吳佳玲，楊　光，孫麗鵬，王　娜

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011)

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超聲檢查新技術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用

吳佳玲，楊光，孫麗鵬，王娜

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011)

[摘要]高頻彩色多普勒超聲檢查作為一種無創(chuàng)、方便快捷的影像學(xué)手段，已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的檢查。近年來出現(xiàn)的超微血管成像、超聲造影、彈性成像及三維全容積成像等新技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷，提高了超聲檢查對乳腺良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率、特異性及敏感性，并獲得臨床的認(rèn)可，在乳腺疾病診療中發(fā)揮了更加重要的作用。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤；超微血管成像；超聲造影；彈性成像；全容積成像；高頻；彩色多普勒

[引用本文]吳佳玲，楊光，孫麗鵬，等.超聲檢查新技術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：307-310.

乳腺癌發(fā)病率日益增高，已成為歐美發(fā)達(dá)國家惡性腫瘤發(fā)病率之首，病死率僅次于肺癌[1]，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，城市地區(qū)尤為顯著。目前，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡原因位居第六，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示診斷為乳腺癌的平均年齡為 45～55 歲，比西方女性更加年輕[2]。本病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療是提高患者生存率，降低病死率的關(guān)鍵。目前應(yīng)用于乳腺疾病的主要影像學(xué)檢查方法有乳腺X線攝影、超聲、MRI 3種。隨著新技術(shù)的開發(fā)及臨床應(yīng)用，乳腺超聲檢查日益成為臨床醫(yī)生必需的輔助手段之一，在早期診斷中發(fā)揮著重要的作用。

1超微血管成像技術(shù)

乳腺癌的生長需要足夠的血液供應(yīng)，而腫瘤新生血管及微血管是乳腺癌研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，與腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移等惡性生物行為密切相關(guān)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)技術(shù)是用彩色圖像實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示血流方向、探測相對速度的一項(xiàng)技術(shù)，它能探測的參數(shù)包括血供及分布情況等，CDFI顯示的血管是管徑>0.2 mm、流速相對較高的血流信號[3]，在一定程度上提高了判斷乳腺腫塊良、惡性的靈敏度。彩色多普勒可反映乳腺腫塊血供特點(diǎn)，但僅能檢出一些較大血管，無法顯示血流速度較低的微血管。

超微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)又稱魔鏡成像，通過彩色多普勒原理，提取微血管與正常低速運(yùn)動(dòng)組織的差異，實(shí)現(xiàn)低速血流和微小血管的檢測，并且可有效減少組織運(yùn)動(dòng)雜波的影響，無創(chuàng)顯示微細(xì)血管[4]，SMI可顯示最低速度0.8 cm/s的血流，彌補(bǔ)彩色多普勒超聲的不足[5]。按照Adler的血流分級，0、I級為良性，Ⅱ、Ⅲ級為惡性，良性腫瘤大部分為非血管依賴性腫塊，少血供或無血供，血流信號也可呈星點(diǎn)狀；惡性腫瘤由于乳腺癌細(xì)胞能大量產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，誘導(dǎo)新生血管大量形成，因此彩色多普勒呈現(xiàn)乳腺癌腫塊內(nèi)的血管走行與形態(tài)極不規(guī)則、紊亂、各個(gè)血管相互融合，廣泛形成動(dòng)靜脈短路。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與CDFI相比較，SMI檢測腫物的微血管效果更好，SMI與BI-RADS聯(lián)合檢測可提高超聲對乳腺惡性腫物的診斷效能[4-6]。

2超聲造影

超聲造影技術(shù)被稱為超聲醫(yī)學(xué)史上的又一次革命，灰階諧波超聲造影技術(shù)是近年來興起的反映微循環(huán)血流灌注的新方法，越來越多地被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[7]。

