腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)1例的護(hù)理配合

錢維明，徐 琴，方明鑫，方杜鵑

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)1例的護(hù)理配合

錢維明，徐 琴，方明鑫，方杜鵑

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

骶骨腫瘤；手術(shù)；護(hù)理

常見(jiàn)的骶骨原發(fā)腫瘤包括脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤及惡性神經(jīng)源性腫瘤等，此類腫瘤對(duì)放化療均不敏感，且治療后復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[1]，因此手術(shù)治療成為主要治療手段。骶骨位于盆腔深部，且盆腔內(nèi)有重要的大血管、神經(jīng)、臟器等，行骶骨腫瘤切除術(shù)易導(dǎo)致術(shù)中出血及損傷臟器[2]，并多伴神經(jīng)功能異常，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2015年9月本院骨科收治1例高位骶骨腫瘤患者，行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，44歲，因“腰骶部疼痛10月余，加重伴肛周、會(huì)陰部麻木，伴有大便障礙、小便潴留，行走后出現(xiàn)雙下肢疼痛4 d”入院，患者10月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛不適，無(wú)雙下肢麻木，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查骨盆X片提示骨盆平片未見(jiàn)明顯異常X線征象，予理療等對(duì)癥支持治療，疼痛不適略有緩解。4 d前患者出現(xiàn)腰骶部疼痛較前明顯加重，肛周、會(huì)陰部出現(xiàn)麻木不適，伴有大便障礙、小便潴留，行走后出現(xiàn)雙下肢疼痛，來(lái)本院就診。骨盆X線檢查提示骨盆平片未見(jiàn)明顯異常X線征象，骶椎MRI檢查報(bào)告骶尾椎及椎旁巨大占位，考慮惡性腫瘤。為進(jìn)一步治療,擬“脊髓病變”入院。查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸無(wú)抵抗，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射存在，膝反射存在，踝反射減弱，提睪反射、肛周反射消失。肛周、會(huì)陰部感覺(jué)減退。雙側(cè)巴氏征(-)。完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，患者在全身麻醉下行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨腫瘤切除內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷砺樽砗?，先取仰臥位，左股動(dòng)脈處開口置入腹主動(dòng)脈球囊，在C臂機(jī)透視下將球囊定位在腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈。常規(guī)消毒鋪巾后將直腸與骶骨腫瘤軟組織腫塊逐步分離，充分游離骶骨前方后，逐層縫合。再取俯臥位，以骶骨為中心作長(zhǎng)約30 cm左右縱形切口，暴露骶骨腫瘤，術(shù)中見(jiàn)骶骨腫瘤巨大，累及S2以下骶骨，骶骨前方和后方軟組織腫塊明顯，腫瘤突入肌肉內(nèi)，術(shù)中切開腫瘤病灶，獲取少量腫瘤組織送病理檢查，報(bào)告：見(jiàn)凝固性壞死和少量異型細(xì)胞，上皮樣為主，來(lái)源難定，考慮惡性腫瘤。故擬進(jìn)一步行全骶骨切除術(shù)。取仰臥位，腹主動(dòng)脈球囊阻斷下，在雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處用骨鑿逐步將骶骨截?cái)?，將整個(gè)骶骨完整切除，在L4、L5兩側(cè)各打入一枚椎弓根螺釘，在髂骨兩側(cè)各打入一枚髂骨螺釘，安裝固定棒兩根預(yù)彎后置入，鎖緊螺帽，并予以橫連桿加強(qiáng)穩(wěn)定。嚴(yán)密止血，大量等滲鹽水沖洗，放置引流后逐層縫合。手術(shù)歷時(shí)13 h，術(shù)中出血約4 500 ml，但患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)壓瘡等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)后良好，于術(shù)后12 d出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 物品準(zhǔn)備 術(shù)前查閱骶骨腫瘤有關(guān)參考資料和患者病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同參與討論手術(shù)方式及術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，準(zhǔn)備器械包、敷料、各類體位墊、保暖設(shè)備、止血材料、充足的液體及大量備血，為手術(shù)順利開展提供保障。

