機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護(hù)理

方春妹，張建敏，鄭 萍

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000)

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機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護(hù)理

方春妹，張建敏，鄭 萍

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000)

總結(jié)6例機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是重視心理護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊用藥護(hù)理；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，重視并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，同時(shí)做好專(zhuān)科護(hù)理與健康教育。6例安全度過(guò)圍術(shù)期，心功能恢復(fù)II級(jí)以?xún)?nèi)出院；健康新生兒5例，中度窒息新生兒1例，經(jīng)積極治療，預(yù)后良好。

機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后；孕婦；剖宮產(chǎn)；圍術(shù)期；護(hù)理

隨著心臟病診斷技術(shù)的進(jìn)步及外科手術(shù)的發(fā)展，患有嚴(yán)重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療(心臟瓣膜置換術(shù))后進(jìn)行妊娠[1]。人工心臟瓣膜分生物瓣膜和機(jī)械瓣膜兩類(lèi)，相比生物瓣膜而言，機(jī)械瓣膜更為耐用，因此在年輕患者中較為常用，但其容易形成瓣膜血栓，術(shù)后需終生抗凝治療[2]。心瓣膜置換術(shù)后女性妊娠分娩時(shí)發(fā)生心力衰竭、血栓栓塞、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于正常妊娠婦女，計(jì)劃終止妊娠有助于改善心瓣膜置換術(shù)妊娠母兒結(jié)局，終止妊娠方式首選全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。故圍術(shù)期充分掌握產(chǎn)婦機(jī)體狀況，明確各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，合理抗凝，加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)及有效干預(yù)可明顯改善機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后妊娠分娩的結(jié)局。2012年3月至2014年12月，本院產(chǎn)科收治6例機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦，擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰結(jié)局良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，年齡24～33歲，平均27.6歲；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；妊娠孕周35～38周，平均(37±1)周；二尖瓣置換術(shù)后4例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例，雙瓣(二尖瓣加主動(dòng)脈瓣)置換術(shù)后1例；瓣膜置換手術(shù)至本次妊娠間隔時(shí)間2～5年，平均(3±0.5)年；心功能[3]I級(jí)3例，心功能II級(jí)3例；5例血壓正常，1例血壓臨界，未使用降壓藥，6例均無(wú)糖尿病及其他并發(fā)癥。6例孕婦均擇期在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前3～5 d停服華法林片，改用低分子肝素鈣皮下注射，術(shù)前24 h停藥。剖宮產(chǎn)后無(wú)明顯出血于產(chǎn)后24 h行低分子肝素鈣皮下注射，同時(shí)口服華法林片抗凝，術(shù)后72 h恢復(fù)單純?nèi)A法林口服抗凝。

1.2 結(jié)果 6例均安全度過(guò)圍術(shù)期，未發(fā)生產(chǎn)后出血及血栓形成，心功能恢復(fù)在II級(jí)以?xún)?nèi)健康出院。新生兒6例，體質(zhì)量2 400～2 900 g，5例健康，1例因窒息出生后轉(zhuǎn)NICU治療，預(yù)后良好。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 產(chǎn)前 妊娠合并心臟病尤其是心瓣膜置換術(shù)后的孕婦因有心臟病手術(shù)史，多數(shù)心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心生命安全，又因?yàn)殚L(zhǎng)期口服抗凝藥物，擔(dān)心胎兒是否發(fā)育正常，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，術(shù)前做好心理護(hù)理尤為重要。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與孕婦交流，討論其擔(dān)心的事項(xiàng)，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，耐心解答孕婦及家屬提出的疑問(wèn)，以減輕心理負(fù)擔(dān)，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，主動(dòng)配合治療護(hù)理，為術(shù)后護(hù)理和促進(jìn)早日康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。情感支持會(huì)激勵(lì)孕婦改變更多的心理行為或應(yīng)激方式，良好的家庭氛圍、細(xì)微的關(guān)懷、精心的護(hù)理能使其意志更加堅(jiān)強(qiáng)，各種負(fù)面情緒降到最低[4]，因而鼓勵(lì)家屬和親友適當(dāng)探視，多給以安慰、支持、鼓勵(lì)，以減輕孕婦的恐懼、緊張心理，以積極的態(tài)度迎接新生命的到來(lái)。本組2例術(shù)前產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，及時(shí)溝通，了解原因并予心理疏導(dǎo)，情緒穩(wěn)定，配合治療。

