丁陽，王長松

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

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·論 著·

淺談補脾胃瀉陰火升陽湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

丁陽1，王長松2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

補脾胃瀉陰火升陽湯具有益氣健脾、升陽瀉火的作用，臨床多用于治療以脾胃虛弱、“陰火”上炎為病機特點的病證，尤其適用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(ROU)的治療。作者臨床觀察到ROU患者常具有“口瘡和脾胃虛弱”的共同特點，總結(jié)其病機屬于“陰火”上炎，運用李東垣“培土伏火”理論，以補脾胃瀉陰火升陽湯辨證加減治療，臨床效果較為顯著。作者主要從分析補脾胃瀉陰火升陽湯、簡述ROU與脾胃的關(guān)系、臨證心得及病案舉例4個方面闡述補脾胃瀉陰火升陽湯治療ROU。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍； 補脾胃瀉陰火升陽湯； 脾胃虛弱； 陰火

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)臨床上十分常見，有調(diào)查顯示，普通人群的患病率可高達20%，而且常容易復(fù)發(fā)，潰瘍伴有的疼痛及影響食欲、情緒，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療雖有一定效果，但仍然難以阻止其復(fù)發(fā)[1]。中醫(yī)雖沒有ROU的概念，但早在《素問·氣交變大論》中就有“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛”的記載[2]，其屬中醫(yī)“口瘡”、“口瘍”的范疇。歷代醫(yī)家在治療思路和方法上對口瘡也作了較廣泛的論述。作者臨證體會ROU乃脾胃虛弱、“陰火”上炎所致，運用“培土伏火”的理論，以補脾胃瀉陰火升陽湯加減治療，達到了較滿意的臨床效果。

1 補脾胃瀉陰火升陽湯

1.1 補脾胃瀉陰火升陽湯的出處

補脾胃瀉陰火升陽湯[3]，由金元四大家之一的李東垣所獨創(chuàng)，記載于《脾胃論·脾胃勝衰論》中；此方組成為：柴胡一兩五錢，炙甘草一兩，黃芪一兩，蒼術(shù)一兩，羌活一兩，升麻八錢，人參七錢，黃芩七錢，黃連五錢，石膏少許，長夏微用，過時去之?！镀⑽刚摗芬粫抢顤|垣學(xué)術(shù)思想的縮影，其學(xué)術(shù)觀點有：(1) 內(nèi)傷脾胃，百病由生；(2) 人 以胃氣為本；(3) 首創(chuàng)“陰火”理論等[4]。李東垣的學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的影響，至今仍然有效地指導(dǎo)于臨床，尤其是對內(nèi)傷雜病的治療，所載方劑被后世醫(yī)家所推崇。在東垣所創(chuàng)立的眾多方劑中，補脾胃瀉陰火升陽湯被譽為群方之冠，是甘溫除熱法代表方之一，其組方思路為“益元氣、瀉陰火、升陽氣”，即能治脾胃虛弱之本，又能伏“陰火”。

1.2 補脾胃瀉陰火升陽湯的方義

補脾胃瀉陰火升陽湯可分為3組藥物進行分析：(1) 柴胡、升麻、羌活為一組，此3藥功在助陽益胃以升清氣，防止脾陽下陷；其中柴胡升膽氣、利疏泄，柴胡、升麻能引胃中清氣上升，羌活升陽散濕，以助升麻、柴胡升發(fā)脾胃之氣，3藥合用則有“膽氣春升則余臟從之”之意[5]。(2) 黃芪、人參、蒼術(shù)、甘草此4藥為一組，功在補脾胃、益氣除濕；“陰火”的根本病機在于脾胃虛弱，此4藥健脾胃，并借風(fēng)藥之力上行，使清陽上升，治病求本。(3) 黃連、黃芩、石膏為一組，此3藥味苦性寒能瀉火，功在涼心清胃以瀉陰火?？傊?，補脾胃瀉陰火升陽湯，寒熱并用、升降同調(diào)、攻補兼施，以溫補為主、清熱為輔，適用于虛實夾雜、寒熱錯雜證。故《醫(yī)宗金鑒》[6]曰：“內(nèi)傷氣虛，熱多濕少，陰火困脾，陽氣不得上升，脾胃之證，宜服此方?！?/p>

2 探究ROU與脾胃、“陰火”的關(guān)系

2.1 ROU與脾胃

(1) 經(jīng)絡(luò)所及：口可分為若干個部位，如唇、舌、咽、顎，頰等，歷代醫(yī)著多有記載，且多與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，如大腸經(jīng)和胃經(jīng)入上下齒中，兩頰與齒齦亦屬于大腸經(jīng)與胃經(jīng)；由此可見，口腔疾病(包括ROU)與胃經(jīng)、大腸經(jīng)相關(guān)。(2) 臟腑相關(guān)：《內(nèi)經(jīng)》云“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾”，又曰“脾主口，在藏為脾，在竅為口”；《通評虛實論》明確指出“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳、目、口、鼻，俱為之病”[7]；《靈樞·脈度》曰“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”[8]；《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》明確提出“五臟之氣上通九竅，五臟稟受氣于六腑，六腑受氣于胃”。故從經(jīng)典醫(yī)籍臟腑理論中可以看出，脾胃的病變可以導(dǎo)致口腔疾病(包括ROU)。

總之，從中醫(yī)理論角度可見脾胃與人體的口腔健康密切相關(guān)。所以，口腔疾病尤其是ROU，其治療尤當(dāng)從脾胃角度入手，培固后天之本，防止其復(fù)發(fā)。

