口腔頜面部嚴(yán)重銅水噴濺傷1例的護(hù)理體會(huì)

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口腔頜面部嚴(yán)重銅水噴濺傷1例的護(hù)理體會(huì)

葉國(guó)鳳，邵麗紅，駱雅萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：口腔；頜面部；銅水；噴濺傷；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.036

頭面部是人體的重要暴露部位，容易受到損傷[1]。損傷的原因主要有高速破片、液體、沖擊波和化學(xué)燒傷等[2]。因高壓噴射的金屬水損傷具有污染嚴(yán)重、救治復(fù)雜等特點(diǎn)，而口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，竇腔多,這些竇腔內(nèi)常存在一定數(shù)量的細(xì)菌，當(dāng)創(chuàng)口與這些竇腔相通時(shí)，極易發(fā)生感染，當(dāng)感染蔓延到血管時(shí)容易發(fā)生大出血，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)的救治水平提出了很高的要求。2014年12月，本院濱江院區(qū)口腔頜面外科病區(qū)收治1例口腔頜面部嚴(yán)重銅水噴濺傷患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲，因“銅水噴濺致左口腔、面頸部疼痛、出血1 d”入院。入院診斷為“左側(cè)口咽部、口腔、左頸部多發(fā)金屬異物，左頜面部及口腔黏膜大面積燙傷”。入院時(shí)患者意識(shí)清晰，精神軟，端坐位，體溫36.8℃、脈搏104次/min、呼吸26次/min、血壓142/63 mmHg，進(jìn)食困難，左面部皮膚可見(jiàn)約6.0 cm×3.5 cm大小的紫黑色血痂，左面部、頸部腫脹明顯，張口度0.8 cm，口腔黏膜大面積燙傷，口腔內(nèi)可見(jiàn)大塊銅塊異物與黏膜粘連明顯。口咽部及頸部CT檢查提示：左側(cè)口咽部、口腔、左頸部多發(fā)金屬異物，頜面部軟組織腫脹，頸部、左側(cè)頜面部、咽旁間隙、咽后壁至上縱膈散在多發(fā)積氣。急診在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑予注射用哌拉西林舒巴坦、奧硝唑氯化鈉注射液抗感染，地塞米松磷酸鈉針消腫治療，小牛血去蛋白提取物注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，注射用泮托拉唑鈉護(hù)胃治療，人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子局部噴灑口內(nèi)創(chuàng)口促進(jìn)創(chuàng)面愈合，準(zhǔn)備行頸部CT血管成像檢查以明確異物與血管的關(guān)系，待腫脹緩解后再考慮手術(shù)取出異物。入院第2天因患者不能進(jìn)食予插鼻胃管給予鼻飼流質(zhì)。入院第3天患者發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液化痰治療，同時(shí)加強(qiáng)局部換藥和口腔護(hù)理；頸部CT血管成像檢查提示：鼻咽、口咽左側(cè)壁、左側(cè)頜下區(qū)及舌下區(qū)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀致密影，邊界不清，周?chē)?jiàn)較多金屬偽影，左側(cè)頜面部、兩側(cè)咽旁間隙及所示兩側(cè)頸部見(jiàn)多發(fā)小氣體影。入院第5天體溫降至37.2～37.8℃。入院第7天凌晨00∶29患者突發(fā)口腔內(nèi)大量出血(約500 ml)，口腔內(nèi)吸引出大量凝血塊及數(shù)片金屬片，但無(wú)法尋及出血點(diǎn)，經(jīng)左側(cè)口咽部紗布填塞后口腔內(nèi)出血漸止，但左頸部腫脹，考慮血腫形成。急診在全身麻醉下行口腔頜面部、頸部止血+異物探查取出+左頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)血腫位于左下頜骨內(nèi)側(cè)，予清除血腫、止血后探及多枚金屬異物位于頸外動(dòng)脈附近及下頜骨內(nèi)側(cè)，撐開(kāi)口腔，可見(jiàn)左口咽、軟腭部分組織缺損，內(nèi)有多枚金屬異物，均予以取出，將口咽部缺損周?chē)M織盡可能拉攏縫合，并置碘仿紗條填塞，頸部縫合后置橡皮管引流。手術(shù)后繼續(xù)予抗感染、消腫、護(hù)胃、化痰、輸液及局部營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面治療。入院第10天予更換金屬氣管套管，入院第16天予氣管套管堵管，入院第19天予拔除氣管套管，拔管后呼吸平穩(wěn)。入院第22天患者精神好，鼻飼流質(zhì)正常，生命體征平穩(wěn)，左頸部傷口加壓包扎，敷料干燥，口內(nèi)碘仿紗條已抽除，張口度約2 cm，口咽部創(chuàng)面基本愈合，發(fā)音好，予帶鼻胃管出院。

