張建橋，孔萍萍，謝婉瑩

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京 210002）

56例DeBakey I型主動脈夾層雜交手術后神經系統(tǒng)功能損傷患者的護理

張建橋，孔萍萍，謝婉瑩

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京 210002）

目的總結雜交手術治療DeBakeyI型主動脈夾層患者后神經系統(tǒng)功能損傷的觀察、護理的經驗和方法。方法2014年1月—2016年6月，56例DeBakeyI型主動脈夾層患者行雜交手術，術后進行神經精神系統(tǒng)癥狀的觀察及護理。通過評分密切觀察意識狀態(tài)、肢體活動度、主動脈分支的供血情況及感知覺等情況，旨在盡早發(fā)現(xiàn)患者術后是否存在神經系統(tǒng)的癥狀，針對易出現(xiàn)的癥狀采取前瞻性的護理。結果通過使用各類評分表及早判斷患者神經系統(tǒng)并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)了本組患者中出現(xiàn)的2例永久性神經功能障礙，5例一過性神經功能障礙；3例肌力輕度減退,2例肢端麻木。經精心治療與護理，患者于6~12個月后恢復正常。結論雜交手術治療DeBakeyI型主動脈夾層患者后，合理的神經系統(tǒng)的觀察和前瞻性護理降低了術后神經系統(tǒng)功能損傷的發(fā)生率，避免了潛在的危險。

DeBakeyI型主動脈夾層；神經系統(tǒng)；觀察；護理

主動脈夾層是一種發(fā)病急驟、進展迅速、病情兇險的疾病[1]，DeBakey I型主動脈夾層的外科手術治療是搶救生命的有效方法。隨著技術的發(fā)展，近年來國內外采用常規(guī)體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下治療DeBakey I型主動脈夾層的雜交手術方法，此手術是在常規(guī)體外循環(huán)管理中手術切除病變升主動脈，并視情況采用不同手術完成升主動脈置換、主動脈瓣置換和/或冠狀動脈吻合，避免了深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）[2]。雖然通過改變不同的手術方式來降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但術中脊髓缺血引起的脊髓損傷導致截癱、下肢關節(jié)運動異常，股動脈插管逆行灌注造成的腦血栓的形成和腦出血的發(fā)生不可避免，患者術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)也不盡相同，對患者的預后有不同程度的影響，且疾病及手術后病情本身的復雜性會增加護理觀察的難度，如能夠早期準確的發(fā)現(xiàn)、早期干預可以對患者預后有明顯改善，因此手術后對患者神經系統(tǒng)的密切觀察和前瞻性的護理極為重要。我院對56例DeBakey I型主動脈夾層患者行雜交手術患者，通過使用各類評分表及早判斷患者神經系統(tǒng)并發(fā)癥，并采取相應的護理措施，改善了患者的預后，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2014年1月—2016年6月，56例DeBakey I型主動脈夾層患者行雜交手術,男35例，女21例；年齡34～73歲，發(fā)病至手術時間為4 h至27 d。發(fā)病時表現(xiàn)為典型胸背部撕裂樣疼痛42例，胸悶而無胸痛8例，上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等急腹癥癥狀4例，左下肢麻木、疼痛、跛行2例。術前患者均接受全主動脈、腦動脈血管成像檢查和心臟超聲檢查，以明確主動脈走行、夾層累及范圍、內膜破口數(shù)目和位置、主動脈重要分支血管血供來源及臟器受累情況，并評估頸內動脈、椎-基底動脈系統(tǒng)血供情況。

1.2 手術方法 所有患者均在常規(guī)體外循環(huán)下行DeBakey I型主動脈夾層雜交手術，常規(guī)股動脈插管，根據(jù)術前腦血管成像檢查結果選擇腦部灌注方式。56例患者手術均成功，其中升主動脈段行單純升主動脈人工血管置換9例，Bentall手術32例，Wheat手術 15 例，體外循環(huán) 44～95（65±24）min，主動脈阻斷32～71（48±29）min，腦灌注 24～44（32±13）min。

