對26例冠狀動脈心肌橋患者病情特點及治療方案的分析

常繪文 張亞軍 宋建祥 施 展 袁甜甜?

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院心胸外科 江蘇 鹽城 224005)

冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge,MB）屬于先天性冠狀動脈發(fā)育異常，主要是指冠狀動脈的主干及其主要的分支走行于心肌之下。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣急、活動受限、乏力、心絞痛等，在病情嚴(yán)重時還可發(fā)生暈厥、惡性心律失常、急性心肌梗死及猝死[1]。近年來，隨著64排冠狀動脈CTA及冠狀動脈造影等檢查技術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用,冠狀動脈心肌橋的檢出率明顯增高。2010年1月～2014年6月，我院對510例患者進(jìn)行64排冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)其中有26例（占5.1%）患者患有冠狀動脈心肌橋，現(xiàn)將對這些冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行診斷與治療的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的26例患者均為2010年1月～2014年6月我院收治的冠狀動脈心肌橋患者，其病情均經(jīng)冠狀動脈造影檢查得到確診，其中有男性18例,女性8例，其年齡為45～72 歲，平均年齡為（55.2±5.6）歲。這些患者的臨床癥狀主要為胸悶、氣急、乏力、活動受限及心絞痛等,其中合并心臟瓣膜病的患者有4例，合并高血壓的患者有7例,合并血脂異常的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例，合并竇性心動過緩的患者有1例，合并不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者有1例。這些患者均排除了罹患其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的可能。

1.2 方法

對本組患者進(jìn)行心電圖檢查、超聲心動圖檢查、64排冠狀動脈CTA檢查。采用Seldinger技術(shù)對本組患者進(jìn)行右側(cè)橈動脈或股動脈穿刺，為其施行冠狀動脈造影檢查。在對患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查時若發(fā)現(xiàn)在心室的收縮期其某段冠狀動脈明顯狹窄，在心室的舒張期該段冠狀動脈的血流明顯恢復(fù)，可診斷其患有冠狀動脈心肌橋。采用Noble J分級法判定患者冠狀動脈發(fā)生狹窄的程度。

2 結(jié)果

在本組患者中，有11例患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果正常，其余患者均有不同程度ST段壓低的表現(xiàn)，包括II、III、AVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低≥ 0. 05 mV 的患者 6例、V3-V4導(dǎo)聯(lián) ST段下移≥ 0.05mV的患者4例、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0. 05mV的患者3例，部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置的患者2例。在本組患者中，有18例患者進(jìn)行超聲心動圖檢查的結(jié)果正常，其中有4例患者有不同程度左室松弛性下降和左室肥厚的表現(xiàn)，有3例患者有二尖瓣中重度關(guān)閉不全的表現(xiàn)，有1例患者有主動脈瓣中重度狹窄的表現(xiàn)。在本組患者中，有22例患者(占84.6%)的左前降支冠狀動脈發(fā)生心肌橋，其中左前降支近段冠狀動脈發(fā)生心肌橋的患者有5例，左前降支中段冠狀動脈發(fā)生心肌橋的患者有16例，左前降支遠(yuǎn)段冠狀動脈發(fā)生心肌橋的患者有1例，有3例患者(占11.5%）的左回旋支冠狀動脈發(fā)生心肌橋,有1例(占3.9%)患者的右冠遠(yuǎn)段發(fā)生心肌橋。本組患者的冠狀動脈在收縮期發(fā)生狹窄程度的分級情況為：發(fā)生1級冠狀動脈狹窄的患者有14例(占53.8%），發(fā)生2級冠狀動脈狹窄的患者有8例(占30.8%），發(fā)生3級冠狀動脈狹窄的患者有4例(占15.4%）。本組患者均聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥進(jìn)行治療,結(jié)果顯示，在經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的狹窄度＜75%的22例患者中,有16例患者胸悶、氣急的癥狀在 用藥后得到明顯的緩解；有1例患者在用藥后其癥狀未明顯緩解且反復(fù)發(fā)生心絞痛，在對其進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)支架植入治療后其癥狀減輕,在一年后對其進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)其支架內(nèi)無狹窄；有9例冠狀動脈狹窄度大于75%的患者（包括4例合并心臟瓣膜病的患者，其主要表現(xiàn)為典型心絞痛發(fā)作）在進(jìn)行藥物治療后其病情未得到有效的控制,需進(jìn)行外科手術(shù)治療（其中1例患者采用冠狀動脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，有8例采用冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，有4例合并心臟瓣膜病的患者在術(shù)中同時治療了心臟瓣膜?。?。對本組中進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行1～3年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，其均未出現(xiàn)明顯的胸悶、心絞痛等癥狀，在進(jìn)行心臟彩超時未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)室壁瘤等并發(fā)癥。