2護(hù)理

2.1傷口觀察與護(hù)理患者入院時(shí)左面部、頸部腫脹明顯，張口重度受限，口腔內(nèi)可見(jiàn)大塊銅塊異物與黏膜粘連明顯，給傷口觀察與口腔清潔帶來(lái)了困難。醫(yī)生、護(hù)士共同配合每日用等滲鹽水沖洗口腔。操作前護(hù)士準(zhǔn)備50 ml注射器1副、10 cm長(zhǎng)的輸液連接管1根、等滲鹽水500 ml、手電筒1只、口鏡1個(gè)、口腔鑷1把、小號(hào)彎血管鉗1把，干棉球若干、彎盤(pán)2只和人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子1瓶，操作時(shí)患者取坐位，由醫(yī)生用口鏡輕輕撐開(kāi)患者的口腔，用手電筒檢查口腔內(nèi)黏膜損傷情況，檢查完畢患者頭部略前傾，取一只彎盤(pán)置于患者頜下，護(hù)士用50 ml注射器抽取等滲鹽水銜接好連接管，進(jìn)行反復(fù)沖洗口腔黏膜，沖洗過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)口腔出血、銅片脫落，對(duì)有明顯出血的部位用干棉球壓迫，沖洗完畢后由醫(yī)生再次檢查口腔黏膜情況，對(duì)有裸露的銅片及時(shí)用血管鉗取出，最后局部噴灑人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)黏膜愈合?？谇粵_洗3次/d，保持口腔清潔、無(wú)異味。在沖洗過(guò)程中有出血和銅片脫落時(shí)，及時(shí)在護(hù)理記錄中描述。入院后6 d經(jīng)口腔沖洗共沖出5 mm×5 mm左右大小銅片7塊。

2.2并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.1大出血的處理本例患者入院第7天凌晨突發(fā)口腔內(nèi)大量出血(500 ml)，血液經(jīng)鼻流出和經(jīng)口涌出，大量血液進(jìn)入氣管可導(dǎo)致患者窒息。立即報(bào)告值班醫(yī)生，保持患者呼吸道通暢，迅速建立兩路靜脈通道，進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征；穩(wěn)定患者及家屬情緒，協(xié)助醫(yī)生口腔內(nèi)止血；遵醫(yī)囑做好交叉配血、及手術(shù)前準(zhǔn)備工作；如實(shí)記錄搶救過(guò)程。搶救過(guò)程順利，及時(shí)送患者進(jìn)手術(shù)室手術(shù)。

2.2.2感染的預(yù)防與控制本例患者氣管切開(kāi)后有大量膿血性痰從氣管套管口咳出，最高體溫達(dá)39℃，已致肺部感染。及時(shí)吸凈氣管、口鼻腔內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；采用等滲鹽水氧氣霧化吸入濕化氣道，2次/d，20 min/次，用等滲鹽水8 ml/h微量泵持續(xù)氣道內(nèi)濕化；進(jìn)行肺部物理治療，采用背部叩拍、振動(dòng)法減少分泌物附著于氣道壁，方法：協(xié)助患者在床上坐起，頭略前傾，氣管切口前方準(zhǔn)備好面巾紙(用于患者咳嗽時(shí)及時(shí)擦凈痰液，防止痰液四濺)，護(hù)士用手腕的力量，將雙手掌微曲叩擊患者背部，從下到上，從兩側(cè)到中間，叩拍頻率大約60次/min，扣拍時(shí)間1～5 min，同時(shí)鼓勵(lì)患者用力咳嗽，咳出的痰液及時(shí)擦凈[3]。有研究[4]表明，用等滲鹽水沖洗創(chuàng)口在減少創(chuàng)面或切口的細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低感染方面是有效的，每日用等滲鹽水沖洗創(chuàng)口保持清潔。遵醫(yī)囑正確、及時(shí)使用抗生素和化痰藥物。經(jīng)及時(shí)、有效的處理，2 d后患者氣管內(nèi)分泌物明顯減少，體溫降至37.2～37.8℃。

