趙克堅

(1.武漢大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北 武漢 430000;2.咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護

趙克堅1,2

(1.武漢大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北 武漢 430000;2.咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

因工作性質(zhì)、工作環(huán)境、職業(yè)暴露的多源性和隱蔽性以及安全防護不到位，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個重大問題。通過加強行政干預(yù)、政府投資、宣傳培訓(xùn)，進一步深化教育醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露安全防護意識，妥善處理醫(yī)療廢物，及時準(zhǔn)確評估暴露危險程度，為醫(yī)務(wù)人員的健康提供有效保障。

職業(yè)暴露;防護措施;醫(yī)務(wù)人員

繼2003年“非典”及2005年“禽流感”之后，相關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)開始高度重視職業(yè)暴露。職業(yè)暴露是與生物安全息息相關(guān)，是因為從事醫(yī)務(wù)職業(yè)活動而暴露于危險因素，以致有可能危害身體健康甚至危及生命。常在醫(yī)務(wù)人員從事衛(wèi)生診療、護理活動過程中無意接觸到有毒、有害物質(zhì)或某種傳染病病原體產(chǎn)生，造成損害醫(yī)務(wù)工作人員身體健康或危及生命的一類職業(yè)污染事件。暴露源來自感染性物質(zhì)(細(xì)菌、病毒)、放射性物質(zhì)(X線、紫外線)、化學(xué)性物質(zhì)(消毒劑、有毒試劑、藥品)、不良環(huán)境(高度粉塵污染、高濕度環(huán)境)等等。其中以感染性物質(zhì)居多，尤其是HIV的暴露感染[1]?；诃h(huán)境衛(wèi)生或職業(yè)環(huán)境的毒理學(xué)和流行病學(xué)的職業(yè)暴露限制研究依然缺乏[2]。由于艾滋病、肝炎、梅毒等感染性疾病近年來急劇增加，醫(yī)務(wù)人員因其職業(yè)性感染風(fēng)險高，職業(yè)暴露發(fā)病率也逐年上升。醫(yī)院工作人員的職業(yè)暴露性感染已經(jīng)變成醫(yī)療領(lǐng)域中一個重大的職業(yè)性問題，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、職業(yè)安全防護的管控勢在必行。由于國內(nèi)在預(yù)防措施尤其是職業(yè)防護教育及職業(yè)暴露報告系統(tǒng)的建立很不完善。之后研究表明不良的健康影響暴露在其環(huán)境中，特別是在工作場所。為了解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露危害現(xiàn)狀，重視醫(yī)務(wù)人員自身的健康安全，制定和采取有效的預(yù)防措施，提供科學(xué)參考，減少職業(yè)性接觸的發(fā)生率，有效地減少和預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染危害。現(xiàn)分析如下。

一、危險因素分析

1.職業(yè)暴露的多源性和隱蔽性

中國是乙肝高流行地區(qū)，我國乙肝病毒攜帶者約有9千萬，現(xiàn)存艾滋病人數(shù)居全球第12位，患病人數(shù)也呈增長態(tài)勢，并且年輕男性感染率在上升。通常對于這些比較特殊的感染者或攜帶者到醫(yī)院進行某些檢查和治療，醫(yī)務(wù)人員往往毫無戒備之心[3]。這就使得職業(yè)暴露存在特定的隱蔽性以及多源性。

2.高危人群

發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群主要是護士，以工作5年內(nèi)低年資的女性醫(yī)務(wù)工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率最高，這主要是由于醫(yī)院工作性質(zhì)的特殊，護士需頻繁、持續(xù)長時間與患者接觸，并且主要承擔(dān)各種注射、整理利器等工作，如果個人免疫系統(tǒng)的抵抗力較差，低年資工作人員(工齡在5年內(nèi))各種臨床技術(shù)技能緊急救治處置能力較低，則發(fā)生職業(yè)暴露的比例較高[4]。

3.職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)節(jié)

