吳娟顏，薛　萍，周翠萍

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·護(hù)理園他·

機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒的護(hù)理體會(huì)

吳娟顏，薛萍，周翠萍

目的總結(jié)機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒的護(hù)理體會(huì)。方法10例重度急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者，迅速清除毒物包括清洗皮膚、毛發(fā)，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，及早使用長(zhǎng)托寧、氯解磷定，及早行氣管插管、呼吸機(jī)支持，及早行血液灌流等綜合治療，同時(shí)予以生命體征監(jiān)測(cè)、人工氣道及呼吸機(jī)管理、血液灌流管理、飲食及心理護(hù)理。結(jié)果10例患者均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。結(jié)論機(jī)械通氣能有效改善患者通氣，糾正呼吸衰竭；血液灌流能及早清除進(jìn)入血液中的毒物，提高救治成功率。

重度有機(jī)磷中毒；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；血液灌流；護(hù)理

急性重度有機(jī)磷中毒是內(nèi)科急診常見(jiàn)的危重病之一。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性主要是通過(guò)抑制膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮而后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。呼吸衰竭(包括周?chē)院粑ソ吆椭袠行院粑ソ?是有機(jī)磷中毒的主要死亡原因，故臨床上應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的先兆，及時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣及血液灌流是挽救生命的重要措施[2]。2010-2014年我科共收治的10例重度有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組10例中男6例，女4例，年齡24～65歲，均為口服敵敵畏中毒，服藥量約為80～300 mL，入院時(shí)間為服藥后30 min～4 h。入院時(shí)多數(shù)患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔縮小，全身濕冷，呼吸微弱，血膽堿脂酶顯著下降，55～429 U/L(正常值4500～10 000 U/L)，均符合重度有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。

1.2治療① 清除毒物：本組均為口服中毒，故給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉，及時(shí)清洗皮膚、毛發(fā)上沾染的嘔吐物，同時(shí)予以保肝、補(bǔ)充水電解質(zhì)等。② 解毒劑應(yīng)用：盡早使用長(zhǎng)托寧和氯解磷定[3]。③ 維持呼吸功能：及早行支氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣[4]。④ 及早行血液灌流。⑤ 根據(jù)病情需要使用抗生素預(yù)防感染，甘露醇脫水降顱壓，泮托拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜等。

2　討　論

2.1生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的先兆癥狀

2.1.1生命體征的觀察密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧飽和度、意識(shí)、瞳孔，記24 h出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?，有異常立即通知醫(yī)師處理，出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀者及時(shí)行氣管插管，同時(shí)做好各種記錄。

2.1.2長(zhǎng)托寧應(yīng)用的觀察長(zhǎng)托寧是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑之一，能對(duì)抗乙酰膽堿，對(duì)毒蕈堿樣癥狀及呼吸中樞的抑制有良好的對(duì)抗作用。長(zhǎng)托寧的應(yīng)用應(yīng)遵循早期、適量、反復(fù)、高度個(gè)體化的原則，盡早達(dá)到長(zhǎng)托寧化[5]。護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化并全面細(xì)致地記錄。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、口腔分泌物減少、肺部羅音減少或消失、心率增快至120次/min左右、意識(shí)障礙減輕等，表示已達(dá)長(zhǎng)托寧化，此時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑減量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間以維持長(zhǎng)托寧化，防止病情反跳。同時(shí)應(yīng)注意若患者出現(xiàn)眩暈、譫妄、躁動(dòng)、體溫升高、視力模糊、幻覺(jué)、定向力障礙、意識(shí)障礙加重等，提示長(zhǎng)托寧中毒，應(yīng)減量或停用。有文獻(xiàn)報(bào)道體溫也是觀察長(zhǎng)托寧化較為可靠的指標(biāo)[5]，我們發(fā)現(xiàn)有7例達(dá)長(zhǎng)托寧化后體溫升至38 ℃左右。