2.3飲食護(hù)理本例患者入院時(shí)嚴(yán)重張口受限，口腔內(nèi)有滲血、黏膜損傷明顯，自受傷后患者一直未進(jìn)食。入院后醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)，但在為患者插鼻胃管前受到家屬堅(jiān)決反對(duì)，認(rèn)為插管會(huì)加重患者的創(chuàng)傷，予反復(fù)講解置管過(guò)程、鼻飼流質(zhì)對(duì)患者的重要性后仍無(wú)果。入院第2天再次向患者及家屬講解飲食對(duì)患者的重要性，家屬同意置鼻胃管，但必須一次成功，置管前向患者講解置管過(guò)程和配合方法，置管時(shí)患者取舒適坐位，家屬在一側(cè)握住患者的手，用等滲鹽水棉簽清潔右側(cè)鼻腔中血痂，取得患者配合后置管一次成功，將鼻胃管用帶子固定于頭部。首次鼻飼注入溫開(kāi)水50 ml，0.5 h后患者無(wú)不適主訴，注入米湯200 ml，置管當(dāng)日以清淡流質(zhì)為主，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁時(shí)患者取半臥位或坐位，灌注速度不能過(guò)快，防止返流造成誤吸。置管第2天開(kāi)始指導(dǎo)家屬自制營(yíng)養(yǎng)豐富的流汁,如魚(yú)湯、鴨湯、蛋羹、果汁、蔬菜汁等。入院22 d患者體質(zhì)量無(wú)明顯下降，帶鼻胃管出院。

2.4心理護(hù)理患者在工作時(shí)沒(méi)有帶防護(hù)面具，被熔化的銅水噴濺致口腔、面頸部受傷，銅水冷卻后凝固成大小不等的銅片嵌入在左側(cè)口咽部、口腔、左頸部。對(duì)突如其來(lái)的意外創(chuàng)傷、疼痛和失血的刺激、殘疾和死亡的恐懼，使患者遭受生理和心理的雙重打擊?；颊呒凹覍贌o(wú)法正確面對(duì)，患者消沉、畏縮、抑郁；家屬對(duì)醫(yī)生的任何治療都報(bào)懷疑態(tài)度。針對(duì)患者及家屬的情緒反應(yīng)，護(hù)士適時(shí)進(jìn)行講解和疏導(dǎo)，準(zhǔn)備好紙、筆，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，并告知本院在治療口腔頜面部創(chuàng)傷方面的經(jīng)驗(yàn)，消除患者的恐懼心理；做好患者家屬的安撫工作，讓其充分相信醫(yī)護(hù)人員，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，由患者授權(quán)明確的代理人(妻子)作為法定代理人，醫(yī)護(hù)人員在每項(xiàng)檢查和治療前充分告知患者妻子，讓其理解檢查和治療的目的，再由患者妻子與其他家屬溝通，意見(jiàn)達(dá)成統(tǒng)一后簽字、執(zhí)行。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，入院第4天患者及家屬能夠主動(dòng)與醫(yī)生護(hù)士溝通，積極配合治療與護(hù)理。

2.5出院指導(dǎo)告知患者出院后注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)；保持口腔及創(chuàng)口清潔，用1∶25替硝唑含漱液漱口2～3次/d，每天經(jīng)口喝適量溫開(kāi)水，起到自潔沖洗口腔作用，以防感染；指導(dǎo)家屬鼻飼流質(zhì)灌注方法，200～250 ml/次，1次/2 h，灌注流汁時(shí)患者盡量坐位，速度不能過(guò)快，避免食物殘?jiān)淖⑷耄乐故澄锓戳髟斐烧`吸及管道堵塞；發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、有異常分泌物及發(fā)熱等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診；出院后7～10 d門(mén)診復(fù)診；指導(dǎo)患者開(kāi)口訓(xùn)練：即張口至顳部肌肉稍有脹感，保持此姿勢(shì)約5～10 min，休息1 min，重復(fù)此動(dòng)作，練習(xí)3～4個(gè)循環(huán),每天練習(xí)3次，直至張口度>3 cm；加強(qiáng)勞動(dòng)安全意識(shí)，工作時(shí)戴好防護(hù)面罩，穿好工作衣。

3小結(jié)

因金屬銅水的高壓噴濺，金屬銅水密集而分散地分布于患者口腔、頸面部，造成黏膜、皮膚、軟組織廣泛的損傷，且極難清除干凈(包括自身免疫排斥清除和外力清除) 。護(hù)士重視患者的主訴，密切配合醫(yī)生做好患者的治療與處理，做好傷口觀察與護(hù)理、密切觀察病情變化，做好大出血、感染等并發(fā)癥的觀察與處理，加強(qiáng)飲食護(hù)理、心理護(hù)理和出院指導(dǎo)，提高患者的救治成功率。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.78

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0296-03

收稿日期：2015-10-29

作者簡(jiǎn)介：葉國(guó)鳳(1965-)，女，本科，副主任護(hù)師.