超聲造影克服了傳統(tǒng)超聲的缺陷，能清晰的顯示腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的微血管。近年來使用的第二代超聲造影劑，其中以聲諾維(SonoVue)為典型代表，是真正的血池造影劑，其微氣泡有很強(qiáng)的穩(wěn)定性，更適于反映腫塊的血流灌注。乳腺腫瘤的實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)是常規(guī)超聲檢查的一個(gè)有效補(bǔ)充手段,尤其對于常規(guī)超聲診斷較困難的部分，早期及特殊病理類型的乳腺癌具有一定的應(yīng)用價(jià)值[8]。在乳腺超聲造影時(shí)，時(shí)間-強(qiáng)度曲線提供了豐富的定量信息：曲線上升斜率(wash-in slope, WIS)、始增時(shí)間(rising time, RT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)、峰值強(qiáng)度(peak intensity, PI)、曲線下面積(area under curve, AUC)。根據(jù)定量參數(shù)能評估腫塊血供情況，可評估患者最后診斷結(jié)果的參考預(yù)測值及監(jiān)測治療效果[9]。國內(nèi)學(xué)者有研究認(rèn)為，曲線上升支和下降支在一定程度上反映了超聲造影時(shí)，腫塊內(nèi)血管床微泡流速和流量隨時(shí)間的變化；腫塊內(nèi)造影劑稀釋過程的快慢可以通過平均渡越時(shí)間的長短反映出來；曲線尖端峰值的最大強(qiáng)度反映出進(jìn)入腫塊血管床的微泡數(shù)總量；曲線下面積是一個(gè)很有價(jià)值的參數(shù)，它綜合評價(jià)了流速、流量及時(shí)間[10]。乳腺癌時(shí)間強(qiáng)度-曲線形態(tài)表現(xiàn)為上升陡直，下降段陡直或平緩，曲線峰值前移，呈“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”的灌注過程。

超聲造影除應(yīng)用于良惡性腫瘤的鑒別，還可以用于乳腺癌新輔助化療療效的評估，作為血池造影劑，超聲微泡可以進(jìn)入腫瘤周邊微血管，從而真實(shí)顯示惡性腫瘤的邊界及浸潤范圍，獲得的實(shí)際最大直徑較常規(guī)超聲更加準(zhǔn)確，常規(guī)超聲常低估腫瘤實(shí)際大小。Partridge等[11]研究顯示腫瘤原發(fā)灶的體積及化療前后腫瘤體積的變化可作為預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立指標(biāo)，化療1周期后腫瘤體積的早期變化與腫瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性。新輔助化療后，超聲造影顯示化療后腫瘤TTP延長，PI下降，WIS減小，表明化療后腫瘤組織內(nèi)血流灌注量較化療前明顯減少。

3超聲彈性成像

超聲彈性成像的基本原理是對組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部的動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)。在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，例如位移、應(yīng)變、速度的分布產(chǎn)生一定改變。超聲彈性成像是根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力或者交變振動(dòng)后其應(yīng)變也不同，收集被測體的某時(shí)間段內(nèi)的各個(gè)片段信號，用自相關(guān)法綜合分析，估計(jì)組織內(nèi)部不同位置的位移，從而計(jì)算出形變程度，再以灰階或彩色編碼疊加而建立的成像新技術(shù)。病灶的形變即病灶的軟硬度可以通過編碼以灰階或彩灰圖像表現(xiàn)，灰階的五個(gè)梯度如界定以黑色為最硬，白色則為最軟，從硬到軟則分別以黑-黑灰-灰-灰白-白來顯示；彩階的五個(gè)梯度，若界定藍(lán)色為最硬，紅色為最軟，從硬到軟則以藍(lán)-黃藍(lán)-黃-紅黃-紅來顯示。根據(jù)病灶及周圍彩階分布，有學(xué)者提出了超聲彈性成像5分法：評分4分以上者：組織硬度大可判斷為惡性病變；3分以下者：組織硬度相對較小可判斷為良性[12]。

超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)，能夠更加清楚的觀察腫塊大小及邊緣，并通過定量計(jì)算獲得關(guān)于腫物硬度的信息，使得借助于評價(jià)乳腺腫塊的硬度,以及鑒別乳腺腫塊的良惡性成為可能。生物組織的彈性或硬度改變與組織異常的病理狀態(tài)相關(guān)，當(dāng)組織內(nèi)有硬塊或腫物時(shí)，組織的彈性或硬度就會(huì)發(fā)生明顯變化[13]。

