方春妹,張建敏,鄭 萍
(浙江省嘉興市婦幼保健院,浙江嘉興 314000)
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機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期護(hù)理
方春妹,張建敏,鄭 萍
(浙江省嘉興市婦幼保健院,浙江嘉興 314000)
總結(jié)6例機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是重視心理護(hù)理,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及特殊用藥護(hù)理;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,重視并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,同時(shí)做好專(zhuān)科護(hù)理與健康教育。6例安全度過(guò)圍術(shù)期,心功能恢復(fù)II級(jí)以?xún)?nèi)出院;健康新生兒5例,中度窒息新生兒1例,經(jīng)積極治療,預(yù)后良好。
機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后;孕婦;剖宮產(chǎn);圍術(shù)期;護(hù)理
隨著心臟病診斷技術(shù)的進(jìn)步及外科手術(shù)的發(fā)展,患有嚴(yán)重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療(心臟瓣膜置換術(shù))后進(jìn)行妊娠[1]。人工心臟瓣膜分生物瓣膜和機(jī)械瓣膜兩類(lèi),相比生物瓣膜而言,機(jī)械瓣膜更為耐用,因此在年輕患者中較為常用,但其容易形成瓣膜血栓,術(shù)后需終生抗凝治療[2]。心瓣膜置換術(shù)后女性妊娠分娩時(shí)發(fā)生心力衰竭、血栓栓塞、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于正常妊娠婦女,計(jì)劃終止妊娠有助于改善心瓣膜置換術(shù)妊娠母兒結(jié)局,終止妊娠方式首選全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。故圍術(shù)期充分掌握產(chǎn)婦機(jī)體狀況,明確各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn),合理抗凝,加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)及有效干預(yù)可明顯改善機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后妊娠分娩的結(jié)局。2012年3月至2014年12月,本院產(chǎn)科收治6例機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦,擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠,母嬰結(jié)局良好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組6例,年齡24~33歲,平均27.6歲;初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;妊娠孕周35~38周,平均(37±1)周;二尖瓣置換術(shù)后4例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例,雙瓣(二尖瓣加主動(dòng)脈瓣)置換術(shù)后1例;瓣膜置換手術(shù)至本次妊娠間隔時(shí)間2~5年,平均(3±0.5)年;心功能[3]I級(jí)3例,心功能II級(jí)3例;5例血壓正常,1例血壓臨界,未使用降壓藥,6例均無(wú)糖尿病及其他并發(fā)癥。6例孕婦均擇期在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前3~5 d停服華法林片,改用低分子肝素鈣皮下注射,術(shù)前24 h停藥。剖宮產(chǎn)后無(wú)明顯出血于產(chǎn)后24 h行低分子肝素鈣皮下注射,同時(shí)口服華法林片抗凝,術(shù)后72 h恢復(fù)單純?nèi)A法林口服抗凝。
1.2 結(jié)果 6例均安全度過(guò)圍術(shù)期,未發(fā)生產(chǎn)后出血及血栓形成,心功能恢復(fù)在II級(jí)以?xún)?nèi)健康出院。新生兒6例,體質(zhì)量2 400~2 900 g,5例健康,1例因窒息出生后轉(zhuǎn)NICU治療,預(yù)后良好。
2.1 心理護(hù)理
2.1.1 產(chǎn)前 妊娠合并心臟病尤其是心瓣膜置換術(shù)后的孕婦因有心臟病手術(shù)史,多數(shù)心理負(fù)擔(dān)較重,擔(dān)心生命安全,又因?yàn)殚L(zhǎng)期口服抗凝藥物,擔(dān)心胎兒是否發(fā)育正常,表現(xiàn)為焦慮、恐懼,術(shù)前做好心理護(hù)理尤為重要。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與孕婦交流,討論其擔(dān)心的事項(xiàng),進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),耐心解答孕婦及家屬提出的疑問(wèn),以減輕心理負(fù)擔(dān),增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感,主動(dòng)配合治療護(hù)理,為術(shù)后護(hù)理和促進(jìn)早日康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。情感支持會(huì)激勵(lì)孕婦改變更多的心理行為或應(yīng)激方式,良好的家庭氛圍、細(xì)微的關(guān)懷、精心的護(hù)理能使其意志更加堅(jiān)強(qiáng),各種負(fù)面情緒降到最低[4],因而鼓勵(lì)家屬和親友適當(dāng)探視,多給以安慰、支持、鼓勵(lì),以減輕孕婦的恐懼、緊張心理,以積極的態(tài)度迎接新生命的到來(lái)。本組2例術(shù)前產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,及時(shí)溝通,了解原因并予心理疏導(dǎo),情緒穩(wěn)定,配合治療。
