曾鳳美,陳美玲,周安莉,吳伯樂(lè)
(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)
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·手術(shù)室護(hù)理·
23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的護(hù)理配合
曾鳳美,陳美玲,周安莉,吳伯樂(lè)
(浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)
微創(chuàng);玻璃體切除;手術(shù)配合
23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)具有手術(shù)效果好,創(chuàng)傷小,術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎發(fā)生率低,手術(shù)反應(yīng)輕、切口愈合快,手術(shù)舒適度高,手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)[1-5],但此手術(shù)步驟復(fù)雜,難度大,是眼科高難度高水準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)順利與否,除了要求手術(shù)醫(yī)生具有嫻熟的手術(shù)技能外,手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)密、細(xì)致的配合也起到至關(guān)重要的作用。本院自2009年引進(jìn)23G微切口玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)、2014年引進(jìn)Constellation玻璃體手術(shù)系統(tǒng)并開(kāi)展25G+微切口玻璃體切除以來(lái),已為358例患者進(jìn)行了微創(chuàng)玻璃體手術(shù),術(shù)后患者視力改善良好。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組358例,男259例,女99例;
年齡15~72歲,平均(53.5±3.6)歲;視網(wǎng)膜脫離126例,糖尿病視網(wǎng)膜病變91例,眼外傷48例,黃斑孔裂25例,黃斑前膜19例,球內(nèi)異物21例,白內(nèi)障伴視網(wǎng)膜玻璃體病變28例;23 G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)290例,25 G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)40例,白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術(shù)28例。
1.2 手術(shù)方法 358例均作23G/25G+玻璃體切除術(shù),并根據(jù)病情作黃斑前膜剝除22例、內(nèi)界膜剝除45例、增生膜切除55例、積血切除130例、異物取出21例、眼內(nèi)光凝140例、鞏膜外冷凝320例、視網(wǎng)膜復(fù)位200例,手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。
1.3 結(jié)果 358例患者術(shù)后矯正視力改善情況見(jiàn)表1。
表1 358例術(shù)后矯正視力改善情況 例
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 巡回護(hù)士向患者解釋手術(shù)治療的目的、麻醉方式,介紹微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的先進(jìn)性、安全性及優(yōu)點(diǎn),讓患者了解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)配合及注意事項(xiàng),以消除其緊張恐懼心理,使其情緒穩(wěn)定。本組患者都能主動(dòng)配合手術(shù)。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 正確連接好各電源及管件接頭,檢查儀器的各項(xiàng)使用功能及氮?dú)鈿饷苄?,調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù)、焦點(diǎn)、亮度,切割速率及氣液交換壓力,吊頂燈即眼內(nèi)照明為中等亮度。放置顯微鏡腳踏于術(shù)者左腳位,玻璃體切除機(jī)腳踏置于右腳位,激光腳踏置于中間。配制眼內(nèi)灌注液,復(fù)方電解質(zhì)眼內(nèi)沖洗液500 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg,備妥布霉素地塞米松眼膏及阿托品眼膏,但行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合25 G+微切口玻璃體切除手術(shù)的患者,不用阿托品眼膏散瞳,以免人工晶狀體虹膜夾持,所以不備阿托品眼膏。
2.2 術(shù)中配合
