茅鋒 甫明超

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

二例側(cè)顱底手術(shù)并發(fā)癲癇患者的術(shù)后護(hù)理

茅鋒 甫明超

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

側(cè)顱底手術(shù)； 聽(tīng)神經(jīng)瘤； 面神經(jīng)瘤； 癲癇； 護(hù)理

Lateral skull base surgery; Aacoustic neuroma； Facial neuroma； Epilepsy； Nursing

側(cè)顱底是指巖枕裂與眶下裂延長(zhǎng)線之間的解剖區(qū)域，該延長(zhǎng)線向內(nèi)相較于鼻咽部，向外分別指向乳突尖及顴骨。外科手術(shù)是治療側(cè)顱底疾病的的主要方法，該區(qū)域上承顱腦，下接頸部，期間神經(jīng)、血管豐富，起源于顱底本身的病變會(huì)上下發(fā)展，甚至破壞顱腔封閉環(huán)境，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。腦脊液漏、腦水腫、后組顱神經(jīng)麻痹失代償、術(shù)后失語(yǔ)、 急性肺水腫及肺部感染、 腹壁皮下血腫均是其主要并發(fā)癥[2]。而癲癇是側(cè)顱底極少發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，因此極有必要對(duì)此類患者的護(hù)理作以總結(jié)。2014年我院發(fā)生2例側(cè)顱底術(shù)后并發(fā)癲癇的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

例1，女，年齡60歲，因“右耳聽(tīng)力下降伴平衡欠佳6月”收住入院，電測(cè)聽(tīng)右AC90db，左AC40db，耳部磁共振示右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道腫塊占位，遂以“右內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤”收入院，擇日行右聽(tīng)側(cè)迷路入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)?；颊呗樽硖K醒后出現(xiàn)面部抽搐，每次持續(xù)1 min，每隔10 min發(fā)作一次，急查頭顱CT示：顱內(nèi)多發(fā)積氣，右耳術(shù)后改變。后患者發(fā)作漸頻繁，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，無(wú)惡心、嘔吐，發(fā)作期間瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，考慮繼發(fā)性癲癇可能。

例2,男，年齡50歲， 因“體檢發(fā)現(xiàn)頸靜脈孔占位1月余“收住入院,FISCH評(píng)分為：靜態(tài)20+抬眉10+閉眼30+露齒30+鼓氣10，CT示右側(cè)巖錐后下方占位，涉及靜脈孔區(qū)及橋小腦角區(qū)，遂以“右側(cè)顳骨占位”收入院，擇日全麻下行右側(cè)顳下窩入路膽脂瘤摘除術(shù)加腦脊液修補(bǔ)術(shù)“。有糖尿病史。麻醉蘇醒后突發(fā)面部抽搐，持續(xù)半分鐘。急查顱腦CT見(jiàn)右側(cè)巖部乳突下方見(jiàn)膨脹性骨缺損腔，涉及頸靜脈區(qū)。后患者出現(xiàn)手足抽搐、呼之不應(yīng)、煩躁，神智昏睡，瞳孔對(duì)光反射存在，四肢肌張力不高，考慮繼發(fā)性癲癇可能。

癲癇急性發(fā)作時(shí)，立即給予咪唑安定維持靜滴。轉(zhuǎn)入術(shù)后觀察病房后，給予甘露醇125 mL靜滴，Q8 h，預(yù)防腦水腫、降低顱內(nèi)壓；注射用丙戊酸鈉0.4g靜推及丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，2次/d，抗癲癇治療；尼莫地平20 mg及丁苯酞軟膠囊0.2g口服，3次/d，依達(dá)拉奉注射液30 mg靜滴，以保護(hù)腦組織、恢復(fù)腦部血液循環(huán)。兩例患者均在術(shù)后第6天和第3天恢復(fù)神志和言語(yǔ)功能，遵醫(yī)囑予以轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室，2例均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道的護(hù)理 床邊監(jiān)護(hù)生命體征，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度情況，了解血?dú)夥治鼋Y(jié)果。安置患者側(cè)臥位，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸和窒息，舌后墜的患者應(yīng)用舌鉗將舌拉出，也可將頭部放低，下頜托起。開(kāi)放呼吸道，必要時(shí)插入口咽通氣道或氣管切開(kāi)，以確保呼吸道通暢[3]。

2.2 安全護(hù)理 患者癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)立即使患者平躺，防止其跌倒或是傷害他人，防止患者自行拔除身上的導(dǎo)管。敞開(kāi)患者衣領(lǐng)，保持呼吸通暢，同時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)，清除口腔以及呼吸道的食物及痰，避免患者吸入肺部。對(duì)于出現(xiàn)面部僵硬，口腔無(wú)法張開(kāi)的患者，要盡量放置紗布在口內(nèi)，防止患者咬舌或是咬唇。對(duì)于癲癇持續(xù)癥狀未完全消除的患者不要喂食，最好是采用鼻飼方式進(jìn)食。癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)，患者的呼吸通常會(huì)受抑制，同時(shí)安定用藥也會(huì)在一定程度上抑制患者呼吸，因此護(hù)理人員要及時(shí)注意血氧飽和度，必要時(shí)增加患者吸氧[4]。在床旁準(zhǔn)備急救器械及相關(guān)急救藥品、物品，以備急救之需。