職業(yè)暴露主要發(fā)生于處置廢物時、手術(shù)縫合時、介入操作時、回套針帽時、初洗器械時、采血時、搶救病員時、接生時。最多的環(huán)節(jié)是在處置醫(yī)療廢物時，占職業(yè)暴露的62．62%[5]。

4.導(dǎo)致職業(yè)暴露的器械類型

職業(yè)暴露的最常見原因是外科縫合針和刀片，其次是輸液器頭皮針、注射器針頭、靜脈采血針，其它各種物品如止血鉗、狂犬病患者分泌物污染的車門等較少見[5]。醫(yī)生與護士在維系整個醫(yī)療服務(wù)的正常運轉(zhuǎn)過程中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用，對醫(yī)療銳器的接觸以及使用頻率最高，損傷性醫(yī)療廢物第一時間分類處理不及時是導(dǎo)致最終職業(yè)暴露的主要原因。另外，護理人員取下針頭沒有及時放入利器盒，卻是放入彎盤中等回到處置室再進行分揀整理，這在另一方面增加了職業(yè)暴露發(fā)生的概率。

5.職業(yè)暴露高發(fā)科室

除了傳染科為最高危科室，還有手術(shù)室、產(chǎn)科、皮膚性病科、口腔科等與病人血液、體液接觸最多的科室，此外一些病人多、病區(qū)加床、工作量大、診療環(huán)境擁擠的內(nèi)科職業(yè)暴露率也較高。

6.手衛(wèi)生依從性差

洗手可以有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生，但是仍然有部分醫(yī)務(wù)人員忽略了醫(yī)院感染和洗手間的關(guān)系，做不到規(guī)范洗手；還有少數(shù)女性醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心經(jīng)常洗手造成皮膚粗糙，干燥，不夠美麗，所以沒有堅持標(biāo)準(zhǔn)洗手；此外，在寒冷的冬天，水溫非常低，沒有熱水的情況下，洗手的次數(shù)也會顯著減少。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，從而增加了職業(yè)暴露的發(fā)生機率[6]。

7.防護認(rèn)識不足

沒有落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，少數(shù)高年資的醫(yī)務(wù)工作者思想上放松警惕，進行介入性操作時疏忽大意，在有可能隨時與濺出的血液、體液接觸的情況下，不僅沒有正確佩戴防護口罩和眼鏡，甚至未穿隔離衣；工勤人員進出病房維修時沒有口罩、帽子，洗手方式不正確，受傷后不妥善處置、缺乏選擇或沒有適當(dāng)?shù)姆雷o設(shè)備；另有某些年輕的護士即使暴露于患者的血液、體液，卻因最終患病的概率很小，覺得自己不會那么倒霉而抱有僥幸心理；再次當(dāng)醫(yī)務(wù)人員集中精力投入到救援危重病人的搶救過程中時，經(jīng)常會無法顧及或在無意間忽略自身的防護。上述種種原因都會引起對醫(yī)務(wù)工作人員對職業(yè)暴露危險性認(rèn)識不足，促使職業(yè)暴露發(fā)生。

8.保潔員缺乏安全意識

根據(jù)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，所有從事醫(yī)院清潔工作的人員，必須進行崗前培訓(xùn)。但在實際工作中，由于清潔人員不能相對固定，人員流動大，沒能逐一實施崗前培訓(xùn)，少數(shù)工作人員的安全意識和保護措施不到位，從而給職業(yè)暴露埋下隱患。

二、防護措施

1.加大行政干預(yù)力度

醫(yī)院管理方面對職業(yè)暴露的重視和關(guān)注程度需要加強，最好在本院范圍內(nèi)建立起一套完整的職業(yè)暴露監(jiān)測系統(tǒng)，并進一步完善職業(yè)暴露發(fā)生后的報告流程。保健科每六個月對醫(yī)院職工進行體檢一次，及時監(jiān)測各項對應(yīng)的基本指標(biāo)，免疫功能不全的醫(yī)護人員應(yīng)避免接觸強病原體或注射相關(guān)疫苗[7]。

