刁宗禮，王麗妍，劉　莎，劉文虎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京 100050)

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繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的介入和手術(shù)治療進展

刁宗禮，王麗妍，劉莎，劉文虎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科,北京 100050)

[摘要]繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病尤其是透析患者的常見并發(fā)癥，可增加患者的心血管事件與死亡發(fā)生率。目前SHPT的主要治療藥物為維生素D及其類似物。但部分患者對藥物治療抵抗，或因鈣磷控制欠佳難以接受藥物治療，應(yīng)考慮予以介入治療和手術(shù)切除等方法。本文就近年來SHPT的介入和手術(shù)治療最新進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；射頻消融；微波消融；激光消融；手術(shù)治療

[引用本文]刁宗禮，王麗妍，劉莎，等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的介入和手術(shù)治療進展[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(3)：298-301.

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)的常見并發(fā)癥，主要生理變化是甲狀旁腺增生和甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)過度合成和分泌、鈣磷和維生素D代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、瘙癢等，是心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子[1]。

目前SHPT的主要藥物為活性維生素D。但目前SHPT治療的達標(biāo)率非常不理想。依據(jù)美國K/DOQI指南，監(jiān)測SHPT的3個主要指標(biāo)：PTH、血鈣和血磷，歐美國家透析人群的達標(biāo)率分別為26.2%、42.5%和44.4%[2]；而中國血液透析患者分別為26.5%、37.6%和38.6%[3]。因此SHPT治療的任務(wù)依然任重道遠。隨著SHPT的進展，患者逐漸對藥物治療產(chǎn)生抵抗，此時需行甲狀旁腺切除術(shù)治療。除手術(shù)治療外，超聲引導(dǎo)下的介入治療也逐漸在臨床開展應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、可反復(fù)治療等優(yōu)點。現(xiàn)將SHPT的介入和手術(shù)治療進展綜述如下。

1介入治療

介入治療主要是指在超聲引導(dǎo)下的局部治療，包括射頻消融、微波消融、激光消融和無水乙醇注射等。目前尚無公認(rèn)的介入治療SHPT適應(yīng)證。筆者認(rèn)為，其治療指征可與手術(shù)治療相同，甚至對于早期SHPT但存在甲狀旁腺結(jié)節(jié)者，也可以考慮介入治療。但介入治療不適用于多發(fā)性甲狀旁腺結(jié)節(jié)者。

1.1經(jīng)皮熱消融治療

超聲引導(dǎo)下熱消融治療是一種新的臨床微創(chuàng)治療技術(shù)，已經(jīng)用于多種腫瘤及結(jié)節(jié)病變的治療。熱消融法主要包括射頻消融、微波消融和激光消融等，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、治療時間短、效果明顯、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點。

1.1.1射頻消融(Radiofrequency Ablation, RFA)：射頻消融治療的原理[4]是利用交流電引起電場震蕩，使組織中的極性分子(碳水化合物、蛋白質(zhì)等)和離子(鉀、鈉、氯離子)在電極周圍發(fā)生振動、摩擦，繼而產(chǎn)生熱能，破壞病變組織[5]。射頻消融導(dǎo)致的組織細胞損害僅發(fā)生在距離電極較近的范圍內(nèi)，約2 cm。在治療過程中，達到臨界值時射頻儀就會自動調(diào)節(jié)溫度，避免溫度過高對鄰近器官或周圍組織的損傷。

目前射頻消融在肝癌[6]、復(fù)發(fā)性甲狀腺癌及甲狀腺結(jié)節(jié)[4]的非手術(shù)治療中已廣泛應(yīng)用。近年來逐漸應(yīng)用于SHPT的治療。

Wang等[7]報道稱，1例患者因右肩部鈣化結(jié)節(jié)而接受兩次手術(shù)治療。后右肩部鈣化結(jié)節(jié)仍復(fù)發(fā)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者為SHPT，接受RAF治療后，PTH由>2500 降至505，隨訪20個月，期間未給予額外的活性維生素D，PTH仍維持在402，且右肩部鈣化結(jié)節(jié)未再復(fù)發(fā)。

目前對于RFA治療SHPT尚無大規(guī)模的臨床試驗，但從目前的研究來看，RFA對于SHPT治療效果肯定，并發(fā)癥少。對于手術(shù)切除導(dǎo)致的周圍組織粘連，如果SHPT手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，由于首次手術(shù)導(dǎo)致的周圍組織粘連，再次手術(shù)困難者，也可選擇RFA治療[7-8]。

