頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡預(yù)防的目標(biāo)管理

陳 萍，徐 軍，馮 春

（寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡預(yù)防的目標(biāo)管理

陳 萍，徐 軍，馮 春

（寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

目的探討目標(biāo)管理在頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡預(yù)防管理中的應(yīng)用效果。方法成立由護(hù)理部、傷口專業(yè)小組、病區(qū)護(hù)士長為主體的質(zhì)量控制管理體系，對(duì)2014年1—12月，全院各病區(qū)上報(bào)的40例頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡患者進(jìn)行原因分析，確定要因，完善和落實(shí)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡管理制度，結(jié)合專科小組專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握正確的評(píng)估方法，及早識(shí)別高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，并由傷口專業(yè)小組進(jìn)行質(zhì)量跟蹤改進(jìn)，落實(shí)目標(biāo)管理。結(jié)果采取針對(duì)性的目標(biāo)管理，頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生由原來的17.2%降至5.6%。結(jié)論將目標(biāo)管理模式應(yīng)用于頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的預(yù)防實(shí)踐，可有效降低壓瘡的發(fā)生率,也是提高壓瘡護(hù)理管理水平的有效保障。

目標(biāo)管理；頭面部；醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡

目標(biāo)管理是由美國管理專家皮德窯·德路克在1954年提出，是組織管理人員與下屬在具體和特定的目標(biāo)上達(dá)成協(xié)議，并寫成書面文件，定期以共同制訂的目標(biāo)為依據(jù)來檢查和評(píng)定目標(biāo)達(dá)到情況的一種管理方法[1]。隨著醫(yī)療器械在臨床的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療器械與皮膚接觸部位的壓瘡越來越多發(fā)，Black等[2]對(duì)2 178例患者橫斷面研究結(jié)果提示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡占?jí)函彴l(fā)生的34.5%；美國明尼蘇達(dá)州醫(yī)院聯(lián)合協(xié)會(huì)所做“2013年醫(yī)院不良事件報(bào)告”中也顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡已經(jīng)占據(jù)到了一個(gè)非常高的比例，值得臨床醫(yī)護(hù)人員注意。本院通過近幾年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，頭面部醫(yī)療器械壓瘡更是占醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的55%～65%。我院于2011年成立傷口小組，2015年將預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡管理納入患者安全質(zhì)量目標(biāo)之一，運(yùn)用目標(biāo)管理模式預(yù)防器械相關(guān)性壓瘡，有效降低了院內(nèi)頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生情況

1.1 一般資料 全院通過OA（office automation）不良事件系統(tǒng)上報(bào)，2014年1—12月共發(fā)生院內(nèi)壓瘡232例，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡72例，占全院壓瘡31.0%，其中頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡40例，占全院壓瘡的17.2%，占醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡56%，男14例，女26例。

1.2 壓瘡分期 根據(jù)2014版 《國際壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》對(duì)壓瘡進(jìn)行分期，40例頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡患者中Ⅰ期壓瘡占47%，Ⅱ期壓瘡占41%，Ⅲ期壓瘡占12%。

1.3 壓瘡發(fā)生的器械及部位 40例頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡患者中，無創(chuàng)面罩引起鼻根部壓瘡9例，普通面罩系帶壓迫引起耳廓處壓瘡11例，雙鼻導(dǎo)管吸氧管引起耳廓部壓瘡17例，鼻胃管及三腔喂養(yǎng)管引起鼻唇處壓瘡3例。部位記錄采用壓瘡部位示意圖進(jìn)行標(biāo)記[3]。

1.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 發(fā)生頭面部壓瘡患者均采用Braden計(jì)分表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：15～18分為輕度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，≤12分為重度危險(xiǎn)。Braden評(píng)分≤18分者,執(zhí)行預(yù)防性護(hù)理措施，及時(shí)告知患者；評(píng)分≤12分，上報(bào)皮膚傷口小組，指導(dǎo)護(hù)理措施的制定。本組40例患者的Braden評(píng)分：15～18分 8例；13～14分 12例； 評(píng)分在≤12分20例。

1.5 壓瘡發(fā)生時(shí)間 文獻(xiàn)報(bào)道，無創(chuàng)面罩使用≥16 h，可使鼻面部皮膚破潰[4]，而無創(chuàng)面罩使用＞48 h，損傷面部皮膚的發(fā)生率可達(dá)70%[5]；鼻導(dǎo)管、鼻胃管及三腔喂養(yǎng)管長時(shí)間受壓亦容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。本組使用無創(chuàng)面罩引起鼻根部壓瘡的9例患者平均發(fā)生時(shí)間為13 h；11例患者普通面罩系帶壓迫引起耳廓處壓瘡與系帶的松緊度有關(guān)，平均發(fā)生時(shí)間為24 h；17例雙鼻導(dǎo)管吸氧管引起耳廓部壓瘡的平均發(fā)生時(shí)間為32 h；3例鼻胃管及三腔喂養(yǎng)管引起鼻唇處壓瘡的平均發(fā)生時(shí)間為48 h。