2.1.2 產(chǎn)后 促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生。心臟病產(chǎn)婦通常會(huì)擔(dān)心新生兒是否有心臟缺陷，同時(shí)因不能親自參與照顧會(huì)產(chǎn)生愧疚、煩躁的心理。因此護(hù)理人員詳細(xì)評(píng)估其心身狀況及家庭功能，并與家人一起共同制定康復(fù)計(jì)劃，采取漸進(jìn)式恢復(fù)其自理能力為目的的護(hù)理措施。鼓勵(lì)產(chǎn)婦適度地參加照顧嬰兒的活動(dòng)，以增加母子互動(dòng)。本組6例產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后抑郁。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 心瓣膜置換術(shù)后妊娠婦女一般建議在預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，完善心功能、瓣膜功能以及實(shí)驗(yàn)室等各項(xiàng)輔助檢查。婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科多科協(xié)作，共同制定治療措施及抗凝方案，監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整凝血酶原時(shí)間(PT)在正常范圍。注意休息，保持情緒穩(wěn)定。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予低鹽、高蛋白飲食。術(shù)前備血，剖宮產(chǎn)術(shù)前3～5 d停服華法林片，改用低分子肝素皮下注射，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5～2.5[5]。注意觀察有無(wú)出血及血栓栓塞癥狀。本組6例孕婦待產(chǎn)期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生心力衰竭、出血及血栓栓塞等并發(fā)癥，均擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.3 特殊用藥護(hù)理 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后為預(yù)防術(shù)后血栓形成和栓塞發(fā)生，孕婦需終身行抗凝治療，最常用的口服抗凝藥為華法林[6]。長(zhǎng)期口服抗凝藥(華法林)的孕婦在將行外科手術(shù)時(shí)，若繼續(xù)使用華法林可能造成術(shù)中出血的增加，但停用華法林可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究[7]表明，長(zhǎng)期口服華法林的孕婦圍手術(shù)期使用低分子肝素鈣橋接抗凝是安全有效的。使用低分子肝素鈣前向孕婦及家屬做好解釋?zhuān)⑸鋾r(shí)選擇神經(jīng)少、組織松弛、骨與血管均較深的部位，常選擇腹部皮膚，注射時(shí)拇指和食指將注射部位組織捏起，然后將針刺入皮下，使注入的藥液停留在較深的皮下組織內(nèi)，注射完畢，用干棉球輕輕按壓注射部位[8]，囑孕婦勿揉搓、熱敷或使局部受壓，以免加重出血。告知孕婦注射局部出現(xiàn)2 cm×2 cm皮下瘀斑無(wú)需處理，3～5 d可自行消散，若出現(xiàn)2 cm×3 cm的皮下瘀斑，局部有硬結(jié)或疼痛時(shí)適當(dāng)減少活動(dòng)，給予冷敷。用藥期間注意觀察陰道出血、大小便顏色、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦有無(wú)出血等，并遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。本組6例孕婦術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物期間均未發(fā)生異常出血現(xiàn)象。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 產(chǎn)后3 d內(nèi)，尤其產(chǎn)后24 h內(nèi)仍是心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦需充分休息并密切監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防[3]。

2.4.1 心力衰竭的護(hù)理 護(hù)士除收集一般產(chǎn)科病史外，尤其要重視產(chǎn)婦的主訴及臨床表現(xiàn)，以及時(shí)識(shí)別心力衰竭的早期癥狀，同時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置產(chǎn)婦于舒適體位，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、SpO2及心功能狀態(tài)。如輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸，休息時(shí)心率>110次/min，呼吸>20次/min，立即給予吸氧，半坐臥位休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取對(duì)癥治療，同時(shí)做好心理護(hù)理，避免情緒過(guò)度緊張。應(yīng)用洋地黃時(shí)，注意避免和糾正各種誘發(fā)中毒的因素，同時(shí)觀察有無(wú)消化道和或神經(jīng)精神癥狀等早期中毒癥狀，靜脈注射時(shí)注意稀釋藥液和緩慢推注；應(yīng)用利尿劑時(shí)，記錄24 h尿量，觀察有無(wú)低血鉀等電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等發(fā)生并及時(shí)處理；應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握配藥的濃度及滴速，注意觀察心率與血壓；輸液時(shí)限量限速；指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食要清淡，有便秘時(shí)按醫(yī)囑給緩瀉劑，以免用力排便加重心力衰竭。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)，告知避免過(guò)度疲勞，保證充足的睡眠與休息；心功能Ⅲ級(jí)及以上者，及時(shí)回乳，指導(dǎo)家屬人工喂養(yǎng)的方法。本組1例產(chǎn)后21 h出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，心率122次/min，呼吸30次/min，雙肺聞及細(xì)濕啰音，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿等治療，指導(dǎo)暫停哺乳，及時(shí)控制心力衰竭，于產(chǎn)后4 d心功能恢復(fù)Ⅱ級(jí)。