2.1.3膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察氯解磷定也是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑之一，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，也可直接對(duì)抗中毒后引起的肌顫、肌無(wú)力和肌麻痹等煙堿樣癥狀[4]。治療原則是早期、足量、持續(xù)應(yīng)用，并與長(zhǎng)托寧聯(lián)合使用[3]。大劑量時(shí)有口苦、咽痛、惡心、乏力、視力模糊、復(fù)視、頭痛、頭暈、血壓增高等不良反應(yīng)。劑量過(guò)大可使神經(jīng)肌肉接頭去極化，引起暫時(shí)性呼吸抑制反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)注意嚴(yán)密觀察病情變化，避免藥液外漏對(duì)組織的刺激。使用過(guò)程中隨時(shí)檢測(cè)膽堿酯酶活力，如>50%時(shí)，可停用膽堿酯酶復(fù)活劑。同時(shí)應(yīng)注意氯解磷定忌與堿性藥物配伍，因其能分解為劇毒的氰化物。

2.1.4重癥有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現(xiàn)為：① 意識(shí)改變：意識(shí)可由清楚變不清，或原有意識(shí)障礙加重；② 面色、口唇、四肢末梢出現(xiàn)紫紺；③ 呼吸節(jié)律、頻率和幅度改變，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、急促，而后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹粑鼫\表、微弱，有時(shí)出現(xiàn)憋氣、雙吸氣等，甚至呼吸停止；④ 神志清楚患者可出現(xiàn)煩躁、胸悶、喉頭阻塞等不適。

2.2呼吸道管理

2.2.1管道固定患者全部采用經(jīng)口氣管插管。因清醒患者對(duì)氣管插管耐受力差，易發(fā)生自行拔管；有機(jī)磷中毒所致的M樣癥狀，腺體分泌增加，固定氣管插管的膠布易松脫；部分患者煩躁或翻身不當(dāng)?shù)仍颍箽夤懿骞苊摮鰴C(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致二次或多次插管，既增加治療費(fèi)用又加重患者痛苦，甚至導(dǎo)致?lián)尵仁　ａ槍?duì)上述問(wèn)題，我科采用卡口固定的方法；適度約束患者四肢，松緊適宜，以不影響血液循環(huán)為宜。翻身時(shí)一人固定呼吸機(jī)管道，另一人翻身。采用上述措施可較大程度地避免氣管插管脫出。

2.2.2口腔護(hù)理口服中毒者損害患者口腔黏膜，又因使用呼吸機(jī)需氣管插管，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)，口腔護(hù)理難度增加[6]。我們采用口腔沖洗的方法，即先將氣管插管氣囊充氣后，沖洗液從一側(cè)口角注入，另一側(cè)口角吸出，沖洗以吸出原色液，無(wú)異味為佳?？谇挥写罅糠置谖镎?，用洗必泰沖洗。每日行口腔護(hù)理2次，以預(yù)防或控制口腔并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.2.3氣道濕化及吸痰應(yīng)用呼吸機(jī)治療期間，因長(zhǎng)托寧能抑制腺體分泌，分泌物減少，又因機(jī)械呼吸增加通氣量，呼吸道大量失水以致分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)減弱或消失，使痰液黏稠不易吸出，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染，故應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行氣道濕化，按需吸痰[7]。適時(shí)吸痰的指征：患者咳嗽；呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警；血氧飽和度下降等。氣道濕化的方法：氣管插管內(nèi)滴氨溴索氯化鈉注射液，緩慢滴入，每次3～5 mL，濕化液24 h更換。吸痰時(shí)注意吸出痰液的色、味、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[6]。