2.2.1 患者體位 患者取平臥位,雙手固定于身體兩側(cè),頭部墊一薄海綿圈,使頭部高于腹部有利于靜脈血液回流,托盤支架放置在患者胸部位置,高于患者胸部10 cm左右,有利于呼吸。本組358例手術(shù)均作以上體位擺放,患者術(shù)中呼吸平穩(wěn)。
2.2.2 設(shè)備連接和調(diào)試 手術(shù)開(kāi)始前配合手術(shù)醫(yī)生連接玻璃體切割機(jī)頭、導(dǎo)光纖維、氣液交換管、集液盒等并做好調(diào)試。參數(shù)一般設(shè)置為:玻璃體切除的吸引力為100~300 mmHg,切割速度1 500~5 000次/min,眼內(nèi)電凝能量6%~16%,氣液交換力25~40 mmHg,激光能量和曝光時(shí)間一般設(shè)置為100~200 mw和0.2 s,間隔時(shí)間0.3~0.5 s。本組手術(shù)巡回護(hù)士都能正確連接設(shè)備,并根據(jù)醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)整各組參數(shù)。
2.2.3 器械傳遞 術(shù)中根據(jù)需要及時(shí)提供玻璃體鑷、剪、內(nèi)界膜鑷、視網(wǎng)膜鉤等精密器械。注意輕拿輕放,以防精細(xì)器械受損。本組手術(shù)時(shí)沒(méi)有因器械傳遞不當(dāng)而發(fā)生的器械損壞。
2.2.4 護(hù)理配合關(guān)注點(diǎn) 針對(duì)23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除術(shù),通過(guò)近年的手術(shù)實(shí)踐,總結(jié)了術(shù)中護(hù)理要注意6個(gè)關(guān)鍵詞:高低、大小、強(qiáng)弱、快慢、軟硬、深淺。
2.2.4.1 高低 一是指氮?dú)鈮毫Φ暮愣ㄖ陵P(guān)重要,氮?dú)鈮毫Ω哂诨虻陀跈C(jī)器設(shè)定的數(shù)值均可導(dǎo)致玻璃體切割機(jī)不能正常運(yùn)行,氮?dú)鈮毫υO(shè)置在0.6~0.8 kPa;二是指眼內(nèi)灌注壓保持30~40 mmHg,過(guò)高會(huì)引起眼內(nèi)缺血性病變、過(guò)低則會(huì)引起脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血,灌注液的高度距離術(shù)眼45 cm,相應(yīng)壓力為33 mmHg。由于術(shù)中對(duì)眼壓要求高,灌注液的高度要隨時(shí)調(diào)整,積液盒內(nèi)液體不宜過(guò)滿,以防逆行感染或污水進(jìn)入機(jī)器[6]。本組358例手術(shù)中均未發(fā)生逆行感染或污水進(jìn)入機(jī)器的情況。
2.2.4.2 大小 是指氣液交換時(shí)的氣壓改變,氣液交換氣壓25~40 mmHg,太大會(huì)引起眼球內(nèi)缺血,太小引起眼球內(nèi)出血;也指眼內(nèi)注氣和注油時(shí)眼內(nèi)壓的大小會(huì)影響注氣和注油的速度和質(zhì)量。本組有179例采用玻璃體腔硅油填充,120例行玻璃體腔注氣,術(shù)中氣壓、眼內(nèi)壓符合要求,術(shù)后情況良好。
2.2.4.3 強(qiáng)弱 是指眼內(nèi)注油時(shí),自動(dòng)注油機(jī)的氣壓壓強(qiáng)要強(qiáng)過(guò)眼內(nèi)氣壓,一般設(shè)置壓力為60 mmHg,如果氣液交換時(shí)眼內(nèi)壓力大于自動(dòng)注油機(jī)的壓力,硅油注入緩慢或不能注入,也會(huì)引起眼內(nèi)缺血性病變。行硅油注射,灌注針頭與硅油推注器連接牢固,以免硅油外漏或漏氣,推注時(shí)動(dòng)作均勻、緩慢、持續(xù)。本組179例手術(shù)注油患者未發(fā)生灌注針頭與硅油推注器連接不牢固,硅油外漏的情況。
2.2.4.4 快慢 是指切割頻率的快慢,23G是1 500~3 000次/min,25G+的切割頻率是3 000~5 000次/min,負(fù)壓高低直接影響玻璃體切除速度快慢。愈接近視網(wǎng)膜,切割頻率快且負(fù)壓降低,離視網(wǎng)膜遠(yuǎn)時(shí)切割頻率慢但負(fù)壓要高,本組患者術(shù)中切割頻率控制良好。
2.2.4.5 軟硬 是指眼球壁的軟硬,過(guò)軟的眼球壁代表灌注壓偏低或灌注管路不暢,會(huì)引起脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血;過(guò)硬即過(guò)高的眼內(nèi)壓使眼內(nèi)灌注不良,引起視網(wǎng)膜缺血性改變(視網(wǎng)膜中央A阻塞)。本組患者眼內(nèi)灌注壓為30~40 mmHg,術(shù)中無(wú)脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血和視網(wǎng)膜缺血性改變。
2.2.4.6 深淺 是指全麻患者麻醉的深淺程度。麻醉過(guò)淺,患者術(shù)中躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)疾病(機(jī)械性眼內(nèi)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、晶狀體損傷或眼內(nèi)大出血),麻醉過(guò)深會(huì)致患者蘇醒延緩或危及生命。本組患者無(wú)麻醉過(guò)淺或過(guò)深情況發(fā)生。