2.4.2 產(chǎn)后出血的護(hù)理 產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，而接受抗凝治療的心臟瓣膜置換后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的可能性更大。術(shù)前制定大出血急救預(yù)案，備好急救物品、藥品及備血；開(kāi)通兩路靜脈通路，其中一路為頸內(nèi)靜脈，能保證血液、藥物的及時(shí)輸入；產(chǎn)后嚴(yán)密觀察腹部切口有無(wú)滲血、宮底高度、子宮收縮情況、陰道出血的性狀及顏色，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，監(jiān)測(cè)凝血功能。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血安置產(chǎn)婦去枕平臥，保暖、吸氧，協(xié)助醫(yī)生盡早查明原因，根據(jù)出血的不同原因采取相應(yīng)的止血措施。本組無(wú)1例發(fā)生產(chǎn)后出血。

2.4.3 血栓栓塞的護(hù)理 機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后由于手術(shù)造成心內(nèi)膜的損傷以及血流動(dòng)力學(xué)等的改變，容易形成血栓[6]。妊娠本身也使靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，病變多見(jiàn)于左下肢[9]。產(chǎn)后產(chǎn)婦若沒(méi)有疲乏、心悸、呼吸困難等不適，指導(dǎo)其盡早下肢活動(dòng)，剖宮產(chǎn)1 d后，心功能Ⅳ級(jí)絕對(duì)臥床休息，心功能Ⅲ級(jí)者可攙扶坐床邊，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，逐漸攙扶下床活動(dòng)；每晚睡前熱水泡腳和按摩，促進(jìn)下肢靜脈血液回流[7]。嚴(yán)密觀察有無(wú)下肢血栓形成的癥狀，注意有無(wú)腦梗死或肺梗死癥狀，如意識(shí)改變、呼吸困難等，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例出現(xiàn)下肢疼痛，1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，均及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)彩超檢查排除靜脈栓塞，給予對(duì)癥治療后癥狀消失。

2.5 新生兒護(hù)理 因母親長(zhǎng)期使用抗凝劑，新生兒娩出后仔細(xì)檢查有無(wú)畸形，遵醫(yī)囑及時(shí)肌內(nèi)注射維生素K1預(yù)防出血，新生兒除做好常規(guī)護(hù)理外，密切觀察新生兒有無(wú)出血癥狀，注意全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，臍部有無(wú)出血，有無(wú)噴射性嘔吐，觀察嘔吐物的量、性狀、顏色和大小便顏色；觀察新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如哭聲、對(duì)刺激的反應(yīng)、精神狀態(tài)等。本組1例發(fā)生新生兒窒息，分娩時(shí)新生兒科醫(yī)生在場(chǎng)，立即予吸凈呼吸道粘液，保持氣道通暢，面罩吸氧，送NICU治療，預(yù)后良好。

2.6 出院指導(dǎo) 出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。產(chǎn)褥期注意休息，活動(dòng)要適度；保持外陰清潔，預(yù)防感染，觀察惡露的量、性狀、顏色，告知如陰道出血多、顏色鮮紅應(yīng)及時(shí)就診；指導(dǎo)低脂、易消化飲食，多攝取含蛋白質(zhì)、豐富維生素食物，保持大便通暢；術(shù)后3月內(nèi)禁止盆浴和性生活，強(qiáng)調(diào)再孕危害，做好避孕指導(dǎo)；指導(dǎo)產(chǎn)后常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑抗凝治療，定期心內(nèi)科復(fù)診及凝血功能測(cè)定。

3 小 結(jié)

機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)心理護(hù)理，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝治療方案，同時(shí)做好特殊用藥護(hù)理；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，重視心力衰竭、產(chǎn)后出血、血栓栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，做好新生兒護(hù)理及出院指導(dǎo)，使機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦能順利度過(guò)圍術(shù)期，降低母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰的生存質(zhì)量。

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方春妹(1975-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-12

R473.71

B

1671-9875(2016)12-1151-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.010