1.1.2微波消融(Microwave Ablation, MWA)：MWA的原理是在影像技術(shù)引導(dǎo)下(常用超聲)，將微波針穿刺至病變部位，發(fā)射出的微波可使病變組織的極性分子和離子高速運動，互相摩擦產(chǎn)生熱量，可使組織在短時間內(nèi)達到60 ℃以上的高溫，細胞蛋白變性凝固，組織壞死，達到治療目的。與燒傷不同，微波消融的病變組織邊界清楚，無肉眼可見焦痂。同時微波升溫速度快、效率高、組織壞死均勻、徹底，因此其具有療效高，消融時間短的優(yōu)點，甚至可短至數(shù)分鐘。微波消融的缺點是：升溫快，可能會損傷周圍器官。

目前微波消融治療已經(jīng)在肺、肝、腎以及甲狀腺的良性腫瘤中得到了較為廣泛的應(yīng)用[9-10]，近年來MWA也開始在SHPT中應(yīng)用。由于微波消融比RFA的功率高，因而其消融范圍大，速度快，因而適用于具有較大甲狀旁腺結(jié)節(jié)的SHPT患者。章建全等[11]應(yīng)用熱消融方法治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)最大直徑< 1.5 cm 時采用 RFA；結(jié)節(jié)最大直徑≥ 1.5 cm 時采用MWA；多結(jié)節(jié)中，若有結(jié)節(jié)最大直徑≥ 1.5 cm 的，則全部使用MWA。結(jié)果，兩種治療方式均可以使PTH明顯下降，SHPT癥狀改善。

1.1.3激光消融(Laser Ablation, LA)：激光光纖頭端向前發(fā)射激光，光能量被組織吸收，轉(zhuǎn)化成熱能，沿直線方向傳導(dǎo)至前方組織，溫度瞬間可超過100 ℃，導(dǎo)致組織壞死，達到治療目的。

由于能量的傳導(dǎo)和直接作用，激光消融范圍大于激光照射范圍，但其引起組織壞死范圍約1cm，比RFA 和MWA均小。因此，激光消融定位精準(zhǔn)，在毗鄰重要臟器附近操作時，發(fā)生的臟器損傷幾率要小。如果同時使用多針治療的話，其范圍大大增加，可以精準(zhǔn)的定位治療更大的腫瘤。目前，激光消融已應(yīng)用于治療SHPT[12]，效果良好，但其適用于治療僅有單個或兩個甲狀旁腺結(jié)節(jié)者。

與手術(shù)切除相比，熱消融治療SHPT具有微創(chuàng)、療效顯著、消融時間較短、無需住院、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點。同時，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的SHPT，由于術(shù)中導(dǎo)致的組織粘連等造成再次手術(shù)困難，熱消融治療更具有優(yōu)勢。

三種熱消融之間比較：激光消融的特點是穿刺針纖細，消融范圍最小，定位精準(zhǔn)，可避免損傷重要臟器和血管。射頻和微波消融治療則具有功率大、消融時間短及消融范圍大等特點，但有可能損傷周圍重要組織，如喉返神經(jīng)。MWA熱效率和范圍最高，適合體積較大的病變。

目前，RFA、MWA和LA已被用于難治性SHPT的治療，有望將來成為一線治療方法。但目前還缺乏大規(guī)模的臨床研究，無法對其進行系統(tǒng)評價。

1.2超聲引導(dǎo)經(jīng)皮無水乙醇注射(Percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)

PEIT治療的原理是：在超聲引導(dǎo)下，向增生的甲狀旁腺注射無水酒精，直接導(dǎo)致腺體脫水凝固和缺血壞死，從而使腺體喪失或減少分泌PTH。

PEIT曾經(jīng)是臨床常用的SHPT介入治療手段，優(yōu)點是微創(chuàng)、療效肯定、可重復(fù)治療、不良反應(yīng)小，恢復(fù)快等。研究表明，血液透析SHPT患者，在接受甲狀旁腺切除術(shù)后，無論是復(fù)發(fā)還是手術(shù)無效，PEIT治療均可有效治療SHPT，有效率分別為89.3%和95.2%[13]。

PEIT的主要缺點是消融不全，復(fù)發(fā)率高，而且無水乙醇注射后的彌散不可控性及注射時的疼痛，決定了PEI應(yīng)用局限性。目前，在介入治療中，PEIT已逐步被局部熱消融(RFA、MWA、LA)方法取代。

2手術(shù)治療

甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy, PTX)是難治性SHPT的最有效治療方式[14-17]，可有效改善患者的心血管發(fā)病率和死亡率。主要術(shù)式包括次全切除(subtotal PTX, S-PTX)、完全切除伴自體移植(PTX autografting, PTX+AT)和完全切除(total PTX without autografting, T-PTX)三種術(shù)式。目前尚難以確定哪種手術(shù)方式效果最好[18-19]，主要原因為：(1)目前尚無比較3種手術(shù)方式的大規(guī)模臨床研究；(2)不同術(shù)者的技術(shù)對手術(shù)療效和安全性影響相當(dāng)大，導(dǎo)致各種術(shù)式之間的效果難以比較。