2.1.2 產(chǎn)后 促進(jìn)親子關(guān)系建立,避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生。心臟病產(chǎn)婦通常會(huì)擔(dān)心新生兒是否有心臟缺陷,同時(shí)因不能親自參與照顧會(huì)產(chǎn)生愧疚、煩躁的心理。因此護(hù)理人員詳細(xì)評(píng)估其心身狀況及家庭功能,并與家人一起共同制定康復(fù)計(jì)劃,采取漸進(jìn)式恢復(fù)其自理能力為目的的護(hù)理措施。鼓勵(lì)產(chǎn)婦適度地參加照顧嬰兒的活動(dòng),以增加母子互動(dòng)。本組6例產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后抑郁。
2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 心瓣膜置換術(shù)后妊娠婦女一般建議在預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn),選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,完善心功能、瓣膜功能以及實(shí)驗(yàn)室等各項(xiàng)輔助檢查。婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科多科協(xié)作,共同制定治療措施及抗凝方案,監(jiān)測(cè)凝血功能,調(diào)整凝血酶原時(shí)間(PT)在正常范圍。注意休息,保持情緒穩(wěn)定。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予低鹽、高蛋白飲食。術(shù)前備血,剖宮產(chǎn)術(shù)前3~5 d停服華法林片,改用低分子肝素皮下注射,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5~2.5[5]。注意觀察有無(wú)出血及血栓栓塞癥狀。本組6例孕婦待產(chǎn)期間生命體征平穩(wěn),未發(fā)生心力衰竭、出血及血栓栓塞等并發(fā)癥,均擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
2.3 特殊用藥護(hù)理 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后為預(yù)防術(shù)后血栓形成和栓塞發(fā)生,孕婦需終身行抗凝治療,最常用的口服抗凝藥為華法林[6]。長(zhǎng)期口服抗凝藥(華法林)的孕婦在將行外科手術(shù)時(shí),若繼續(xù)使用華法林可能造成術(shù)中出血的增加,但停用華法林可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。研究[7]表明,長(zhǎng)期口服華法林的孕婦圍手術(shù)期使用低分子肝素鈣橋接抗凝是安全有效的。使用低分子肝素鈣前向孕婦及家屬做好解釋?zhuān)⑸鋾r(shí)選擇神經(jīng)少、組織松弛、骨與血管均較深的部位,常選擇腹部皮膚,注射時(shí)拇指和食指將注射部位組織捏起,然后將針刺入皮下,使注入的藥液停留在較深的皮下組織內(nèi),注射完畢,用干棉球輕輕按壓注射部位[8],囑孕婦勿揉搓、熱敷或使局部受壓,以免加重出血。告知孕婦注射局部出現(xiàn)2 cm×2 cm皮下瘀斑無(wú)需處理,3~5 d可自行消散,若出現(xiàn)2 cm×3 cm的皮下瘀斑,局部有硬結(jié)或疼痛時(shí)適當(dāng)減少活動(dòng),給予冷敷。用藥期間注意觀察陰道出血、大小便顏色、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦有無(wú)出血等,并遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。本組6例孕婦術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物期間均未發(fā)生異常出血現(xiàn)象。
2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 產(chǎn)后3 d內(nèi),尤其產(chǎn)后24 h內(nèi)仍是心力衰竭的危險(xiǎn)時(shí)期,產(chǎn)婦需充分休息并密切監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥,極易誘發(fā)心力衰竭,應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防[3]。
2.4.1 心力衰竭的護(hù)理 護(hù)士除收集一般產(chǎn)科病史外,尤其要重視產(chǎn)婦的主訴及臨床表現(xiàn),以及時(shí)識(shí)別心力衰竭的早期癥狀,同時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置產(chǎn)婦于舒適體位,予心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征、SpO2及心功能狀態(tài)。如輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸,休息時(shí)心率>110次/min,呼吸>20次/min,立即給予吸氧,半坐臥位休息,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取對(duì)癥治療,同時(shí)做好心理護(hù)理,避免情緒過(guò)度緊張。應(yīng)用洋地黃時(shí),注意避免和糾正各種誘發(fā)中毒的因素,同時(shí)觀察有無(wú)消化道和或神經(jīng)精神癥狀等早期中毒癥狀,靜脈注射時(shí)注意稀釋藥液和緩慢推注;應(yīng)用利尿劑時(shí),記錄24 h尿量,觀察有無(wú)低血鉀等電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等發(fā)生并及時(shí)處理;應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物時(shí),嚴(yán)格掌握配藥的濃度及滴速,注意觀察心率與血壓;輸液時(shí)限量限速;指導(dǎo)產(chǎn)婦飲食要清淡,有便秘時(shí)按醫(yī)囑給緩瀉劑,以免用力排便加重心力衰竭。心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng),告知避免過(guò)度疲勞,保證充足的睡眠與休息;心功能Ⅲ級(jí)及以上者,及時(shí)回乳,指導(dǎo)家屬人工喂養(yǎng)的方法。本組1例產(chǎn)后21 h出現(xiàn)呼吸困難,不能平臥,心率122次/min,呼吸30次/min,雙肺聞及細(xì)濕啰音,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿等治療,指導(dǎo)暫停哺乳,及時(shí)控制心力衰竭,于產(chǎn)后4 d心功能恢復(fù)Ⅱ級(jí)。