目前，超聲彈性成像技術(shù)已較成熟地應(yīng)用于臨床，按成像原理分為助力式和聲力式兩種方法。

助力式彈性成像是指依靠組織外力加壓使組織發(fā)生形變后，獲得組織應(yīng)變圖像。它又分為壓迫性及非壓迫性彈性成像,壓迫性彈性成像受人為加壓力度因素影響大，并由于體表的壓力使整體位移大于局部位移可以產(chǎn)生容積偽像,已少用于臨床。非壓迫性彈性成像：利用可檢測的患者自身的心跳與呼吸等使靶器官產(chǎn)生的微小位移和形變，并使其它影響因素減低。該技術(shù)幾乎可應(yīng)用于全身組織器官的局灶性病變。目前，普通超聲儀器配備的彈性成像技術(shù)都為非壓迫性彈性成像。

聲力式彈性成像是由探頭向指定的感興趣區(qū)域發(fā)射一個(gè)低壓脈沖波，包括縱向形變和橫向形變，使其局部產(chǎn)生微小的形變。通過測量橫向形變產(chǎn)生的剪切波速度來實(shí)現(xiàn)對組織質(zhì)地量化測定的目的，是一種定性定量檢測組織彈性硬度的方法。研究顯示，剪切波速度則越快則所測得的VTQ數(shù)值越高，代表組織的質(zhì)地就越硬，臨床上可用來指導(dǎo)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷。而縱向形變的信息實(shí)現(xiàn)了組織成像，以灰階黑白色差成像，來檢測該區(qū)組織的相對彈性硬度。是一種目視觀察組織硬度的定性方法。某種程度上代替了外科大夫的觸診，實(shí)現(xiàn)“聲觸診”判定組織的軟硬度。研究顯示，剪切波速度則越快則所測得的VTQ數(shù)值越高，代表組織的質(zhì)地就越硬，臨床上可用來指導(dǎo)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷[14]。

4自動(dòng)乳腺全容積掃描

自動(dòng)乳腺全容積掃描(automatedbreastvolumescanner，ABVS)是一項(xiàng)新型的超聲檢查技術(shù)，近年來，其臨床應(yīng)用價(jià)值成為相關(guān)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。常規(guī)超聲檢查，很大程度上依賴于超聲診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作手法，對病變的檢出及判別腫塊的良、惡性受主觀因素影響較大，易造成漏診誤診。而ABVS的應(yīng)用，使得檢查信息更加完整，有利于圖像的存儲(chǔ)，及不同醫(yī)師的再次復(fù)診及對比，其特有的冠狀切面為臨床上診斷乳腺疾病帶來了全新的外科手術(shù)視角。

