韋艷燕

（百色市人民醫(yī)院 中醫(yī)科，廣西 百色 533000）

吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩對腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察

韋艷燕

（百色市人民醫(yī)院 中醫(yī)科，廣西 百色 533000）

目的觀察吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩對腦卒中吞咽障礙的效果。方法將200例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為觀察組和對照組各100例，均采用常規(guī)藥物治療和系統(tǒng)護理，對照組進行吞咽訓練1個月；觀察組在對照組的基礎上進行按摩廉泉、天突、承漿、頰車、完骨穴位，每日3次，每次15 min，連續(xù)1個月。觀察2組患者治療前1 d、治療2周末和1個月末洼田飲水試驗得分以及治療1個月之后的臨床療效。結果觀察組洼田飲水試驗得分優(yōu)于對照組（F=20.216，P＜0.001），其中治療2周末、1個月末2個時點差異有統(tǒng)計學意義（P=0.007，P＜0.001）；治療1個月之后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.526，P＜0.001）。結論吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩可明顯改善腦卒中患者的吞咽障礙，促進吞咽功能恢復，療效明顯優(yōu)于單純吞咽訓練。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽訓練；穴位按摩；洼田飲水試驗

腦卒中（stroke）是指一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱為腦血管意外[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一[2]，可引起吸入性肺炎、肺部感染、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥,甚至導致患者死亡[3-4]。目前針對腦卒中吞咽障礙尚缺乏有效的治療手段，國外多采用吞咽康復訓練但療效參差不齊，國內使用中醫(yī)針灸具有一定療效，但針灸技術要求高，部分患者因畏懼針刺而不能配合該療法。穴位按摩是以中醫(yī)臟腑經絡學為理論基礎的保健按摩，其手法滲透力強，可以放松肌肉、解除痙攣、調節(jié)人體機能，具有疏通經絡、平衡陰陽、提高人體免疫力之功效[5]。近年來有報道[6-8]，穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙有一定效果，且安全可靠，經濟實用，但所選的穴位不盡相同，部分穴位較難取穴，不利于患者在家庭或社區(qū)進行按摩治療。本研究對腦卒中吞咽障礙患者采用吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩，以期為患者探索最佳治療方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2015年4月—2016年4月在我院神經內科及中醫(yī)科住院的腦卒中吞咽障礙患者200例。納入標準：（1）符合全國第4屆腦血管會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦卒中診斷標準[9]，經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；（2）伴有吞咽障礙，洼田飲水試驗評分≥3級；（3）病情穩(wěn)定，意識清楚，無溝通表達障礙；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）腦出血2周以內；（2）口腔潰瘍或咽喉腫痛影響攝食；（3）有精神疾病史或意識障礙者。終止標準：（1）患者依從性差不能按計劃完成吞咽訓練或穴位按摩；（2）其他意外致不能完成研究者。按隨機數字表分為觀察組和對照組，其中觀察組100例，男性55例，女性 45 例；年齡 39～79（58.35±9.52）歲；疾病類型：腦出血 40 例，腦梗死 60 例；病程（25.21±5.18）d；洼田飲水試驗（4.55±0.38）分。對照組100例，男性58 例，女性 42 例；年齡 39～78（57.89±9.91）歲；疾病類型：腦出血 37 例，腦梗死 63 例；病程（24.98±5.31）d；洼田飲水試驗（4.53±0.40）分。2組患者性別、年齡、卒中類別、吞咽障礙程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療、心理護理及健康宣教，同時進行吞咽康復訓練。第1周：護士指導患者進行吞咽康復訓練，并對家屬進行動作示范；第2周：家屬協(xié)助患者實施訓練；第3～第4周：患者自行訓練。吞咽康復訓練包括基礎訓練和攝食訓練，3次/d，30 min/次，訓練時間為1個月。本組患者無脫落。

1.2.1.1 基礎訓練 10 min/次，內容包括，（1）發(fā)音訓練：先教患者發(fā)出單音節(jié)，再過渡到雙音節(jié)，然后訓練詞組、句子；（2）吞咽肌群訓練：教患者練習緊閉口唇、咬牙，做吸吮、空吞咽動作；（3）呼吸訓練：教患者縮唇呼吸和深大呼吸，強化聲門閉鎖。

1.2.1.2 攝食訓練 在喂食時進行，20 min/次。內容包括，（1）進食體位：坐位時頭稍前屈，臥床患者取患側臥位，使健側口咽部充分擴張，利于咀嚼和吞咽，減少食物在梨狀窩殘留[10]；（2）食物選擇：選用營養(yǎng)豐富、容易咀嚼和消化的軟食，忌食煎炸、辛辣、堅硬食品;（3）吞咽技巧:采用空吞咽、食物與水輪換吞咽、頸部傾斜吞咽等方法促進食物全部吞入胃內。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上施予穴位按摩，本組患者無脫落。

1.2.2.1 成立按摩小組 由中醫(yī)臨床及按摩醫(yī)師各1名、副主任護師1名、主管護師1名、高年資護士4名組成。臨床醫(yī)師、按摩師和副主任護師負責制定穴位按摩方案，并對小組成員進行穴位按摩培訓，主管護師和高年資護士負責方案的實施。