2.4.2 產(chǎn)后出血的護(hù)理 產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,而接受抗凝治療的心臟瓣膜置換后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的可能性更大。術(shù)前制定大出血急救預(yù)案,備好急救物品、藥品及備血;開(kāi)通兩路靜脈通路,其中一路為頸內(nèi)靜脈,能保證血液、藥物的及時(shí)輸入;產(chǎn)后嚴(yán)密觀察腹部切口有無(wú)滲血、宮底高度、子宮收縮情況、陰道出血的性狀及顏色,準(zhǔn)確估計(jì)出血量,監(jiān)測(cè)凝血功能。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血安置產(chǎn)婦去枕平臥,保暖、吸氧,協(xié)助醫(yī)生盡早查明原因,根據(jù)出血的不同原因采取相應(yīng)的止血措施。本組無(wú)1例發(fā)生產(chǎn)后出血。
2.4.3 血栓栓塞的護(hù)理 機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后由于手術(shù)造成心內(nèi)膜的損傷以及血流動(dòng)力學(xué)等的改變,容易形成血栓[6]。妊娠本身也使靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,病變多見(jiàn)于左下肢[9]。產(chǎn)后產(chǎn)婦若沒(méi)有疲乏、心悸、呼吸困難等不適,指導(dǎo)其盡早下肢活動(dòng),剖宮產(chǎn)1 d后,心功能Ⅳ級(jí)絕對(duì)臥床休息,心功能Ⅲ級(jí)者可攙扶坐床邊,心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí),逐漸攙扶下床活動(dòng);每晚睡前熱水泡腳和按摩,促進(jìn)下肢靜脈血液回流[7]。嚴(yán)密觀察有無(wú)下肢血栓形成的癥狀,注意有無(wú)腦梗死或肺梗死癥狀,如意識(shí)改變、呼吸困難等,有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例出現(xiàn)下肢疼痛,1例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,均及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,經(jīng)彩超檢查排除靜脈栓塞,給予對(duì)癥治療后癥狀消失。
2.5 新生兒護(hù)理 因母親長(zhǎng)期使用抗凝劑,新生兒娩出后仔細(xì)檢查有無(wú)畸形,遵醫(yī)囑及時(shí)肌內(nèi)注射維生素K1預(yù)防出血,新生兒除做好常規(guī)護(hù)理外,密切觀察新生兒有無(wú)出血癥狀,注意全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑,臍部有無(wú)出血,有無(wú)噴射性嘔吐,觀察嘔吐物的量、性狀、顏色和大小便顏色;觀察新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如哭聲、對(duì)刺激的反應(yīng)、精神狀態(tài)等。本組1例發(fā)生新生兒窒息,分娩時(shí)新生兒科醫(yī)生在場(chǎng),立即予吸凈呼吸道粘液,保持氣道通暢,面罩吸氧,送NICU治療,預(yù)后良好。
2.6 出院指導(dǎo) 出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)。產(chǎn)褥期注意休息,活動(dòng)要適度;保持外陰清潔,預(yù)防感染,觀察惡露的量、性狀、顏色,告知如陰道出血多、顏色鮮紅應(yīng)及時(shí)就診;指導(dǎo)低脂、易消化飲食,多攝取含蛋白質(zhì)、豐富維生素食物,保持大便通暢;術(shù)后3月內(nèi)禁止盆浴和性生活,強(qiáng)調(diào)再孕危害,做好避孕指導(dǎo);指導(dǎo)產(chǎn)后常規(guī)檢查,遵醫(yī)囑抗凝治療,定期心內(nèi)科復(fù)診及凝血功能測(cè)定。
機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)心理護(hù)理,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝治療方案,同時(shí)做好特殊用藥護(hù)理;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情,重視心力衰竭、產(chǎn)后出血、血栓栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,做好新生兒護(hù)理及出院指導(dǎo),使機(jī)械心瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦能順利度過(guò)圍術(shù)期,降低母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高母嬰的生存質(zhì)量。
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方春妹(1975-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).
2016-08-12
R473.71
B
1671-9875(2016)12-1151-03
10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.010