1.3 結果 清醒時間為術后 2～8（6±3）h，拔除氣管插管時間為術后 16～58（31±22）h，術后 24 h 胸液量250～760（474±287）mL。 2 例單純股動脈灌注患者術后出現(xiàn)永久性神經功能障礙，表現(xiàn)為深度昏迷狀態(tài)，頭顱CT檢查證實1例為大面積腦梗死，1例為腦出血，后均放棄治療。5例患者出現(xiàn)一過性神經功能障礙，表現(xiàn)為暫時性性格改變、定向力喪失、記憶障礙、煩躁、譫妄等，于術后3～7 d上述癥狀消失。另1例患者因術后重度感染死亡。其余53例患者均痊愈出院，住院生存率94.6%，平均出院時間為術后（33±17）d。

2 神經系統(tǒng)功能損傷的護理

DeBakeyI型主動脈夾層雜交手術風險大，術中體外循環(huán)及主動脈置換過程中可能會對機體組織器官的供血造成影響，加上開胸手術后疼痛程度非常嚴重，可造成睡眠障礙、靜脈血栓、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，進而出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀[3]。為了盡早發(fā)現(xiàn)患者術后是否存在神經系統(tǒng)的癥狀，本組患者通過評分及時發(fā)現(xiàn)了本組患者中出現(xiàn)的2例永久性神經功能障礙，5例一過性神經功能障礙；3例肌力輕度減退,2例肢端麻木。

2.1 意識狀況的觀察 心血管患者行體外循環(huán)時需要控制性的血壓偏低，這樣可能會導致腦供血以及部分組織器官的血液供應不足，其次，導絲、導管下股動脈插管逆行灌注可能導致斑塊脫落形成栓子，造成腦梗死的發(fā)生[4]。為盡早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)瞳孔、意識、精神狀態(tài)的異常，本組患者攜帶氣管插管未清醒入監(jiān)護室后，與麻醉科護士交接時密切觀察患者的瞳孔大小，對光反射情況以及雙側瞳孔是否等大等圓。患者未清醒時每小時監(jiān)測瞳孔變化，判斷患者意識狀態(tài)。在患者麻醉清醒后，對患者進行簡單指令性動作指導，如睜眼、握手、伸舌等，除對患者進行以上觀察外，還采用警覺-鎮(zhèn)靜評分（Observer Assessment of Sedation，OAAS)，1 級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4級：對反復大聲呼名無反答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應[5]，由此來判斷患者的意識狀況，對評分＞3分的患者及時匯報醫(yī)生，定時觀察并至少復評1次/4 h。本組患者中術后4 h內OAAS評分有23例患者評分在3分以上，術后8 h有7例評分在3分以上，分別有5例評分為4分，2例評分為5分，即后期出現(xiàn)的5例一過性神經功能障礙，2例永久性神經功能障礙的患者。

2.2 機體血供的觀察 手術中體外循環(huán)下長時間對主動脈的阻斷，人工血管置換以及由此帶來的灌注損傷引脊髓缺血性損傷以及肝素化、體外循環(huán)等原因的影響，患者易出現(xiàn)顱內出血、腦水腫、氣栓、血栓等神經功能損傷[6]，因此術后觀察患者的肢體血供情況極為重要。

2.2.1 皮膚感覺、知覺的觀察 本組患者返回監(jiān)護室后給予監(jiān)測四肢的血壓、脈搏情況，通過對比四肢血壓及脈搏搏動，觸摸四肢末梢的溫度、觀察色澤以及疼痛反應，發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)四肢血壓差距大，左側肢體血壓偏低，左側橈動脈脈搏搏動較右側弱，且皮膚蒼白、末梢冷，患者感覺肢端麻木。及時匯報醫(yī)生后，給予棉被保暖，并遵醫(yī)囑使用擴血管藥物，觀察用藥的效果及不良反應，同時給予患者肢體功能鍛煉。通過以上處理，2例患者均于術后3～5 d內麻木感覺得到緩解，且通過對比發(fā)現(xiàn)患者血壓、脈搏、皮膚的色澤、溫度均趨于正常。

