兒科護理敏感性質量指標的研究進展

劉鑫鑫，陳朔暉

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

?

兒科護理敏感性質量指標的研究進展

劉鑫鑫，陳朔暉

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

兒科；護理；質量指標

兒童處在認知、心身發(fā)展等重要時期，尤其是無法用語言表達的患兒，其需求更多的是通過家長傳達或需要醫(yī)務工作者的觀察來給予幫助。研究表明，兒童慢性病和并發(fā)癥的發(fā)生率比成人低，住院時間也較成人短[1]，兒童接受醫(yī)療服務率較成人低[2]，但發(fā)生不良事件的可能性更高[3]。護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，而護理敏感性質量指標是監(jiān)測護理質量的重要方法。筆者回顧分析國內外文獻，就兒科護理敏感性質量指標綜述如下。

1 護理敏感性質量指標概念

自美國學者Donabedian[4]于1966年首次提出通過測量結構—過程—結果三個維度的質量指標，對醫(yī)療服務質量進行評價后，護理敏感性質量指標廣泛運用于監(jiān)測護理質量。目前引用最廣泛的定義是由美國護士協會(ANA)于1996年提出的，最能反映護理影響患者結果的指標為護理敏感性質量指標[5]。美國國家質量論壇(national quality forum，NQF)2004年的定義是：與護理敏感性相關的結構、過程、結果指標，是護理人員所能提供的、可影響其結果的評價方法[6]。其他與護理敏感性質量指標類似的表達如：質量指標、患者安全指標、結果指標、護理敏感相關結果等，均出現在相關研究中[7]。2005年，我國學者成翼娟等[8]進行了護理質量評價標準的研究，運用Donabedian的結構—過程—結果模式為理論框架[4,9]，通過系統(tǒng)回顧分析國內外文獻，制訂出一套較規(guī)范的護理質量標準評價體系，內容包括醫(yī)院護理的結構與組織、醫(yī)院護理實踐、醫(yī)院護理質量績效評價指標3部分。2007年，李巖[10]對Donabedian的經典理論著作《醫(yī)療質量評估與監(jiān)測》進行編譯,促進該模式在國內的發(fā)展與傳播,也有國內學者將其模式稱為“三維質量結構模式[11]”“要素環(huán)節(jié)終末質量模式[12]”并應用于護理質量評價。針對護理敏感性指標的研究與應用表明，合理有效的指標能夠降低不良事件的發(fā)生率，進一步促進患者安全與健康[13-16]。

2 兒科護理敏感性質量指標的制定與應用

2.1 兒科通用護理敏感性質量指標 2.1.1 美國的研究 美國醫(yī)療健康研究與質量管理機構(Agency For Healthcare Research and Quality,AHRQ)致力于幫助與健康相關的組織、研究者、各級醫(yī)院、地方、國家等制定醫(yī)療決策或成為其研究工具，其中質量指標(Quality Indicators, QIs)是利用現有的醫(yī)院管理系統(tǒng)數據對醫(yī)療質量進行監(jiān)測的指標，包括預防性治療、住院患者、患者安全、兒科質量四大類。AHRQ[17]推薦的醫(yī)院級別兒科質量指標包括3項新生兒指標與13項兒童指標，如意外傷害發(fā)生率、壓瘡、中心靜脈相關血流感染發(fā)生率、輸血反應發(fā)生率等，2015年報告指出壓瘡發(fā)生率為0.27‰，中心靜脈相關血流感染發(fā)生率為0.76‰[18]。NQF認證指標(NQF-endorsed?measures)因其嚴謹的認證過程被認可為國家醫(yī)療標準質量監(jiān)測的金標準。NQF2015年年度報告指出，收集匯總的核心指標共24項，其中21項過程指標、3項結果指標，已被NQF認證指標有18項，如低體質量(<2 500 g)新生兒出生率、兒童期免疫篩查、多動癥兒童藥物治療后隨訪照護、中心靜脈相關血流感染發(fā)生率、精神類疾病患兒出院隨訪照護等，但如兒童急診就診率等6項指標暫未被NQF認證[19]。美國護理質量指標國家數據庫(NDNQI)2014年甄選出護理敏感性質量指標中，結構指標包括：護理人員技術組成結構(包括由注冊護士、助理護士、護工提供的護理時數)、患者日護理時數、注冊護士教育與認證、護士離職率、注冊護士調查(包括對工作滿意度和工作環(huán)境滿意度)；過程指標包括：精神病患者傷人率、約束具的使用率、兒科疼痛的評估干預再評估循環(huán)；結果指標包括：跌倒和跌倒伴損傷、壓瘡(包括社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性與科室獲得性壓瘡)、兒科外周靜脈滲出率、醫(yī)院獲得性感染(包括導尿管相關性尿路感染、中心靜脈相關性血流感染與呼吸機相關性肺炎發(fā)生率)。美國西雅圖兒童醫(yī)院2014年護理敏感性質量指標有12項，藥物管理(條形碼藥物管理、2個注冊護士的獨立藥物核對管理、藥物管理錯誤發(fā)生率)、皮膚/組織管理(外周靜脈液體滲出發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率)、醫(yī)院感染(手衛(wèi)生、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血流感染發(fā)生率、導管相關性尿路感染、導尿管管理和插管觀察、ICU呼吸機相關性肺炎檢查)、輸血管理、中心靜脈管理(中心靜脈維護、中心靜脈污染預防計劃)、疼痛管理、職業(yè)保健、員工管理(注冊護士認證、注冊護士教育)、跌倒墜床(跌倒墜床率、住院患者發(fā)生率，門診患者發(fā)生率)、實驗標本標簽管理(貼錯標簽、標本標簽檢查、輸液輸血標簽錯誤)、約束管理(約束率、防暴力性約束、保護性約束)、家長就醫(yī)體驗調查問卷。Lacey等[20]2006年通過文獻檢索、德爾菲法和預實驗，確定在效度、敏感度、信度和可行性都能被認可的兒科護理敏感性質量指標是外周靜脈外滲和疼痛管理。