1.2.2.2 穴位按摩的實施 第1周：主管護師和高年資護士采用標準方法[11]對患者實施穴位按摩，并對患者家屬進行培訓，使家屬掌握取穴方法、按摩手法、時間、力度和操作技巧等；第2周：在主管護師和高年資護士指導下，由家屬對患者實施穴位按摩，護士注意觀察家屬操作中的錯誤和不足，并給予糾正，使家屬熟練掌握正確的操作方法；第3～第4周：由家屬對患者實施穴位按摩，并與患者交流穴位按摩的體會，以便不斷改進家屬的操作水平，穴位按摩結束時，護士主動詢問患者感受并記錄，以便提供技術指導。

1.2.2.3 穴位按摩方案 中醫(yī)臨床醫(yī)師及按摩醫(yī)師根據經絡腧穴的主治規(guī)律，選取廉泉、天突、承漿、頰車、完骨穴。具體步驟如下：（1）取穴。參照中華人民共和國國家標準《經穴部位》[12]中的穴位定位，廉泉（喉結上方，舌骨上緣凹陷處）；天突 （胸骨上窩中央）；承漿（頦唇溝正中凹陷處）；頰車（下頜角前上方約一橫指，當咀嚼時咬肌隆起、按之凹陷處，左右各一）；完骨（耳后乳突的后下方凹陷處，左右各一）。（2）按摩方法。腕微屈，以食指、中指、無名指指腹順時針環(huán)旋摩動穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受為度。3 min/穴，每日3餐前30 min各按摩1次，15 min/次，連續(xù)1個月。

1.2.2.4 注意事項 按摩之前，操作者應修剪指甲，以免損傷患者皮膚；按摩過程，應隨時觀察患者面色及傾聽不適主訴，出現異常應減緩或停止操作。患者出院前，護士向患者及家屬解釋穴位按摩的必要性及療效，以提高患者出院后的治療依從性，同時對家屬進行穴位按摩現場考核及指導，交代穴位按摩的注意事項，確保家屬掌握取穴方法和按摩手法，保證出院后家屬繼續(xù)對患者實施穴位按摩。

1.3 評價指標 （1）洼田飲水試驗：囑患者端坐，在5 s內喝30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，Ⅰ級：1次喝完，無嗆噎；Ⅱ級：分2次喝完且無嗆噎；Ⅲ級：能1次喝完但有嗆噎；Ⅳ級：分2次喝完但有嗆噎；Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以全部喝完[13]。每級得1分，分數越高，代表吞咽能力越差，吞咽障礙越嚴重。（2）臨床療效,以治療1個月后吞咽障礙改善的程度作為臨床療效評價標準。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不明顯或無變化，飲水試驗評定Ⅲ級以上[6]。治愈、有效計入總有效率。

1.4 質量控制 由副主任護師、主管護師于治療前1 d、治療2周末、治療1個月末對住院患者進行洼田飲水試驗評分，已出院患者回院復診時進行評分和臨床療效判定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0處理和分析數據，計量資料以均數±標準差表示，多組均數行重復測量方差分析，當有交互效應時，進一步分析單獨效應，固定時間點的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點之間的多重比較采用LSD法。2組療效比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 經重復測量方差分析，結果顯示：治療后洼田飲水試驗評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=20.216，P＜0.001）,觀察組洼田飲水試驗評分低于對照組。不同時間點洼田飲水試驗評分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=5.976，P＜0.001），組間與時間有交互作用（F=14.629，P＜0.001），提示隨著治療時間延長，2組患者洼田飲水試驗評分變化趨勢不同。

進一步分析單獨效應，結果顯示2組患者治療前1 d洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.798）；治療2周末、治療1月末差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.007，P＜0.001），觀察組患者洼田飲水試驗評分顯著低于對照組。在固定分組因素條件下，隨著治療時間延長，觀察組患者洼田飲水試驗評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（F=2.482，P＜0.001）。 見表 1。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較（±S，分）

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較（±S，分）

注：#表示主效應，*表示交互效應

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2.2 2組患者治療1個月后臨床療效比較 觀察組治愈46例，有效48例，無效6例；對照組治愈28例，有效30例，無效42例；觀察組總有效率明顯高于對照組（χ2=35.526，P＜0.001），見表 2。

表2 2組患者治療1個月后臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙的發(fā)病機制 美國科學家將吞咽的生理過程分為三期，其中口腔期包括：唇閉合、食團保持位置、食團準備/咀嚼、食團運送/舌運動、口腔殘留；咽期包括：吞咽啟動、軟腭上抬、喉上抬、舌骨向前、會厭運動、喉室關閉、咽腔蠕動、環(huán)咽肌開放、舌根后縮、咽腔殘留；食管期包括：食管蠕動、食管關閉[14]。吞咽過程主要由舌肌、咀嚼肌群、會厭軟骨、吞咽肌群及其附著韌帶共同協(xié)調運動完成。腦卒中使支配這些器官的顱神經受損，造成舌運動受限、軟腭麻痹、咽反射功能減退，導致吞咽障礙。腦卒中患者吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期、咽期，患者不能將口內食物自主地運送到食管內并保護氣道[15]。