2.1.2 術(shù)前訪視 骨腫瘤患者以腫脹、疼痛、功能障礙為主要特征，骶骨腫瘤因侵襲性強(qiáng)，導(dǎo)致各種壓迫癥狀?；颊呒聪Ｍ缛帐中g(shù)又擔(dān)心術(shù)后手術(shù)效果及預(yù)后。在了解該患者病情特點(diǎn)后，向患者發(fā)放骶骨腫瘤的宣傳手冊(cè)，詳細(xì)指導(dǎo)患者手術(shù)相關(guān)配合注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，但又不能給患者過(guò)高的心理預(yù)期。手術(shù)日由訪視護(hù)士接待該患者，患者情緒平穩(wěn)，能積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位護(hù)理 正確的手術(shù)體位安置與手術(shù)野的暴露、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)都有密切的聯(lián)系。現(xiàn)代麻醉學(xué)認(rèn)為，體位的變化會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的變化[3]。本例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，科學(xué)的體位安置顯得尤為重要。仰臥位時(shí)患者枕后墊中空型水凝膠頭圈，每2 h更換頭圈受壓部位;尾骶部在床單下方墊進(jìn)口硅膠臀墊，皮膚下方直接放置60 cm×60 cm大棉墊，既起減壓作用，又能防止尾骶部皮膚潮濕；腳踝處每隔1 h放置腳踝墊15 min達(dá)到減壓效果；各管道與皮膚接觸處墊予棉紙保護(hù)。俯臥位手術(shù)時(shí)予眼貼保護(hù)雙眼，使用自制軟質(zhì)牙墊，預(yù)防口腔內(nèi)和嘴唇的壓瘡，頭偏向一側(cè)，下方墊中空型水凝膠頭圈，防止眼睛受壓，兩條進(jìn)口俯臥位胸腰墊平行于身體軸線放置身體兩側(cè)，將胸廓、腹部懸空，顏面部、胸部及髂髖部皮膚下方直接加用2張60 cm×60 cm大棉墊，減少摩擦及剪切力，避免因布類床單皺褶引起的壓瘡，小腿下方墊軟枕，保證足趾及髕骨懸空。術(shù)中檢查各管道、導(dǎo)聯(lián)線，避免被壓在皮膚下方，在不影響手術(shù)安全的前提下，對(duì)非手術(shù)區(qū)每2 h進(jìn)行間隙減壓，特別是顏面部。本例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13 h，術(shù)后皮膚無(wú)明顯發(fā)紅，未發(fā)生體位安置相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.2 密切觀察生命體征及出入量 該手術(shù)預(yù)計(jì)出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程中最大限度減少出血，密切觀察生命體征，保證出入量平衡。行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，留置中心靜脈測(cè)量中心靜脈壓，留置導(dǎo)尿；開通3路靜脈通道，保證術(shù)中能快速輸液；手術(shù)中采用控制性低血壓，可有效減少出血[4]，在降壓的同時(shí)巡回護(hù)士從中心靜脈快速輸入膠體溶液500～1 000 m1，進(jìn)行等容性血液稀釋，擴(kuò)充血容量，減少術(shù)中部分失血量，提高患者對(duì)降壓的耐受力；根據(jù)患者病情及時(shí)、正確輸注血制品，尤其是血漿，密切關(guān)注輸注血制品相關(guān)并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為一次出血量大于3 000 ml會(huì)發(fā)生凝血因子的減少，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血或冰凍血漿[5]；正確記錄各種液體的輸入量、出血量、尿量，及時(shí)根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、術(shù)中監(jiān)測(cè)的血紅蛋白調(diào)整輸入液體的種類及速度。本例患者手術(shù)出血約4 500 ml，術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)患者血紅蛋白補(bǔ)充血制品，術(shù)中輸注紅細(xì)胞16 U，血漿1 000 ml，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3 體溫管理 有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%，尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，老年人及小兒更易發(fā)生。體溫過(guò)低可對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生不良影響，低溫時(shí)造成氧離解曲線左移，使組織低氧；低溫時(shí)內(nèi)臟血流減少，肝功能降低，依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，使麻醉蘇醒期延長(zhǎng)；低溫時(shí)出血時(shí)間延長(zhǎng)。在麻醉開始階段熱量丟失最多，因此保持室溫非常重要，巡回護(hù)士將室溫控制在22～24℃，協(xié)助麻醉師給患者插入鼻溫度探頭，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者中心體溫。目前臨床上公認(rèn)最有效的術(shù)中保溫方法是應(yīng)用充氣式保溫毯，術(shù)前30～60 min的預(yù)保溫，可減少術(shù)中核心體溫的下降，并能預(yù)防低體溫的發(fā)生，有效阻止麻醉誘導(dǎo)后的再分布性低體溫[7-8]；大量快速輸注冷的血液和液體，會(huì)引起心臟低溫，即使這時(shí)中心體溫高于34℃，也有可能導(dǎo)致心律失常，甚至心搏停止，術(shù)中使用加溫輸血儀加溫輸血輸液，使用加熱后的液體沖創(chuàng)面、腹腔，可以減少患者熱量的丟失。本例患者術(shù)前覆蓋調(diào)溫至38℃的充氣式保溫毯，因手術(shù)區(qū)域是尾骶部，術(shù)中予患者頸胸部及下肢各覆蓋一張充氣式保溫毯，根據(jù)監(jiān)測(cè)的鼻溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)充氣式保溫毯的設(shè)定溫度；術(shù)中患者出血多，使用初始溫度設(shè)定為37～40℃的加溫輸血儀加溫所有輸注的血液和液體；前路手術(shù)縫合創(chuàng)面前，手術(shù)醫(yī)生用37℃溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面，手術(shù)過(guò)程中，患者鼻溫有效控制在36.5～37.2℃。