ABVS是能夠同時(shí)展示冠狀面、橫斷面及矢狀面的三切面圖像，尤其是冠狀面，以手術(shù)視角為臨床提供了更多的診斷及治療信息。

乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤、良性葉狀腫瘤，大部分表現(xiàn)為邊界清晰，三維冠狀面顯示完整的中-高回聲邊界，周圍腺體回聲正常，腫瘤內(nèi)部可見粗大強(qiáng)回聲光斑。而乳腺癌三維表現(xiàn)則為中-高回聲與低回聲相間的“匯聚征”，其呈放射狀向腫塊聚集，此征象可出現(xiàn)在一個(gè)、多個(gè)層面、甚至全部冠狀層面圖像上，三維超聲可見多個(gè)呈簇樣分布的鈣化點(diǎn)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在三維圖像冠狀面上，乳腺惡性病灶呈現(xiàn)出明顯的“匯聚征”，其病理學(xué)基礎(chǔ)為，乳腺腫瘤細(xì)胞的生長是一個(gè)不斷增殖的過程，腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長向?qū)θ橄匍g質(zhì)有著明顯的誘導(dǎo)效應(yīng)，導(dǎo)致周邊正常的纖維結(jié)締組織廣泛反應(yīng)性增生[15-16]。國內(nèi)大量文獻(xiàn)結(jié)果提出“匯聚征”診斷乳腺病灶良惡性的敏感性并不高，但是有較高的特異性[17-19]。Kim等[20]用二維超聲及三維超聲對病灶的定位進(jìn)行對比研究，認(rèn)為三維超聲不但能夠提高活檢的可靠性和準(zhǔn)確性，且三維超聲成像不依賴于臨床操作者的經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，ABVS明顯提高了乳腺微小癌及形態(tài)特征不典型的乳腺癌的檢出率。而當(dāng)腫塊較大時(shí)，由于ABVS容積探頭很難完全垂直于腫瘤表面，很難采集到滿意的圖像[21]。因此，聯(lián)合應(yīng)用二維三維超聲檢查，對乳腺腫瘤的各個(gè)超聲征象進(jìn)行綜合分析，是提高乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷的關(guān)鍵。

對于導(dǎo)管內(nèi)占位，三維超聲也有其獨(dú)特的優(yōu)勢，三維超聲其特有的旋轉(zhuǎn)功能，能360°翻轉(zhuǎn)圖像，很好的顯示腫塊及其周圍浸潤及腫瘤沿導(dǎo)管走行的情況。近年來，在歐美國家，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)占新確診乳腺癌病例的百分率已由5%上升至20%～30%。在國內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率也有所增高[22]。

作為超聲檢查的一種新途徑，乳腺ABVS系統(tǒng)彌補(bǔ)了以往乳腺手動(dòng)掃查方式的不足，減少了二維常規(guī)超聲對臨床操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴程度，使得檢查結(jié)果具有可重復(fù)性，其特有的冠狀面成像，為乳腺良惡性鑒別診斷提供了新標(biāo)準(zhǔn)[23]。用移動(dòng)的光標(biāo)對腫塊進(jìn)行精確的定位，能夠清晰顯示乳腺腫瘤的結(jié)構(gòu)包括病灶大小、內(nèi)部回聲及邊緣情況，以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，提高了對乳腺腫瘤良惡性鑒別的準(zhǔn)確率，同時(shí)為外科醫(yī)生制定手術(shù)方案提供了更多更好的信息[24]。相信在不久的將來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺ABVS系統(tǒng)能夠在乳腺診治和治療方面，發(fā)揮更加重要的作用。

超聲診斷技術(shù)在乳腺診療中發(fā)揮著重要的作用，新技術(shù)的應(yīng)用為超聲工作者提高診斷信心，為臨床醫(yī)生提供更多的可靠信息，是乳腺疾病的篩查及診斷不可缺少的重要檢查方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rebecca S，Ma JM，Zou ZH，et al． Cancer Statistics，2014[J]． Ca Cancer J Clin，2014，(1)：9-29.

[2] Fan L, Strasser-Weippl K, Li JJ,et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol, 2014,15(7):e279-e289.

[3] Stanzani D, Chala LF, Barros N, et al. Can Doppler or contrast-enhanced ultrasound analysis add diagnostically importantinformation about the nature of breast lesions [J]. Clinics (SaoPaulo), 2014, 69(2): 87-92.

[4] 李響,康姝,王學(xué)梅,等.超微血管成像與彩色多普勒血流成像在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,3(5):663-667.

[5] 詹嘉，陳璐，萬敏，等．微血管成像技術(shù)探查BI-RADS 4類乳腺腫塊內(nèi)穿支血管的價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(11)：977-980.

[6] 馬燕,郭嵩,李晶,等.超微血管成像技術(shù)聯(lián)合超聲BI-RADS 分級在鑒別乳腺良惡性腫物中應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2016,27(1):10-13.

[7] 戴晴,姜玉新.超聲造影的臨床應(yīng)用[J] .中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 30(1):1-4.

[8] 許萍,王怡,汪曉虹,等.不同病理類型乳腺癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(3):238-242.