中醫(yī)學認為，腦卒中吞咽障礙屬于“喑痱”、“喉痹”等范疇，病根在腦，病癥在咽喉。其病機為肝陽上亢，挾風痰上擾，蒙蔽清竅，或因氣滯血淤，經絡痹阻不通，以致神明失養(yǎng)[7]，屬本虛標實之證，以正氣不足為本，標為風火相煽、痰淤壅阻經絡，阻閉咽關舌竅導致吞咽障礙[16]。

3.2 吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩能有效促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復 吞咽訓練通過唇、舌、咀嚼肌、環(huán)咽肌等肌肉群的運動控制，有效防止吞咽肌群的萎縮，強化其靈活性和協(xié)調性，從而改善吞咽功能[17]；進行發(fā)音和呼吸訓練，可改善屏氣時聲帶閉鎖功能，清除咽部殘留食物，防止吸入性肺炎；攝食訓練可提高咀嚼肌群、吞咽肌群的力量和反應性，還能防止誤吸，同時進食前后清潔口腔和飲水，可有效預防肺部感染。

穴位按摩以中醫(yī)學臟腑、經絡理論為依據，通過按摩穴位，達到疏通經絡、促進氣血運行、調整臟腑功能的作用。與吞咽訓練相比，穴位按摩對吞咽相關經絡的刺激強度更強，刺激持續(xù)時間更長。本研究觀察組采用吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙，總有效率94.0%，優(yōu)于單純吞咽訓練，且未發(fā)現不良反應，與國內報道的同類治療方案[6-8]效果相當。觀察組選取廉泉、天突、承漿、頰車、完骨5個穴位進行按摩，選穴處方不僅體現局部腧穴近治作用，同時多穴位于任脈、足陽明胃經，其循經通路可直達口咽部，體現了經脈所過、主治所及的循經取穴以及任脈腧穴的全身調整作用。廉泉穴是任脈與陰維脈交會穴，有疏風通絡、利咽開竅之功，是治療吞咽障礙的重要穴位；天突穴位于任脈，有豁痰祛淤之效；承漿穴是任脈與足陽明胃經的交會穴，具有行氣化痰通竅的功用；頰車穴屬足陽明胃經，具有調節(jié)氣血、開關通絡的功效；完骨穴為足太陽膀胱經與足少陽膽經的交會穴，有清利頭目、祛風寧神、疏導水液之效[18]。手法按摩上述5穴可達到熄風通絡、活血化淤、祛痰利竅的目的，能有效地刺激神經興奮性，擴張腦血管，增加腦血流，增加能量的供給，使中樞病灶得到更好的康復，有利于吞咽反射弧的重建，從而使吞咽功能進一步提高。本研究結果顯示，觀察組患者治療2周末、1個月末洼田飲水試驗評分低于對照組（P=0.007，P＜0.001），治療 1 個月之后，觀察組總有效率高于對照組（χ2=35.526，P＜0.001），表明吞咽訓練及穴位按摩相結合能夠更好地改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。

綜上所述，吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩，中西合璧，優(yōu)勢互補，可以更好地促進腦卒中患者正常吞咽模式的形成，進一步改善患者的吞咽功能。

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Efficacy of Swallowing Training Combined with Acupoint Massage on Stroke Patients with Dysphagia

WEI Yan-yan
(Dept.of Traditional Chinese Medicine,People’s Hospital of Baise,Baise 533000,China)

ObjectiveTo observe the efficacy of swallowing training combined with acupoint massage on stroke patients with dysphagia.MethodsTwo hundred stroke patients with dysphagia were randomly divided into observation group(n=100)and control group(n=100),and both groups were given conventional medication therapy and systematic nursing.In addition,swallowing training for a month was adopted in control group while swallowing training combined with acupoint massage by massaging Lianquan (CV23),Tiantu(CV22),Chengjiang(CV24),Jiache(ST6)and Wangu(GB12)acupoints 15 minutes per time and 3 times per day for a month in observation group.The score of water swallow test 1 day before,2 weeks and 1 month after the treatment and treatment efficacy 1 month later were compared.ResultsThe score of water swallow test in observation group was higher than that of control group（F=20.216,P＜0.001）and the scores at the end of 2 weeks and 1 month after the treatment were statistically significant（P=0.007,P＜0.001）.One month after the treatment,the total effective rate in observation group was apparently higher than that in control and there was statistical significance （χ2=35.526,P＜0.001）.ConclusionSwallowing training combined with acupoint massage could obviously promote swallowing function to recover for stroke patients with dysphagia.The efficacy was superior to the simple swallowing training.

stroke;dysphagia;swallowing training;acupoint massage;water swallow test

R248

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.067

2016-05-03

百色市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（百科計150708）；廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經費科研課題（GZZC15-60）

韋艷燕（1977-），女，廣西田東人，本科學歷，副主任護師。

陳伶俐 王 影]