2.2 ROU與“陰火”

ROU因發(fā)作時瘡面灼熱疼痛，瘡周多有紅腫出現(xiàn)，歷代醫(yī)家大都將其歸因于火。但是，中醫(yī)學(xué)將火分為虛火和實火，其治療也截然不同，口瘡之“火”究竟為何種“火”，歷代醫(yī)家皆有闡述。劉清臣在《醫(yī)學(xué)集成》中說“口瘡初起，多屬實火，涼藥不應(yīng)，多屬虛火”[9]。《壽世保元》曰“口瘡連年不愈者此虛火也”。而虛火口瘡的病因多為脾胃虛弱，如《圣濟總錄》曰“又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)，而為口瘡”[10]；朱丹溪也是從中焦虛弱論治口瘡，其在《丹溪心法·口齒》中曰“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制”[11]。由此可見，脾胃虛弱易致虛火內(nèi)生，虛火內(nèi)生上炎，進一步導(dǎo)致口瘡；脾胃虛弱是口瘡反復(fù)發(fā)作不愈的根本原因。

“陰火”理論由李東垣首先提出，但何為“陰火”，東垣并未明確定義，其對“陰火”的論述散見其著作中。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰“即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也，火與元不兩立，一盛則一負(fù)，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其位”[12]。由此文可以看出，東垣對“陰火”的原因作出了明確闡述，即脾胃虛弱。“陰火”上炎于清竅，熏蒸局部，可致口舌生瘡。“虛火”也可以理解為“陰火”也，兩者的根本病機是一致的，即脾胃虛弱。

因此，可以從李東垣的“陰火”理論著手，以補脾胃瀉陰火升陽湯為基礎(chǔ)方加減，運用“培土伏火”法治療ROU。

3 臨證心得以及發(fā)展運用

3.1 治療心得

作者臨證觀察到，ROU患者常具有以下特征：(1) 口 瘡與脾胃虛弱同時具備，且口瘡為復(fù)發(fā)性，病史達數(shù)年。(2) 體質(zhì)相關(guān)性：一般就診的患者虛寒性體質(zhì)為多。

針對“陰火”寒熱錯雜的病機特點，ROU的治療當(dāng)以李東垣提出的“于脾胃中瀉陰火之亢盛，是治其本也”[9]為治則；并且以“內(nèi)傷不足之病，當(dāng)以甘溫之劑補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”[13]為基本治法。作者臨證時，常從中焦脾胃虛弱及“陰火”論治，培土伏火，用補脾胃瀉陰火升陽湯加減治療。

3.2 發(fā)展運用

臨證：(1) 不拘泥原方君臣佐使、用量，如患者脾胃虛弱、濕氣較重，可加重黨參、蒼術(shù)用量，減輕芩連的用量。(2) 方中石膏，據(jù)東垣言，可去之。但作者臨床體會，石膏斷不可去也，且宜用生石膏。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳細(xì)闡述了石膏的運用，其言石膏宜用生者，性辛微寒，與黨參配伍，可放膽用之。作者用補脾胃瀉陰火升陽湯治療ROU，生石膏用量為30～90 g，但一定配伍黨參使用(或用太子參)，未見服用后有虛寒腹瀉者，且潰瘍疼痛能在3 d左右減輕，10 d左右潰瘍多能愈合。(3) 治療兼顧肝腎。“肝為五臟之賊”，當(dāng)肝臟有病時，常易累及脾胃，從而出現(xiàn)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作；且現(xiàn)代生活壓力大，人常處于緊張焦慮狀態(tài)，易致肝氣郁結(jié)，進而郁而化火，導(dǎo)致口瘡。久病多虛，累及于腎，腎虛易致或加重“陰火”上炎。所以，臨證辨證用藥當(dāng)兼顧肝腎。(4) 久病入絡(luò)，ROU患者其潰瘍周圍常有絡(luò)脈瘀滯，臨證時可加入活血化瘀藥，如生蒲黃，以提高臨床療效。(5) 重用甘草。張仲景在《金匱要略》中記載用甘草瀉心湯治療狐惑病(相當(dāng)于白塞氏病)，此方也常用于治療ROU。方中重用炙甘草培土伏火，輔以人參、大棗培土建中，用半夏、干姜辛散開結(jié)，用黃連、黃芩苦寒瀉火。作者認(rèn)為此方與補脾胃瀉陰火升陽湯的組方思路是一致的，都能“培土伏火”，尤其是君藥甘草。甘草，能培補中焦，緩急止痛，生用兼能清熱。因此，作者臨床治療ROU時，常重用甘草(可生、炙甘草同用)。

4 病案舉例

喬某，女，47歲。主訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作4年。患者自從2010年乳腺癌術(shù)后反復(fù)口腔潰瘍，一般持續(xù)2～3周，發(fā)作時多個潰瘍面，疼痛難耐?？淘\，舌邊、頰黏膜多處潰瘍。易疲勞，納谷不香。二便尚可，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)稍沉。處方以補脾胃瀉陰火升陽湯加減(柴胡6 g、炙甘草15 g、升麻6 g、羌活6 g、玄參10 g、 丹參15 g、連翹10 g、黨參15 g、蒼術(shù)20 g、生黃芪30 g、黃芩12 g、黃連8 g、生石膏45 g)?；颊叻从?，2劑藥后疼痛明顯減輕，5劑藥后潰瘍愈合。以此方加減治療3個月，隨訪半年潰瘍未再發(fā)。

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2016- 02- 22

2016- 03- 07

丁陽(1989-)，男，安徽阜南人，在讀碩士研究生。E- mail：15805160217@163.com

王長松 E- mail：kingidoc@163.com

丁陽，王長松.淺談補脾胃瀉陰火升陽湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：592- 594．

R276.8； R781.5

A

1671- 6264(2016)04- 0592- 03

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.028