2.2.4呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)及撤機(jī)應(yīng)用人工呼吸機(jī)的患者應(yīng)行血?dú)夥治鰴z查，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，預(yù)防因呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)引起的不良反應(yīng)[8]。① 人機(jī)對(duì)抗：當(dāng)病人恢復(fù)較強(qiáng)自主呼吸時(shí)，常出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，從而降低輔助呼吸效能。② 通氣過(guò)度：設(shè)定的潮氣量過(guò)大，頻率過(guò)快可致通氣過(guò)度，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，此時(shí)應(yīng)調(diào)小潮氣量，調(diào)慢呼吸頻率，使二氧化碳分壓維持在4.67～6 kPa為宜。③ 低氧血癥：通氣量過(guò)低、人機(jī)對(duì)抗、導(dǎo)管阻塞等均可導(dǎo)致通氣不足，加重低氧血癥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。有機(jī)磷中毒時(shí)撤機(jī)不可操之過(guò)急，需待毒物代謝后呼吸中樞功能恢復(fù)，方可采取適當(dāng)方法撤機(jī)，撤機(jī)時(shí)需防反跳發(fā)生。試停機(jī)期間加強(qiáng)巡視，不可過(guò)早拔管，觀察12～24 h后，如患者呼吸有力、咳痰有力后方可拔管。對(duì)咳痰無(wú)力、痰液較多時(shí)可行氣管切開(kāi)置入帶氣囊導(dǎo)管，以避免氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)壓傷氣道，又可方便應(yīng)用呼吸機(jī)。應(yīng)注意撤機(jī)期間氣囊放氣后及時(shí)吸除口腔分泌物，以防流入呼吸道增加肺部感染機(jī)會(huì)[2]。另外，在應(yīng)用呼吸機(jī)期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以達(dá)到應(yīng)用呼吸機(jī)治療有機(jī)磷中毒患者呼吸停止的最佳效果。

2.3血液灌流護(hù)理灌流前要排空管道中的空氣，注意無(wú)菌操作。灌流中注意觀察管道有無(wú)扭曲、脫落，穿刺部位避免移位，以免影響血流量[10]。機(jī)器報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，檢查有無(wú)出現(xiàn)凝血征兆，及時(shí)采取措施。密切觀察生命體征的變化，昏迷患者應(yīng)注意瞳孔變化。血液灌流過(guò)程中，常因血小板的吸附導(dǎo)致血小板減少，因此要注意觀察有無(wú)出血傾向。中毒患者易出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、譫妄等精神癥狀，在灌流過(guò)程中要對(duì)患者采取適當(dāng)?shù)募s束或酌情使用鎮(zhèn)靜劑[11]。

2.4飲食護(hù)理機(jī)械通氣患者不能進(jìn)食，24 h后可給予鼻飼，速度不宜過(guò)快，鼻飼前后注入溫開(kāi)水20 mL，保持鼻飼管通暢。給予患者鼻飼液不僅可稀釋毒物，促進(jìn)毒物排泄和胃腸功能的恢復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，還可糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，提供能量支持，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率[12]。留置胃管后注入流質(zhì)，鼻飼前注意吸出液的色、味，有蒜臭味時(shí)可用溫開(kāi)水沖洗后注入流質(zhì)。但因有機(jī)磷酸酯類(lèi)系脂溶性，因此早期不可注入高脂飲食，以防促進(jìn)毒素的吸收。

2.5心理護(hù)理自殺患者情緒低落、悲觀厭世，當(dāng)呼吸衰竭發(fā)作時(shí)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼，加上插管所帶來(lái)的痛苦，使患者身心備受折磨。護(hù)理人員應(yīng)守候床邊，耐心開(kāi)導(dǎo)給予關(guān)心，鼓勵(lì)其增強(qiáng)生活的勇氣，配合治療。

3　結(jié)　論

呼吸機(jī)的應(yīng)用，可維持患者肺通氣功能，維持呼吸功能恢復(fù)后撤除呼吸機(jī)。同時(shí)在常規(guī)洗胃及對(duì)癥治療的同時(shí)盡快進(jìn)行血液灌流[12-14]。積極的血液灌流可有效地消除血液中的藥物，減輕藥物對(duì)呼吸及循環(huán)的抑制作用，降低血液和組織的毒物濃度，防止體內(nèi)主要器官對(duì)毒物繼續(xù)攝取，使鈉的毒物重新分布，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率[15]。因此，我們要做好有機(jī)磷中毒患者呼吸機(jī)的使用和血液灌流的護(hù)理，提高患者生存率。

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(本文編輯：齊名)

210002 江蘇南京，解放軍81醫(yī)院急診科

引用格式：吳娟顏，薛萍，周翠萍.機(jī)械通氣聯(lián)合血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒的護(hù)理體會(huì)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(4):422-423,433.

R472.2

B

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.027

2015-12-18；

2016-01-07)