2.2.5 病情觀察 巡回護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)和生命體征變化,尤其是生理和心理承受能力都較弱的年老體弱患者,如發(fā)生呼吸困難、憋尿等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理。同時(shí)手術(shù)過(guò)程中密切觀察手術(shù)進(jìn)程,根據(jù)醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)整各參數(shù)及灌注高度。本組358例術(shù)中病情平穩(wěn)。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 患者處置 術(shù)畢巡回護(hù)士給患者涂妥布要素地塞末松眼膏,必要時(shí)用阿托品眼膏,用無(wú)菌紗布包扎術(shù)眼。將患者安全送回病房,并向患者交待術(shù)后臥位及注意事項(xiàng)。行玻璃體腔注入氣體的患者需取面朝下體位,黃斑部手術(shù)盡量避免仰臥位,使黃斑部處于高位,可采用額頦胸墊協(xié)助患者取相對(duì)舒適的體位。
2.3.2 物品處理 術(shù)后護(hù)士將眼內(nèi)管件頭端均用多酶清洗劑浸泡5 min后用蒸餾水清洗,再用75%乙醇紗布擦干后套好保護(hù)套,放于環(huán)氧乙烷包裝袋中備滅菌,包裝袋外標(biāo)明具體型號(hào)與品名;眼內(nèi)鑷(剪)用大量蒸餾水沖洗、干燥后在顯微鏡下檢查,確定無(wú)損后歸位;將ALCON激光纖維手柄調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)處吹干。將導(dǎo)管及器械擦干上油后放置在專用盒內(nèi)。激光纖維、導(dǎo)光纖維和氣液交換管順勢(shì)繞成環(huán)形,固定在專用盒內(nèi),切不可多次往返對(duì)折保存,否則影響激光纖維、導(dǎo)光纖維光通量,而氣液交換管往返對(duì)折將直接影響術(shù)中眼內(nèi)氣壓的穩(wěn)定,造成暴發(fā)性出血等不良后果。
23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)護(hù)理配合的重點(diǎn)是術(shù)前做好患者的心理護(hù)理和器械、物品的準(zhǔn)備,手術(shù)實(shí)施過(guò)程密切配合醫(yī)生操作,特別是術(shù)中設(shè)置合理的儀器參數(shù),根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)氮?dú)鈮毫Α⒀蹆?nèi)氣壓、切割頻率等;手術(shù)結(jié)束后做好患者安置及儀器和手術(shù)器械的正確維護(hù)與保養(yǎng)。
[1] Guthrie G,Magill H,Steel DH.23-gauge versus 25-gauge vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy:a comparison of surgical outcomes[J].Ophthalmologica,2015,233(2):104-105.
[2] Kilic E,Kuijpers RW.Micro-incision transconjunctival vitrectomy-a safe alternative for conventional vitrectomy Ned Tijdschr Geneeskd[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2012,156(3):A3654.
[3] 李筱榮,唐仕波,徐格致.微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)學(xué)[M].天津:科技翻譯出版社,2012:5-6.
[4] 朱劍,劉莎,李甦雁.23G微創(chuàng)和傳統(tǒng)20G玻璃體手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(2):131-134.
[5] 邵瑛,馮峰,李雙農(nóng).微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)配合[J].護(hù)理研究,2014,12(36):4565-4566.
[6] 曾鳳美,李曉芬,吳春柳.玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(12A):1812-1813.
曾鳳美(1971-),女,本科,副主任護(hù)師,副護(hù)士長(zhǎng).
2016-08-14
R472.3
B
1671-9875(2016)12-1182-03
10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.022
浙江省“十二五”基層衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化工程重大項(xiàng)目,編號(hào):2013T301-14
麗水市科技局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)科技項(xiàng)目