2 原因分析

2.1 管理制度不完善，預(yù)防措施落實(shí)監(jiān)管不足缺少預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的系統(tǒng)管理方法，臨床護(hù)士對(duì)于存在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者未及時(shí)采取有效的預(yù)防措施。本組3例患者由于護(hù)理管理者對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致科內(nèi)監(jiān)管不力引起；17例患者未采取有效預(yù)防措施，導(dǎo)致1例無創(chuàng)面罩引起鼻根部和2例三腔喂養(yǎng)管引起鼻唇處Ⅲ期壓瘡。

2.2 評(píng)估不到位 護(hù)理人員雖對(duì)高危壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估，但容易忽視醫(yī)療設(shè)備所用之處。鼻梁及耳廓處脂肪組織最少，面罩及鼻導(dǎo)管的長期使用造成壓瘡的發(fā)生比例相對(duì)提高。且無創(chuàng)呼吸面罩使用時(shí)容易漏氣，為了扣合緊密則會(huì)對(duì)鼻梁部產(chǎn)生垂直壓力。本組有32例患者均存在不同程度的評(píng)估不到位現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在對(duì)長時(shí)間使用醫(yī)療器械帶來的潛在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足；雖采取了預(yù)防措施，但后期護(hù)理交接評(píng)估不到位，以為實(shí)施了預(yù)防措施即為萬無一失，此為本組19例Ⅰ期壓瘡和16例Ⅱ期壓瘡發(fā)生的主要原因。

2.3 醫(yī)療器械使用部位的溫濕度改變 常用醫(yī)療器械材質(zhì)多由金屬、塑料、硅膠或棉織品制成，與機(jī)體接觸或覆蓋的部位其散熱功能受到影響[6]。而潮濕更是壓瘡發(fā)生的高危因素之一?；颊咴谑褂妹嬲诌^程中由于呼吸的作用，使局部皮膚受到汗液和呼氣的影響而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染。本組使用無創(chuàng)面罩患者中發(fā)生7例各期壓瘡均有與此原因有關(guān)。

2.4 保護(hù)性貼膜的選擇不當(dāng) 臨床對(duì)壓瘡的預(yù)防性護(hù)理過程中越來越重視保護(hù)性貼膜的使用。有研究表明，親水性泡沫敷料、薄膜類敷料及水膠體敷料可降低皮下組織所受的剪切力，減少表皮壓力。但是，使用保護(hù)性貼膜不是一勞永逸的，不規(guī)范使用和不加強(qiáng)觀察仍可發(fā)生壓瘡[7]。本組發(fā)生壓瘡患者中有19例保護(hù)性敷料選擇不當(dāng)，4例鼻梁部骨骼隆突部位未選擇泡沫減壓敷料引起Ⅲ期壓瘡；1例三腔喂養(yǎng)管留置72 h以上只采用薄膜類敷料，未有效使用水膠體敷料引起引起鼻唇處Ⅱ期壓瘡。

2.5 患者個(gè)體原因 患者多為生命體征不穩(wěn)定，需使用血管活性藥物維持；疾病原因長時(shí)間處于強(qiáng)迫體位；長期臥床患者，并存在高齡、大小便失禁及消化功能差易造成蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫等，機(jī)體抵抗力下降，使皮膚抵御壓瘡能力降低，容易發(fā)生壓瘡。而使用無創(chuàng)呼吸面罩多為慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭患者，男性好發(fā)比例多于女性，此類患者動(dòng)脈血氧分壓降低，使動(dòng)脈血氧含量減少，組織供氧不足，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧而引起壓瘡。本組26例患者由于疾病原因雖然采取預(yù)防措施，最終不可避免引發(fā)壓瘡，以Ⅰ期壓瘡為主。

3 目標(biāo)管理方法

3.1 制定目標(biāo)值 為了降低醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率，傷口小組將2014年1—12月醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡進(jìn)行分析，主要從組織管理因素、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因素、儀器設(shè)備因素、敷料選擇以及患者自身特性因素等方面進(jìn)行分析，參照Black等[2]利用2次數(shù)據(jù)調(diào)查壓瘡發(fā)生情況，制定2015年醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡管理目標(biāo)值：使頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡較2014年下降10%。

3.2 管理對(duì)策

3.2.1 成立傷口專科小組 醫(yī)院形成由護(hù)理部、傷口專業(yè)小組、病區(qū)護(hù)士長為主體的質(zhì)量控制管理體系，對(duì)醫(yī)療器械壓瘡實(shí)行目標(biāo)管理。傷口?？菩〗M通過對(duì)2014年發(fā)生的頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡進(jìn)行討論分析后制定培訓(xùn)、檢查及考核目標(biāo)，并在規(guī)定時(shí)間對(duì)制定計(jì)劃進(jìn)行評(píng)定。2015年2月底前對(duì)頭面部醫(yī)療器械發(fā)生高?？剖疫M(jìn)行理論培訓(xùn)，每月月底前對(duì)醫(yī)療器械壓瘡發(fā)生高危科室進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果進(jìn)行分析記錄。每季度組織?？菩〗M會(huì)議，將頭面部醫(yī)療器械壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行匯總、匯報(bào)，原因分析及典型案例討論分享，并向各科室進(jìn)行反饋。傷口小組對(duì)高?？剖也欢ㄆ谘膊椋赋龃嬖趩栴}。年底考核各科室頭面部醫(yī)療器械壓瘡發(fā)生例數(shù)，完成管理目標(biāo)。