2.1.2 英國的研究 英國國家護理研究組織(The National Nursing Research Unit，NNRU)2012年關于提高護理質量的報告中指出，護士在給予患者安全且高質量的照護中起著舉足輕重的作用，因此，護士需要更合理、有效的指標降低安全風險，提高患者醫(yī)療質量。醫(yī)院監(jiān)測的結果指標包括降低跌倒、院內獲得性壓瘡、血流相關感染、尿路相關感染、呼吸機相關性肺炎、約束率、兒科外周靜脈外滲等[21]。

2.1.3 加拿大的研究 加拿大安大略省注冊護士協會(The Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)致力于提高優(yōu)質護理實踐服務、增加護士在公共醫(yī)療服務中的貢獻及在健康照護中可影響決策的作用。RNAO為護士提供護理最佳實踐指南(nursing best practice guidelines，BPG)，目前已出版的指南有50條，其中與兒童相關的指南有：提升0～12個月嬰兒安全睡眠措施、促進兒童哮喘控制、日常護理實踐中融入戒煙措施、對使用美沙酮維持治療患者的支持照護、以患者和家庭為中心的護理等[22]。有報道指出，依據指南制定的護理敏感性質量指標，如壓瘡、跌倒、傷口感染發(fā)生率等能有效提高護理質量，如加拿大一所醫(yī)院年跌倒率下降20%[23]。

2.1.4 中國的研究 上海兒童醫(yī)學中心[24]從2006年起開展構建兒科護理敏感性質量指標體系，于2010年提出了在理論和實踐上與護理工作密切相關的9個護理特異性質量指標，包括2個結構指標，住院患者護理時數及護士工作滿意度；2個過程指標,疼痛管理及以家庭為中心的護理；5個結果指標，壓瘡、非計劃性拔管、跌倒、給藥錯誤、靜脈輸液液體外滲。同時開發(fā)了每個指標相應的評估方法、評估工具、評估標準和指標正常值范圍，對提升護理質量和患兒安全有著積極的促進作用。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院自2012年開始使用電子信息化的護理管理系統(tǒng)，并結合專家咨詢與問卷調查，進行護理敏感性質量指標的監(jiān)測，監(jiān)測的指標中有2項結構指標，護士教育/培訓/證書/技能結構、護患比；3項過程指標，疼痛管理、約束管理、以家庭為中心的護理；14項結果指標，其中患兒結果指標11項，中心靜脈相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關性肺炎、壓瘡、跌倒/墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息、給藥錯誤、非計劃性拔管、外周靜脈滲出/外滲、患兒及家長對護理服務滿意度，護士結果指標3項，針刺傷、護士工作滿意度、護士離職率?？剖野l(fā)生涉及監(jiān)測指標項目的不良事件后，如壓瘡、跌倒/墜床、燙傷等，護士通過護理管理系統(tǒng)提交事件經過，科室層面進行原因分析總結后提出解決方案與整改措施，護理部層面監(jiān)測全院數據并每季度匯總，進行全院敏感指標的總結與分析，并根據年終數據進行目標管理與持續(xù)質量改進。