2.2.2 肢體運動的觀察 由于術后側支血管代償功能不足、臂叢神經損傷、盜血綜合征、低血壓等原因會造成患者肌力的減弱[7]，本組患者使用肌力分級測定，0級：完全癱瘓；1級：肌肉有收縮，但不能產生動作；2級：肌肉僅能做水平運動，但不能克服地心引力，故不能抬起；3級：機體能克服地心引力，脫離床面，但不能對抗阻力；4-級：能夠對抗輕度負荷；4級：能夠對抗中等負荷；4+級：在強負荷下力量輕度下降；5級：肌力正常。通過此方法本組早期發(fā)現(xiàn)了3例肌力減弱的患者。據(jù)報道[8]早期肢體的被動訓練及主動訓練，可有效預防或減輕肘關節(jié)屈曲、腕關節(jié)掌曲、手指屈曲及下肢的外旋、內翻、足下垂、攣縮等異常模式的出現(xiàn)。通過運用肌力分級測定，本組患者中及早發(fā)現(xiàn)了3例肌力減弱，2例肢端麻木，2例永久性神經功能損害的患者，并盡早給予了8步操的主動、被動訓練。（1）肩關節(jié)外展內旋上舉式:患者仰臥呈功能位，操作者手握患側肩關節(jié)和腕關節(jié)，使其掌心向上，肘伸直，做外展式運動（離開身體中線）,緩慢盡力使患側肩關節(jié)做內旋式運動 （向身體前方旋轉）收回呈起始位后，再做患側肩關節(jié)上舉運動，向頭部靠近，停 3～5 s，再次收回呈起始位；（2）肘關節(jié)屈伸式：患者仰臥，呈功能體位，操作者手握患肢肘關節(jié)和腕關節(jié)，做伸直運動，操作者手握患肢肘關節(jié)和腕關節(jié)，做屈曲運動；（3）腕關節(jié)掌屈指屈式：患者仰臥或坐位，操作者手握患肢手指關節(jié)和腕關節(jié)，做腕關節(jié)屈曲 （掌屈）運動指伸 （屈曲時手指要伸直），操作者手握患肢手指關節(jié)和腕關節(jié)，做伸展指屈（背屈）運動 ；（4）手指關節(jié)屈曲伸直式：患者仰臥或坐位，操作者手握患肢背側，掌心對第2—第5患指端，做屈曲運動，操作者手握患肢手指背側，揉指，緩慢做伸直運動；（5）髖關節(jié)屈曲伸直式:患者仰臥呈功能位，健足背置于患足后跟部，使患膝伸直，操作者手握雙足，緩慢協(xié)助患者雙足上抬，做屈髖運動,操作者緩慢放下患者雙足，收回起始位；（6）膝關節(jié)屈曲伸直式：患者仰臥呈功能位，操作者手握患者后跟部和膝部，操作者手握患足后跟部和膝部，做屈膝運動，再緩慢放下做伸直運動；（7）內外旋踝式：患者仰臥呈功能位，操作者手握患足根部，其拇、食2指置于仆參穴和水泉穴，操作者隨另一手帶動做內、外旋轉踝關節(jié)運動；（8）足趾關節(jié)內翻外翻法式:操作者手握患足根部和足底上部，緩慢做外翻內翻運動。通過早期功能鍛煉，本組患者中2例肢端麻木的患者麻木感覺消失，3例肌力減弱的患者在住院期間肌力由最初的1級恢復到4級，且在術后回訪中了解到3例患者的肌力在出院后6～12個月均恢復正常，2例存在永久性神經功能損害的患者在住院期間未發(fā)生嚴重的關節(jié)異常和肌肉萎縮。