三種術(shù)式的特點分別為：(1)S-PTX：手術(shù)損傷小、時間短，可避免無動力性骨病；但缺點是復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)難度增大。目前此術(shù)式逐漸為PTX+AT或T-PTX代替。(2)TPTX+AT：是美國K/DOQI指南推薦的術(shù)式，可有效治療SHPT[20-21]，降低心血管疾病的發(fā)生率[22]。方法是將部分甲狀旁腺移植在前臂肌肉或胸鎖乳突肌，優(yōu)點是再次手術(shù)難度小，且相對安全[23-24]。缺點是：①由于透析患者的體內(nèi)環(huán)境特殊性，常常誘發(fā)移植物再次出現(xiàn)增生，復(fù)發(fā)率高。②移植物沒有邊界或包膜，完整取出移植物相對來說也比較困難。(3)T-PTX：方法是將發(fā)現(xiàn)的所有甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺全部切除，不做移植，是目前許多學(xué)者推薦的術(shù)式[18,25-26]。甲狀旁腺體積小、數(shù)量多、解剖變異強，手術(shù)過程中常難以發(fā)現(xiàn)全部甲狀旁腺，導(dǎo)致S-PTX及PTX+AT的復(fù)發(fā)率高[27]，而TPTX是手術(shù)難度降低，復(fù)發(fā)率低，將會是比較理想的術(shù)式[28-29]。既往對于該術(shù)式主要擔(dān)憂為，患者在術(shù)后可能會發(fā)生頑固性低鈣血癥和無動力性骨病。但近年的研究表明，T-PTX術(shù)后的長期隨訪中，患者并未出現(xiàn)明顯的無動力性骨病和病理性骨折[30-32]，而術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生絕大部分為暫時性的，僅需要積極補充鈣劑和活性維生素D即可，也未見嚴(yán)重持續(xù)性的低鈣血癥導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。T-PTX治療SHPT的復(fù)發(fā)率要低于甲狀旁腺全切除術(shù)加自體移植術(shù)，隨著隨訪時間的延長，這一優(yōu)勢更加明顯[27,33]。

3結(jié)語

PTX是治療難治性SHPT最為有效的方式，主要包括三種術(shù)式。其中，S-PTX和PTX+AT曾經(jīng)是SHPT患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但這兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率高。過去認(rèn)為，T-PTX可導(dǎo)致持續(xù)低鈣血癥和無動力性骨病，但目前的研究表明，T-PTX后并未出現(xiàn)無動力性骨病，低鈣血癥也僅是暫時的，因此目前眾多學(xué)者推薦應(yīng)用T-PTX治療SHPT。

對于SHPT患者，如果甲狀旁腺結(jié)節(jié)數(shù)目較少，或由于手術(shù)導(dǎo)致周圍組織粘連再次手術(shù)困難者，可給予介入治療。熱消融治療SHPT是近年來應(yīng)用越來越廣泛的方，主要包括RFA、MWA和LA。其中，LA消融范圍最小，精準(zhǔn)，可避免重要臟器的損傷，但價格較貴，對于較大范圍的病變，需要多針治療時，價格更為昂貴。RFA和MWA相對來說，熱效率高，消融范圍大，治療時間短，適用于病變范圍較大者。熱消融治療具有微創(chuàng)、治療時間短，可反復(fù)治療，有望將來成為一線治療方法。

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基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(81300607)；北京市科學(xué)技術(shù)委員會科技計劃重大項目(D131100004713001)

作者簡介：刁宗禮(1984-)，男，北京人，主治醫(yī)師。E-mail:diaoted@163.com 通信作者：劉文虎，教授。E-mail: liuwenhu2013@163.com

doi:綜述10.11724/jdmu.2016.03.21

[中圖分類號]R692.5

[文獻標(biāo)志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)03-0298-04

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2016-05-10)

Progress in interventional and surgical treatment for secondary hyperparathyroidism

DIAO Zong-li, WANG Li-yan, LIU Sha, LIU Wen-hu

(DepartmentofNephrology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

[Abstract]Secondary hyperparathyroidism is the common complication in patients with hemodialysis which is associated with high prevalence of cardio-cerebral vascular events and high mortality. Although active vitamin D and its analogues are the classic treatment, some patients are still resistant to these drugs, and intervention and surgery should be considered in these patients. The purpose of this article is to review the progress in interventional and surgical treatment for secondary hyperparathyroidism.

[Key words]secondary hyperparathyroidism; radiofrequency ablation; microwave ablation; laser ablation; surgery