3.2.2 壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查 每半年進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查。采用統(tǒng)一的調(diào)研時(shí)間、工具、方法、流程及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施橫斷面調(diào)研，使護(hù)理管理者真正了解壓瘡發(fā)生的真實(shí)情況，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，為下一步的壓瘡預(yù)防策略提供依據(jù)。

3.2.3 重視醫(yī)療器械與皮膚接觸部位的管理與觀察

護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行交接班，尤其對(duì)使用醫(yī)療器械的人群。任雪蓮等[8]文獻(xiàn)報(bào)告顯示：壓瘡多發(fā)生在夜間及早交班時(shí)，夜班人員少，疏于交接。本研究在實(shí)施目標(biāo)管理前2例患者由于使用預(yù)防性敷料后缺少觀察疏于交接，導(dǎo)致耳廓后Ⅱ期壓瘡發(fā)生，須引起重視。因此應(yīng)合理選用醫(yī)療器械的型號(hào)、大小等，妥善安置、固定。密切關(guān)注鼻梁、耳廓等脂肪組織相對(duì)較少的部位。經(jīng)常檢查醫(yī)療器械下方及周圍皮膚至少2次/d，若存在潮濕或水腫，應(yīng)增加檢查頻率。

3.2.4 正確選用預(yù)防性敷料 臨床預(yù)防壓瘡護(hù)理中，經(jīng)常會(huì)選用各種敷料保護(hù)皮膚，減少皮膚所受壓力及剪切力。但要注意及時(shí)更換敷料及根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)改變敷料的種類?？茖W(xué)裁剪，避免預(yù)防性敷料疊層過多，增加額外壓力。

3.2.5 合理掌握使用時(shí)機(jī) 隨時(shí)評(píng)估患者生命體征，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，只要臨床治療允許，就及時(shí)移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是疾病治療過程中發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為局部疼痛及傷口形成，壓瘡相關(guān)并發(fā)癥會(huì)引起住院時(shí)間延長和增加額外醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施目標(biāo)管理后，使用醫(yī)療器械患者中，對(duì)于所有預(yù)計(jì)使用無創(chuàng)面罩大于12 h者，雙鼻導(dǎo)管及普通面罩吸氧時(shí)間超過1 d者，鼻胃管及三腔喂養(yǎng)管留置時(shí)間在2 d以上者，全部使用預(yù)防性敷料。

3.2.6 做好患者及家屬的健康宣教 由于大多預(yù)防性敷料價(jià)格貴且需自費(fèi)，部分患者及家屬存在拒絕使用現(xiàn)象。所以對(duì)長期吸氧、使用面罩及留置胃腸管的患者做好溝通，告知早期進(jìn)行預(yù)防的重要性，取得理解與配合。

4 效果

通過目標(biāo)管理，2015年1—12月共發(fā)生院內(nèi)壓瘡161例，其中醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡38例，占全院壓瘡的23.6%，頭面部醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡9例，占全院壓瘡的5.6%，男3例，女6例；發(fā)生率比2014年下降11.6%，且無Ⅲ期壓瘡發(fā)生，有效提高了壓瘡護(hù)理管理水平。

5 討論

壓瘡一直是護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，由于疾病的原因，危重癥患者需要使用較多的醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行輔助監(jiān)護(hù)及診斷。護(hù)士在護(hù)理過程中，大量精力用于疾病的觀察和治療，而忽視醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的潛在隱患帶來的護(hù)理問題。對(duì)2014年上報(bào)的40例醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡進(jìn)行原因分析，通過目標(biāo)管理的方法對(duì)頭面部醫(yī)療器械壓瘡進(jìn)行更加完善的管理，提高了護(hù)理人員對(duì)預(yù)防管理的認(rèn)識(shí)，使護(hù)理質(zhì)量安全管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效降低了醫(yī)療器械壓瘡的發(fā)生率，為患者提供更安全，更高質(zhì)量的特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理。但是本項(xiàng)目在實(shí)施過程中碰到的諸如費(fèi)用問題，由于理念的不同，很多患者和家屬拒絕預(yù)防性敷料的使用，同時(shí)對(duì)在疾病治療過程中可能發(fā)生的壓瘡不理解，也給管理帶來一定不便，這就需要護(hù)理人員增強(qiáng)積極有效溝通，改變觀念取得患者和家屬的合作，取得社會(huì)的支持。

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.021

2016-08-31

寧波市科技項(xiàng)目立項(xiàng)課題（2015A10023）

陳 萍（1969-），女，浙江寧波人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

徐 軍（1968-），女，浙江寧波人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。

江 霞]