2.1.5 其他 2011年，澳大利亞Wilson等[25]通過文獻回顧預篩選出57項兒科護理敏感性質量指標，并進行了三輪德爾菲問卷咨詢，兩輪專家咨詢后效度≥75%的指標共42項，但可行性≥75%的指標僅有12項(如完整的護理評估單、給藥錯誤、對于整體護理的滿意度等)，42項指標在信度與可行性方面有待進一步明確。與ANA一致的指標有壓瘡、疼痛管理、外周靜脈液體外滲、中心靜脈相關性血流感染、呼吸機相關性肺炎、護士工作滿意度和工作環(huán)境。芬蘭研究者Pelander等[26]專注于患兒對權利與需求認知的研究，利用住院患兒護理質量量表(Child Care Quality at Hospital，CCQH)進行調查分析，在護士特征、護理措施及護理環(huán)境3方面得出49項敏感指標，如護士給予患兒鼓勵、安慰、支持，考慮患兒的意見等。

2.2 兒科特殊科室護理敏感指標

2.2.1 新生兒指標 AHRQ推薦的醫(yī)院級別的3項新生兒指標為新生兒醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、新生兒死亡率、新生兒血流感染發(fā)生率，在2015年報告中各項指標的發(fā)生率分別為0.18‰、2.25‰、25.18‰[17]。NQF2015年24項核心指標中包括低體質量(<2 500 g)新生兒出生率；除此之外，專家推薦可優(yōu)先加入的核心指標中已被NQF推薦的新生兒指標有：在不合理照護下分娩的體質量<1 500 g嬰兒比例及嬰兒3個月內聽力篩查率[18]。經濟合作與發(fā)展組織(The Organisation for Economic Co-operation and Development，OECD)2015年報告中關于新生兒的指標為：嬰兒死亡率與低體質量(<2 500 g)新生兒出生率，34個成員國2013年平均嬰兒死亡率為3.8‰，其中冰島、芬蘭、日本、挪威等國家死亡率低于平均值，分別為1.3‰、1.7‰、2.0‰、2.3‰；美國、智利、土耳其、墨西哥高于平均值，分別為5.0‰、7.0‰、10.2‰、13.0‰，但每年處于下降趨勢。2013年低體質量兒平均出生率為6.6%，其中北歐國家如冰島、芬蘭等比例較低，僅為3.7%與4.1%；西班牙、葡萄牙、希臘、日本等國家低體質量兒出生率則呈上升趨勢，分別為7.8%、8.7%、8.9%與9.6%[27]。Elverson等[28]通過文獻檢索，總結出新生兒結構-過程-結果三維度護理敏感性質量指標，內容包括護理人員結構、手衛(wèi)生、團隊合作及溝通、母乳喂養(yǎng)等。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院監(jiān)測的新生兒指標包括環(huán)境聲音、光線、手衛(wèi)生合格率、母乳喂養(yǎng)率、早產嬰兒視網膜病變(ROP)發(fā)生率等。