[9] Kim AY, Choi BI, Kim TK, et al.Comparison of contrast-enhanced fundamental imaging, second-harmonic imaging, and pulse-inversion harmonic imaging[J].Invest Radiol, 2001,36(10) :582-588.

[10] 錢曉芹, 楊光,夏澤,等.實(shí)時(shí)超聲造影成像結(jié)合多普勒血流頻譜形態(tài)評價(jià)乳腺良惡性腫塊的血流動(dòng)力學(xué)特性[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(6):327-331.

[11] Partridge SC,Gibbs JE,Lu Y, et al. MRI measurements of breast tumor volume predict response to neoadjuvant chemotherapy and recurrence-free survival[J]. AJR,2005,184(6):1774-1781.

[12] 徐智章,俞清.超聲彈性成像原理及初步應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2005,14(1):3-5.

[13] 羅葆明,歐冰,馮霞,等.乳腺疾病實(shí)時(shí)組織彈性成像與病理對照的初步探討[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(9):662-664.

[14] 黃炎,李俊來,王知力.實(shí)時(shí)剪切波彈性成像定量評價(jià)乳腺良惡性病變[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(3):561-564.

[15] Tavassoli FA, Devilee P.World Health Organization classification of turnours:pathologic and genetics turn ours of breast and female genitalorgans[Z]. Lyon:IARC Press, 2006:92-96.

[16] 楊光華.病理科[M]. 5版,北京: 人民衛(wèi)生出版社,2001:85-86.

[17] 白志勇,張武,苗立英,等.三維超聲重建冠狀斷面檢查診斷乳腺良惡性腫物的探討[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(4):355-357.

[18] 顧繼英,蘇一巾,杜聯(lián)芳.三維超聲成像對乳腺腫塊診斷價(jià)值的初步探討[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(1):67-69.

[19] 張淵,江泉,陳劍,等.三維超聲鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的優(yōu)勢[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(4):311-314.

[20] Kim HC, Yang DM, Nam DH, et al.Ultrasound-guided biopsy of focal lesions using three-dimensional ultrasound with a matrix array transducer comparison with 2-dimensional ultrasound in a phantom study[J]. Invest Radiol, 2011, 46(4) :264-270.

[21] 張婷,譚旭艷.自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)的臨床價(jià)值評估[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(2):77-79.

[22] 朱慶慶,包凌云,朱羅茜,等.自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)結(jié)合乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷研究[J].醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,22(8):1336-1340.

[23] 張芹,胡濱,胡兵,等.自動(dòng)乳腺全容積掃查系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2011,8(1):54-57.

[24] Wohrle NK, Hellerhoff K, Notohamiprodjo M, et al.Automated breast volume scanner (ABVS) :a new approach for breast imaging[J].Radiology, 2010, 50(11) :973-981.

作者簡介：吳佳玲(1979-)，女，吉林白山人，主治醫(yī)師。E-mail：wujialingy@sina.com 通信作者：楊 光，教授。E-mail：super9933@126.com

doi:綜述10.11724/jdmu.2016.03.23

[中圖分類號]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)03-0307-04

(收稿日期:2015-09-17;修回日期:2016-05-18)

Application progress of new ultrasound techniques in clinical diagnosis of mammary neoplasms

WU Jia-ling,YANG Guang,SUN Li-peng,WANG Na

(DepartmentofUltrasound，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China)

[Abstract]As a non-invasive, convenient and fast imaging technology,high frequency color Doppler ultrasound has been widely used in clinical diagnosis of mammary diseases.In recent years, new techniques, such assuperb microvascular imaging, contrast-enhanced ultrasound,elasticity imaging, andautomobile volume imaging, etc. are emerged andappliedin clinical diagnosis. These new techniquesimprove the accuracy, specificity and sensitivityof the ultrasound diagnosis for benign and malignant breast tumors, Ultrasound has played an important rolein the diagnosis and treatmentof the mammary disease

[Key words]breast tumor; superb microvascular imaging; contrast-enhanced ultrasound; elasticity imaging; automobile breast volume imaging; high frequency; color Doppler