2.3 神志和意識(shí)的觀察及護(hù)理 顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染是側(cè)顱底手術(shù)的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這兩個(gè)并發(fā)癥均會(huì)導(dǎo)致患者意識(shí)喪失。然而患者并發(fā)癲癇，亦會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙。需要區(qū)分患者意識(shí)障礙的的原因，方便醫(yī)生提供對(duì)癥處理。定期監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、神志、瞳孔變化。若出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大等圓，對(duì)光反射遲鈍或消失，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血。若患者出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等顱內(nèi)壓增高的癥狀，提示患者有顱內(nèi)感染現(xiàn)象。兩者的主要區(qū)分在于瞳孔是否等大等圓。若瞳孔對(duì)光反射且大小正常，則患者的意識(shí)障礙是由癲癇引起。

2.4 用藥的護(hù)理 控制癲癇發(fā)作是是側(cè)顱底手術(shù)并發(fā)癲癇的首要治療護(hù)理措施，是挽救患者生命的關(guān)鍵。開(kāi)放靜脈通路后，遵醫(yī)囑正確用藥，首選咪唑安定10～20 mg緩慢靜推(速度2～3 mg/min)，未能有效控制的以5～20 mg/h泵注維持，咪唑安定的作用有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、催眠、抗驚厥、抗焦慮等，小劑量咪唑安定具有鎮(zhèn)靜作用，大劑量則容易產(chǎn)生抑制作用。故在維持劑量過(guò)程，我們根據(jù)患者病情及個(gè)體差異，調(diào)節(jié)藥物滴速，以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平。通過(guò)觀察患者反應(yīng)、說(shuō)話、面部表情及眼睛動(dòng)作，以正確判斷鎮(zhèn)靜深度。用藥過(guò)程中予床邊監(jiān)護(hù)，觀察生命體征的變化，在靜脈推注時(shí)，要特別關(guān)注呼吸和血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)有呼吸緩慢、抑制時(shí)，即可采取胸廓擠壓、人工氣囊輔助通氣、氣管插管等搶救措施[5]。在使用咪唑安定的同時(shí)，聯(lián)合使用丙戊酸鈉，需快速達(dá)到有效血藥濃度(50～100 mg/L)并維持，先予丙戊酸鈉針劑以首劑緩慢靜推(推注時(shí)間>5 min)后靜脈維持。保證靜脈通路暢通，觀察推注泵工作情況。丙戊酸鈉腦癥是一種罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的可逆的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小、呼吸自主抑制等急性中毒癥狀。用藥過(guò)程中，除觀察以上不良反應(yīng)外，同時(shí)要注意觀察用藥的效果及反應(yīng)，包括意識(shí)、癲癇發(fā)作的類型、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間，眼球偏向；發(fā)作停止后，立即評(píng)估患者定向力、記憶力、判斷力、語(yǔ)言能力，為調(diào)整藥物劑量與速度及用藥途徑提供有效依據(jù)。

2.5 言語(yǔ)康復(fù) 獲得性癲癇性失語(yǔ)癥又稱Landau-Kleffner綜合征，目前原因不清楚。失語(yǔ)往往在1次或數(shù)次癲癇發(fā)作后突然發(fā)生，其癲癇發(fā)作形式可有簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作或全身性發(fā)作[6]。康復(fù)治療的早期介入十分必要。采取Schuell刺激療法，治療師從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等多途徑輸入刺激，引出和強(qiáng)化患者的正確反應(yīng)，反復(fù)刺激并逐步增加和控制任務(wù)難度。訓(xùn)練任務(wù)及治療計(jì)劃的選擇大都參照受損語(yǔ)言模式、失語(yǔ)類型及程度確定。每次1 h。兩例患者均在癲癇后出現(xiàn)言語(yǔ)溝通障礙和暫時(shí)的意識(shí)喪失，主要從以下三個(gè)方面輔助患者言語(yǔ)康復(fù)，銜接性訓(xùn)練：讓患者聽(tīng)常用句的前半句，令其說(shuō)出后半句；復(fù)述性訓(xùn)練：由患者對(duì)數(shù)字、單詞或短句進(jìn)行復(fù)述；聽(tīng)語(yǔ)指圖、指物、指字訓(xùn)練：讓患者執(zhí)行口令看圖、看物并說(shuō)出其名稱。

3 小結(jié)

本組2例側(cè)顱底手術(shù)癲癇均發(fā)生在術(shù)后3 h麻醉蘇醒期，發(fā)作后均轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于患者麻醉尚未完全恢復(fù)，因此，在發(fā)作早期保持呼吸道通暢極其重要。在麻醉完全清醒后，患者出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，極易出現(xiàn)自傷和拔管行為，需要做好安全護(hù)理。同時(shí)要區(qū)分該意識(shí)喪失是癲癇引起的還是側(cè)顱底手術(shù)本身的術(shù)后并發(fā)癥，為醫(yī)生診療決策提供支持。通過(guò)遵醫(yī)囑用藥和積極言語(yǔ)功能康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者早期轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室。

[1] 伊海金,郭泓,李福雷.側(cè)顱底疾病的外科治療及顱底重建[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011(6):429-433.

[2] 張治華，黃琦，李幼瑾.112例側(cè)顱底腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2007,27(1):54-56.

[3] 湯文婧，王玉振，史書(shū)紅.顱腦手術(shù)后并發(fā)癲癇54例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(32):7930-7931.

[4] 嚴(yán)繼玲.癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床護(hù)理體會(huì)[J].大家健康,2013,7(4):93-94.

[5] 戴月琴.頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床用藥觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(1):48-49.

[6] 史樹(shù)貴，李露斯，劉渠.獲得性癲癇性失語(yǔ)癥臨床特征及其干預(yù)效果：1例報(bào)告[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(13)：146.

茅鋒 (1979-)，女，安徽望江，本科 ，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.042

2015-07-11)