2.增加政府投資

進一步加強醫(yī)院感染科病房的管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部2009年12月1日起正式實施的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[8]。使醫(yī)院的建筑布局、醫(yī)務(wù)工作者防護設(shè)施的配備和應(yīng)用，以及不同傳播途徑疾病的預(yù)防和隔離管理符合規(guī)定。做好消毒隔離工作，準(zhǔn)確張貼并使用隔離標(biāo)志，患者等候區(qū)、檢查室、病房盡量科學(xué)規(guī)劃，保持自然通風(fēng)。沒有人駐留時可以用紫外線照射進行消毒，有病人進出的地面用含氯消毒劑濕拖，公共餐具均需長時間高溫煮沸或用消毒劑浸泡后使用，醫(yī)療設(shè)備盡可能采取一次性用品，普通污染物品常規(guī)用含氯消毒劑浸泡。防止院內(nèi)交叉感染，保障患者與醫(yī)護人員的安全，改建負(fù)壓隔離病房，或在病房現(xiàn)有狀態(tài)內(nèi)添置機械通風(fēng)設(shè)施，如高檔換氣扇和中央通風(fēng)系統(tǒng)等等，提高醫(yī)療質(zhì)量與護理服務(wù)水平。

3.加強職業(yè)安全的防護知識培訓(xùn)

由于醫(yī)務(wù)人員的工作存在特殊性，在與病人接觸和醫(yī)療護理操作過程中，發(fā)生職業(yè)暴露難以避免。為此，加強職業(yè)安全培訓(xùn)和宣傳，強化醫(yī)務(wù)員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念，凡是職業(yè)暴露的高危人群，要分重點、資歷、批次進行職業(yè)防護知識培訓(xùn)。對在崗醫(yī)務(wù)工作者、新員工、進修生、實習(xí)生、清潔工至少每年培訓(xùn)1-2次職業(yè)暴露防護知識。擁有可行的培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)教育重點，制定評估方法和內(nèi)容細(xì)節(jié)。根據(jù)實際工作，把臨床醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療、護理、技術(shù)提出需共同掌握的內(nèi)容，以及針對不同部門各具特色的要求；文化水平低的工勤人員，則采用輔導(dǎo)具體操作、少講理論、多次示范的方法；對新員工和實習(xí)生注意崗前培訓(xùn)和教學(xué)指導(dǎo)相結(jié)合，提高自我防護意識。

4.重視手的健康教育

醫(yī)院感染的重要傳播媒介之一是醫(yī)務(wù)人員的手，規(guī)范洗手能大幅度降低醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，同時也是自身感染最簡單、基本、實惠的預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員要熟悉手衛(wèi)生的基本理念，掌握洗手的適用指征，實際操作時嚴(yán)格按照六步洗手方式，采用肥皂或者抗菌洗手液非手觸流動水方式洗手，干手時提倡用紙巾或消毒毛巾。在搶救因痰液、咯血窒息的病人進行體位引流及清理呼吸道后,或裸手接觸痰液、血液、胸水后，或護理了艾滋病、乙肝、丙肝等合并肺結(jié)核的病人后，都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手的消毒。

5.加大職業(yè)暴露安全管理力度

通過并啟用醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)安全制度及環(huán)境防護措施，嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，切實執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和消毒隔離制度，對職業(yè)暴露發(fā)生率較高的科室，實施控制傳染源、進行有效隔離、切斷傳播途徑等重要職業(yè)防護措施。當(dāng)醫(yī)務(wù)工作者與患者的體液和經(jīng)體液污染的物品接觸時，很可能導(dǎo)致直接或者間接地接觸傳染源。因此，除了準(zhǔn)確的隔離外，標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施還應(yīng)注意一些關(guān)鍵點。進一步健全職業(yè)暴露防護制度，加強重點科室防護設(shè)備配置。例如，在手術(shù)室內(nèi)醫(yī)師手術(shù)過程中，由于傳遞器械和持針器時醫(yī)護配合不默契，極易造成銳器刺傷，導(dǎo)致手術(shù)室是職業(yè)暴露的高發(fā)場所。因此，手術(shù)臺上傳遞器械最好放在彎盤內(nèi)傳遞，就可以最大限度地避免被針頭、刀片等銳器刺傷或劃傷；當(dāng)料及血液、體液可能濺到臉上時，應(yīng)該提前穿戴好具有不透水性能的面罩、護目鏡和隔離衣等等。醫(yī)務(wù)人員如果手上有傷口，在操作中就需要戴兩雙手套；在處理各種標(biāo)本前后應(yīng)區(qū)分為有菌無菌按照相應(yīng)洗手程序執(zhí)行。實行手衛(wèi)生管理，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，使每一項措施落實到位，約束不規(guī)范行為，將過程控制理念應(yīng)用于職業(yè)暴露防護中，加強過程控制中相關(guān)細(xì)節(jié)的管理[9]。