3 討論

冠狀動脈心肌橋是指冠狀動脈的某一段走行于心肌纖維中，受到纖維束的擠壓，導(dǎo)致心臟在收縮期發(fā)生心肌缺血而引起的心血管疾病。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為不同程度的胸悶、心絞痛發(fā)作等，在病情嚴(yán)重時可發(fā)生猝死。冠狀動脈心肌橋易被誤診為冠心病及急性冠狀動脈綜合癥。在臨床上，若發(fā)現(xiàn)患者在無明顯誘因時出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，且使用硝酸酯類藥物進(jìn)行治療的效果不佳，應(yīng)考慮其罹患冠狀動脈心肌橋的可能。Nakaura T[2]等認(rèn)為，近中段冠狀動脈心肌橋是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。目前，診斷冠狀動脈心肌橋的手段主要為多排螺旋CT冠狀動脈成像術(shù)及冠狀動脈造影術(shù)。夏平達(dá)等[3]認(rèn)為，對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行左肩位影像學(xué)檢查可提高其病情的檢出率。多排螺旋CT冠狀動脈成像(MSCT)檢查 [4.5]是一種無創(chuàng)的檢查方法，在診斷冠狀動脈心肌橋方面的應(yīng)用較為廣泛。Chen等[6]報道稱，64排冠狀動脈CTA檢查在診斷右冠狀動脈心肌橋方面的準(zhǔn)確率較高。有人認(rèn)為，與進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)相比，進(jìn)行雙源CT檢查能準(zhǔn)確地測定壁冠狀動脈的深度，其優(yōu)勢明顯[7]。Goitein等[8]認(rèn)為，對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查雖較易發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化狹窄的情況，但難以發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)端肌橋的“擠奶征”。在本組患者中，有3例患者在進(jìn)行64排冠狀動脈CTA檢查時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈心肌橋，后經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實患有此病。對于心率不快、無房顫及心律不齊的患者，可將64排冠狀動脈CTA作為為其初篩冠狀動脈心肌橋的手段。

冠狀動脈心肌橋患者的預(yù)后取決于其冠狀動脈心肌橋的深度、長度、厚度及其是否伴發(fā)冠狀動脈粥樣硬化或其他的心臟瓣膜病。治療此病的原則是減輕冠狀動脈心肌橋受到的擠壓、對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重且有臨床癥狀的患者進(jìn)行藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療。應(yīng)用β-受體阻滯劑對此病患者進(jìn)行治療能明顯降低其心肌的收縮力，延長其心臟的舒張期，改善其冠狀動脈的血供。恬爾心、絡(luò)活喜等鈣離子拮抗劑在改善冠狀動脈心肌橋患者的臨床癥狀方面也有一定的效果。為冠狀動脈心肌橋患者應(yīng)用拜阿司匹林、波立維等抗血小板藥物或華法林進(jìn)行治療可有效預(yù)防冠狀動脈內(nèi)血栓的形成。硝酸酯類藥物具有增快心率、加重心肌缺血的程度等作用，不宜用于治療冠狀動脈心肌橋。為冠狀動脈心肌橋患者采用冠狀動脈支架植入術(shù)進(jìn)行介入治療的安全性較高，但其在術(shù)后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的幾率也較高。治療冠狀動脈心肌橋的外科手術(shù)療法主要為冠狀動脈心肌橋松解術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)。有人認(rèn)為[8]，冠狀動脈心肌橋的厚度＜ 0.5 cm、長度短于2.5 cm、在舒張期其冠狀動脈管徑正常的冠狀動脈心肌橋患者可選用冠狀動脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療。我們認(rèn)為，對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行手術(shù)治療的指征是：①患者反復(fù)發(fā)生心絞痛,經(jīng)保守治療無效。②患者冠狀動脈心肌橋的狹窄程度＞75%。③患者合并心臟瓣膜病，需進(jìn)行同期手術(shù)治療。④患者存在舒張期狹窄的冠狀動脈心肌橋。冠狀動脈心肌橋松解術(shù)有導(dǎo)致心室穿孔及室壁瘤、損傷血管、引起術(shù)后新的冠狀動脈狹窄甚至圍手術(shù)期心梗等缺點。Ekeke C N[9]等認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈心肌橋患者的具體病情為其選用冠狀動脈心肌橋松解術(shù)、旁路移植術(shù)或?qū)⑦@兩種療法結(jié)合起來對其進(jìn)行治療，以降低其發(fā)生冠狀動脈再梗阻的幾率。

在本組中進(jìn)行手術(shù)治療的9例患者中，有1例患者因肌橋較表淺而采用冠狀動脈心肌橋松解術(shù)進(jìn)行治療，另8例患者采用冠狀動脈旁路移植術(shù)進(jìn)行治療，其中有4例合并心臟瓣膜病的患者在進(jìn)行手術(shù)時一并處理了臟瓣膜病。對本組中進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行1～3年的術(shù)后隨訪，其均未出現(xiàn)明顯的胸悶、心絞痛等癥狀，在進(jìn)行心臟彩超時未發(fā)現(xiàn)室壁瘤等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，在對冠狀動脈心肌橋患者進(jìn)行保守治療效果不佳時應(yīng)及時對其進(jìn)行手術(shù)治療，以防止其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

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