2.2.4 腹主動(dòng)脈球囊阻斷配合 由于骶骨腫瘤周圍血供及側(cè)支循環(huán)豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤與周圍組織黏連，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血[9]。麻醉師在術(shù)前將球囊導(dǎo)管經(jīng)左股動(dòng)脈置入，在手術(shù)醫(yī)生充分暴露骶骨腫瘤后需進(jìn)一步切除全骶骨前，進(jìn)行腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，每次球囊充盈時(shí)間40～65 min，間隙10 min，麻醉師放松球囊時(shí)，放松的前2 min緩慢進(jìn)行，并觸摸足背動(dòng)脈觀察搏動(dòng)是否逐漸恢復(fù)，如出現(xiàn)大出血或心率、血壓急劇變化應(yīng)立刻停止，可根據(jù)手術(shù)情況再次阻斷。行腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)，巡回護(hù)士正確記錄球囊充盈時(shí)間并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生及麻醉師，注意觀察尿量，防止球囊上移阻斷腎動(dòng)脈。本例患者第1次臨時(shí)球囊阻斷腹主動(dòng)脈50 min，放松球囊，間隙10 min后再次球囊阻斷20 min，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 前后路手術(shù)更換時(shí)注意事項(xiàng) 該手術(shù)術(shù)中更換體位2次，需3次消毒、3次鋪巾，每次使用的手術(shù)器械、敷料都不同。為了減少更換手術(shù)體位的時(shí)間及保證更換體位時(shí)手術(shù)物品的正確性，巡回護(hù)士預(yù)先充分準(zhǔn)備下一個(gè)手術(shù)體位的體位墊、手術(shù)器械、手術(shù)敷料，防止發(fā)生因物品準(zhǔn)備不足而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；更換體位時(shí)注意管道保護(hù)，特別是腹主動(dòng)脈球囊阻斷管體外部分較長(zhǎng)，且末端放于手術(shù)床尾，容易遺忘，造成意外拔管；更換手術(shù)體位后正確清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料，并及時(shí)正確記錄。將整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用的手術(shù)相關(guān)物品保留在手術(shù)間內(nèi)，有利于查找在更換手術(shù)體位前后由于器械、敷料清點(diǎn)不正確引起的物品遺失。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后將患者平穩(wěn)搬運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床后，妥善放置各引流管、導(dǎo)尿管及各監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，檢查患者全身皮膚，觀察有無(wú)明顯發(fā)紅。拔出球囊導(dǎo)管后穿刺點(diǎn)進(jìn)行有效加壓包扎，防止血腫形成，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。在麻醉復(fù)蘇階段繼續(xù)防止低體溫的發(fā)生，全身覆蓋設(shè)定溫度38℃的充氣式保溫毯，加溫輸血輸液。術(shù)后2 h患者麻醉蘇醒，復(fù)蘇室護(hù)士護(hù)送患者回病房，與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行床頭交接，達(dá)到動(dòng)態(tài)持續(xù)護(hù)理。

3 小 結(jié)

腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的生理、心理狀況，有針對(duì)性、完善的手術(shù)計(jì)劃和進(jìn)行充足的物品準(zhǔn)備；術(shù)中做好體位護(hù)理，體溫管理，密切觀察生命體征及出入量，做好腹主動(dòng)脈球囊阻斷的配合，注意前后路手術(shù)更換時(shí)的細(xì)節(jié)，有效保證患者手術(shù)安全，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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錢維明(1973-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-25

R472.3

B

1671-9875(2016)12-1184-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.023