6.妥善處理醫(yī)療廢物

規(guī)范操作行為是確保職業(yè)安全的重要措施。職業(yè)暴露通常在醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)集中發(fā)生，最常見于護士靜脈采血和輸液結(jié)束后，違反操作規(guī)程，使得已污染的針頭沒有及時放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，而是隨意扔在治療盤內(nèi)，等回到衛(wèi)生處置間再從治療盤內(nèi)取物品或分撿污染針頭，甚至用雙手回套針帽，這就容易損及護士的手，導(dǎo)致職業(yè)暴露。因此，需要進一步完善醫(yī)療廢物處理過程，普及安全器械的使用，改變不規(guī)范操作習(xí)慣，強調(diào)處理注射針頭不能雙手進行針頭回套，不用手直接接觸針頭，轉(zhuǎn)而用鑷子或止血鉗代替取下注射器或輸液器上的針頭，直接放入銳器盒。實行安全有效的職業(yè)暴露防護措施，減低醫(yī)療廢物處置過程的發(fā)生率。

7.職業(yè)暴露后正確處置、追蹤

所有醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉醫(yī)院感染相關(guān)知識，掌握職業(yè)暴露的發(fā)生因素、及時處理和報告過程。發(fā)生職業(yè)暴露后現(xiàn)場應(yīng)緊急采取正確措施處置，隨后根據(jù)職業(yè)暴露程度的級別，準(zhǔn)確評估暴露危險程度。尤其是對于HIV這種無法根治的職業(yè)暴露，應(yīng)遵守世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護原則[10]。必要時需要在恰當(dāng)?shù)闹委煏r機預(yù)防性用藥，并在完成相應(yīng)療程后繼續(xù)追蹤，對暴露者進行隨訪和咨詢。

8.提高防護意識，有條不紊安排工作

職業(yè)暴露的高發(fā)生率在一定程度上源自繁重的工作。因此，管理層應(yīng)妥善安排人力資源，保證醫(yī)務(wù)工作人員處于相對安全的環(huán)境，盡可能減輕一線工作者的勞動強度和壓力，舒緩其緊張的工作節(jié)奏，使他們的休息時間不受干擾，及時給予必要的心理支持和安慰。配備并提高職工營養(yǎng)食堂供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的免疫預(yù)防措施增加抵抗疾病的能力。倡導(dǎo)和鼓勵醫(yī)務(wù)工作人員在業(yè)余時間注意強身健體，學(xué)著自我放松、自我調(diào)節(jié)、自我暗示，協(xié)調(diào)好工作和生活的關(guān)系。提升醫(yī)護人員的自我效能，正確評估職業(yè)暴露的危險性，以積極健康的心態(tài)對待職業(yè)暴露給自己帶來的傷害[11]。

三、結(jié)語

總之，重視標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是減少發(fā)生職業(yè)暴露的關(guān)鍵。健全規(guī)章制度，建立有效的報告體系，提高職業(yè)暴露報告率。加強醫(yī)護人員職業(yè)暴露相關(guān)知識的培訓(xùn)、執(zhí)行規(guī)范性操作，提供較好的防護用品保障；根據(jù)風(fēng)險因素和職業(yè)暴露的特點，采取合理有效的干預(yù)措施，是減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露、保障職業(yè)安全的有效途徑。

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