2.2.2 ICU指標 美國西雅圖兒童醫(yī)院2014年心臟重癥監(jiān)護室(CICU)根據科室特點監(jiān)測21項指標，2014年一季度發(fā)生藥物錯誤不良事件從2013年一季度18起減少到10起；手術創(chuàng)口感染率從1.32%下降到1.30%。其與美國羅馬琳達醫(yī)院2014年兒童心臟重癥監(jiān)護室(PCICU)使用的敏感指標基本相同，如用藥錯誤率、實驗標本標簽錯誤率、手衛(wèi)生、呼吸機相關性肺炎、疼痛管理等。美國波士頓兒童醫(yī)院開展的“南丁格爾測量”(Nightingale Metrics)[29]項目涵蓋了心內科、CICU、兒童重癥監(jiān)護室(PICU)、NICU四個特殊科室護理敏感性質量指標，如PICU鎮(zhèn)靜評分、壓瘡集束化管理、呼吸機相關性肺炎集束化管理、NICU新生兒安全集束化管理等，更好地指導臨床進行護理實踐。結果顯示護士對預防兒童呼吸機相關性肺炎及壓瘡集束化綜合護理方案的依從性越高，呼吸機相關性肺炎及壓瘡發(fā)生率越低。Welander等[30]通過統(tǒng)計學分析PCICU與PICU兩個科室對總住院時長、死亡率、機械通氣時長等11項敏感指標進行比較發(fā)現，死亡率、ICU住院時長、中心靜脈相關血流感染率及導尿管相關尿路感染率這4項指標在減少死亡率、發(fā)病率及醫(yī)療費支出上發(fā)揮重要作用。Wielenga等[31]對17個歐洲國家75名NICU護理專家進行三輪德爾菲法調研，最終確定了疼痛及壓力管理、以家庭為中心的護理、臨床護理措施、質量與安全、倫理、呼吸及機械通氣、感染與免疫、專業(yè)的NICU照護8個維度的敏感指標，每個維度均包含相應指標。Schulman等[32]在18個NICU使用中心靜脈置入與維護集束化措施作為護理敏感性質量指標，中心靜脈相關血流感染率從6.4/1 000置管日數下降至2.1/1 000置管日數。張艷紅等[33]通過兩輪德爾菲法函詢全國40名PICU專家，依據結構-過程-結果三維度模式，初步構建了包括3個一級指標、10個二級指標、34個三級指標的兒童危重癥護理敏感性質量指標評價體系，但需進一步在其他醫(yī)院及地區(qū)進行推廣驗證。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院監(jiān)測的NICU指標包括患兒危重度、手衛(wèi)生合格率、壓瘡發(fā)生率等。

3 結 語

綜上所述，國外針對兒科通用及特殊科室護理敏感性質量指標的研究、發(fā)展及應用已趨于成熟，其通過構建基于科室、醫(yī)院或地區(qū)層面的全國統(tǒng)一的數據庫，為臨床護理提供更靈敏、科學、合理的敏感指標。我國相關研究尚處于起步階段，且針對兒童這一特殊群體的研究較少，并缺乏醫(yī)院、地區(qū)等之間的交互應用。因此，為提高患兒護理質量，應在循證的基礎上，建議以Donabedian結構-過程-結果理論為基礎，依托全面系統(tǒng)的電子數據平臺，逐步構建出適用于兒科的、統(tǒng)一的、本土化的敏感性質量指標體系。

[1] Beal AC,Co JPT,Dougherty D,et al.Quality measures for children’s health care[J].Pediatrics,2004,113(Suppl 1):199-209.

[2] Miles PV,Miller M,Payne DM,et al.Alliance for pediatric quality:creating a community of practice to improve health care for America's children[J].Pediatrics,2009,123(Suppl 2):64-66.

[3] 趙海玲,王春立.兒科護理不良事件發(fā)生情況的原因分析[J].中國護理管理,2013,13(6):61-63.

[4] Donabedian A.Evaluating the quality of medical care[J].The Milbank Quarterly,2005,83(4):691-729.

[5] Montalvo I.The national database of nursing quality indicators TM(NDNQI?)[J].Online J Issues Nurs,2007,12(3):7.

[6] NQF.National voluntary consensus standards for nursing sensitive care:an initial performance measure set[EB/OL].[2016-01-07]http://www.qualityforum.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=22094.

[7] Heslop L,Lu S.Nursing-sensitive indicators:a concept analysis[J].J Adv Nurs,2014,70(11):2469-2482.

[8] 成翼娟,馮先瓊,宋錦平,等.護理質量評價標準的研究[J].中國護理管理,2005,5(4):28-30.

[9] Donabedian A.The quality of care.How can it be assessed?[J].JAMA,1988,260(12):1743-1748.

[10] Donabedian A.醫(yī)療質量評估與監(jiān)測[M].李巖,譯.北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2007:1-182.

[11] 郭熙泱,周衛(wèi).采用三維質量結構評價重癥醫(yī)學學科護理質量[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(5):74-75.

[12] 劉麗,周衛(wèi).急診分診、急救護理質量評價指標初探[J].中國護理管理,2011,11(11):40-42.

