縫合關(guān)閉。本組13例均是按照上述方法進(jìn)行操作，術(shù)中無腹膜瓣關(guān)閉不全等情況發(fā)生，術(shù)后也均無出血、腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，保證了手術(shù)的安全和效果。

綜上所述，下腹部手術(shù)史主要影響TAPP疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時間和壁層腹膜的完整性，但對手術(shù)整體療效無明顯影響，提示該術(shù)式對有腹部手術(shù)史的腹股溝疝仍是安全、有效的。但由于本組樣本量小，此外，下腹部手術(shù)史致TAPP手術(shù)時間延長對術(shù)后疼痛的影響也還不清楚。但隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和樣本量的積累，下腹部手術(shù)史對TAPP疝修補(bǔ)術(shù)的影響將會更加明確。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.042

2015-12-28)

汪啟斌。E-mail：2009203020087@whu.edu.cn