2.3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理 DeBakeyI型主動脈夾層的雜交手術術后的患者心肺功能較差,循環(huán)不穩(wěn)定[9]，術后為了保證供氧,維持正常氣體交換,本組患者術后返回ICU均應用呼吸機輔助呼吸。除此之外疼痛、藥物作用、環(huán)境刺激等多種原因均可導致患者發(fā)生不同程度的躁動[10]，為改善呼吸狀態(tài),有利于心肺功能的恢復，避免術后躁動導致的不良后果，加速患者術后的康復，本組患者中出現(xiàn)10例術后未完全清醒，躁動不安，對抗呼吸機通氣，導致呼吸機氣道壓力高，血壓升高到 180～230/80～119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并出現(xiàn)缺氧癥狀。及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用右美托咪啶持續(xù)微量泵入給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使用躁動鎮(zhèn)靜評分及危重癥患者疼痛觀察工具來判斷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）是對使用鎮(zhèn)靜劑患者給予的鎮(zhèn)靜效果的評分，分值從-5～4。正分說明躁動，負分說明鎮(zhèn)靜，0分說明清醒且平靜[11]。目標控制在-1～1分，0分最佳。危重癥患者疼痛觀察工具 （The Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）：從臉部表情、身體移動、肌肉緊張度與呼吸機配合度（用于正在受用呼吸機者）或發(fā)聲狀態(tài)（用于以拔出患者）等4個項目予以0、1、2記分，將4項得分相加，以超過2分作為有疼痛的節(jié)點，總分越高說明疼痛程度越高，最高分8分，為劇烈疼痛[3]。CPOT評分4分以上匯報醫(yī)生，采取相應措施，遵醫(yī)囑給與止痛泵持續(xù)止痛，使目標值控制在3分以內。以免因用藥過量或不足出現(xiàn)其他嚴重不良后果。本組患者使用重癥監(jiān)護意識模糊評估法 （The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）， 評估患者的精神癥狀，包括意識狀態(tài)的改變（特征1）、注意力分散（特征2）、思維無序（特征3）、意識清晰度變化（特征4）4方面特征，在特征1和2均為陽性時，加上特征3或4陽性表示有精神癥狀[12]，通過使用CAM-ICU評估法發(fā)現(xiàn)5例一過性神經功能障礙，表現(xiàn)為暫時性性格改變、定向力喪失、記憶障礙、煩躁、譫妄，在使用右美托咪啶后5例患者RASS評分均＞1分及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑結合使用丙泊酚持續(xù)微量泵入或肌內注射嗎啡等藥物，使RASS評分控制在-1～1分，最終5例患者的上述癥狀均于術后3～7 d消失。

[1]仲繼紅,朱學敏,吳 丹,等.醫(yī)護合作干預主動脈夾層繼發(fā)精神癥狀患者的效果[J].醫(yī)學研究生學報,2015,11(28):1167.DOI:10.16571/j.cnki.1008-8199.2015.11.012.

[2]吳海衛(wèi),張曉華,程曉峰,等.雜交手術治療DeBakeyI型主動脈夾層的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志,2012,10(3):151.

[3]仲繼紅,胡 容,朱學敏,等.開胸手術后患者疼痛的評估及護理干預[J].醫(yī)學研究生報,2015,28(2):189.

[4]蔡麗生,趙榮華,萬筱春,等.Stanford B型主動脈夾層52例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):899-902.

[5]祝 琳,董 河,張 曉,等.右旋美托咪定復合丙泊酚TCI用于經鼻清醒鎮(zhèn)靜氣管插管的可行性[J].青島大學醫(yī)學院學報,2015,51(2):184.

[6]張新燕.急性Stanford A型主動脈夾層患者術后并發(fā)癥的護理[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志,2015,3(14):176-177.DOI:10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2015.14.100.

[7]李 蕓,林麗霞.11例行主動脈弓雜交術患者術后左上肢乏力原因分析與護理[J].護理學報,2013,20(11A)：34-36.

[8]劉瑞華,鄭彩蘭,梁慶元.早期肢體運動干預對腦卒中患者肢體運動功能和日常生活能力的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2013,12（6）:22-24.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2013.06.007.

[9]褚衍林.重癥心臟瓣膜病瓣膜替換相關問題[J].北京醫(yī)學,2013,35(7):492-494.

[10]楊香林,史春利.28例急性主動脈夾層患者躁動原因分析及護理對策[J].天津護理,2014,22(3):224.DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2014.03.020.

[11]楊 磊,張 茂.2013年美國 ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(12):1325-1326.

[12]鄒姮婧.中文版CAM-ICU的信度效度檢驗及與其他量表的比較[D].武漢：華中科技大學,2012.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.064

2016-08-23

張建橋（1992-），女，江蘇大豐人，大專學歷，護士。

孔萍萍（1988-），女，江蘇徐州人，本科學歷，護師。

江 霞]