[13] 王建榮,張黎明,馬燕蘭,等.臨床護理過程質量評價指標體系的建立[J].中華護理雜志,2005,40(10):724-726.

[14] 湯磊雯,葉志弘,潘紅英.護理質量敏感指標體系的建立與實踐[J].中華護理雜志,2013,48(9):35-37.

[15] 李智英,成守珍,呂林華,等.護理質量敏感指標在優(yōu)質護理評價及持續(xù)改進中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(10):1168-1171.

[16] 馮志仙,黃麗華,章梅云,等.護理質量敏感性指標的構建及應用[J].中國護理管理,2014,14(5):452-455.

[17] AHRQ.AHRQ Quality IndicatorsTM:Pediatric quality indicators[EB/OL].(2015-09)[2016-03-22].http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PDI/V50/Pediatric_Ind.pdf.

[18] AHRQ.AHRQ Quality IndicatorsTM: Pediatric quality indicatorsTMv5.0 benchmark data tables[EB/OL].(2015-03)[2016-03-22].http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Modules/PDI/V50/Version_50_Benchmark_Tables_PDI.pdf.

[19] NQF.National quality forum:strengthening the core set of healthcare quality measures for children enrolled in medicaid and CHIP,2015[EB/OL].(2015-08-31)[2016-03-22].http://www.qualityforum.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=80329.

[20] Lacey SR,Klaus SF,Smith JB,et al.Developing measures of pediatric nursing quality[J].J Nurs Care Qual,2006,21(3):210-220.

[21] Maben J,Morrow E,Ball J,et al.High quality care metric for nursing.National Nursing Research Unit,King’s College London,2012.[EB/OL](2012-09)[2016-03-25].http://www.kcl.ac.uk/nursing/research/nnru/publications/Reports/High-Quality-Care-Metrics-for-Nursing——Nov-2012.pdf.

[22] RNAO.The Registered Nurses’ Association of Ontario[EB/OL]. [2016-03-25].http://rnao.ca/bpg/guidelines.

[23] Vandevelde-Coke S,Doran D,Grinspun D,et al.Measuring outcomes of nursing care,improving the health of Canadians:NNQR(C),C-HOBIC and NQuiRE[J].Nursing leadership(Toronto,Ont.),2012,25(2):26-37.

[24] 管詠梅,樓建華.兒科護理敏感性質量指標的發(fā)展及應用[J].中國護理管理,2014,14(12):1345-1346.

[25] Wilson S,Hauck Y,Bremner A,et al.Quality nursing care in Australian pediatric hospitals:a Delphi approach to identifying indicators[J].J Clin Nurs,2012,21(11-12):1594-1605.

[26] Pelander T,Leino-Kilpi H,Katajisto J.The quality of paediatric nursing care:developing the Child Care Quality at Hospital instrument for children[J].J Adv Nurs,2009,65(2):443-453.

[27] OECD.Health at a Glance 2015:OECD Indicators[EB/OL].(2015-11-04)[2016-03-27].http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8115071e.pdf?expires=145 9135138&id=id&accname=guest&checksum=873941D210 CAEB1DCB63DBE5620472C0.

[28] Elverson CA,Samra HA.Overview of structure,process,and outcome indicators of quality in neonatal care[J].Newborn Infant Nurs Rev,2012,12(3):154-161.

[29] Curley MAQ,Hickey PA.The nightingale metrics[J].Am J Nurs,2006,106(10):66-70.

[30] Welander MH,Keller SD,Northington L.An impact evaluation of a newly developed pediatric cardiac intensive care unit[J].Clin Nurse Spec,2015,29(1):38-47.

[31] Wielenga JM,Tume LN,Latour JM,et al.European neonatal intensive care nursing research priorities:an e-Delphi study[J].Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition,2015,100(1):F66-F71.

[32] Schulman J,Stricof R,Stevens TP,et al.Statewide NICU central-line-associated bloodstream infection rates decline after bundles and checklists[J].Pediatric,2011,127(3):436-444.

[33] 張艷紅,張玉俠,胡靜,等.兒童危重癥護理質量敏感性指標評價體系的初步研究[J].護理研究,2015,29(6):2187-2191.

劉鑫鑫(1993-)，女，本科，碩士在讀，學生.

2016-08-26

陳朔暉，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

浙江省教育廳基金資助,編號：N20160006

R197.323.4

A

1671-9875(2016)12-1138-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.006