魏珍，翟利云，龐宇軒，王金蕊

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建的新進(jìn)展

魏珍，翟利云，龐宇軒，王金蕊

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

牙髓血運(yùn)重建是針對(duì)年輕恒牙的牙髓病變或部分根尖周炎癥的一種新的治療方法。牙髓血運(yùn)重建需要完善有效的根管消毒，同時(shí)又要盡可能保留干細(xì)胞的活性，利用根管內(nèi)再生支架為干細(xì)胞增殖和分化提供良好的微環(huán)境，最終達(dá)到促使牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。本篇綜述綜合以往文獻(xiàn)資料提出一種更為理想的實(shí)驗(yàn)方案。

血運(yùn)重建；年輕恒牙；再生支架；干細(xì)胞

牙髓血運(yùn)重建是針對(duì)于年輕恒牙的嚴(yán)重牙髓病變或部分根尖周炎癥的一種相對(duì)年輕的治療方法。與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)及MTA根尖屏障術(shù)相比，該方法能使治療后的患牙牙髓再生并向根管內(nèi)生長(zhǎng)，從而使患牙獲得更厚的根管壁和更長(zhǎng)的牙根，促進(jìn)根尖孔閉合，降低患牙遠(yuǎn)期根折的風(fēng)險(xiǎn)[1]。此外，血運(yùn)重建術(shù)能夠保存牙齒的部分活性從而保留對(duì)引起疾病的刺激信號(hào)的警覺(jué)作用，更好地防御感染。

1 牙髓血運(yùn)重建的適用范圍

適用范圍：(1)牙髓病變已達(dá)根髓，其根髓不能保留或不能全部保留的年輕恒牙；(2)牙髓病變并發(fā)根尖周炎的年輕恒牙[2]。隨著血運(yùn)重建應(yīng)用和研究的發(fā)展，它的適應(yīng)范圍也在發(fā)生著變化。

2 操作方案

本文概述以往已經(jīng)取得理想治療效果的實(shí)驗(yàn)方案，并提出一種改良實(shí)驗(yàn)方案。該技術(shù)中一般第一階段完成后，只有當(dāng)牙齒無(wú)臨床癥狀并能觀察到根尖損傷的減輕，2～3周后方能實(shí)行第二階段。

傳統(tǒng)方案：第一階段是在局麻下用橡皮障隔離患牙，常規(guī)去腐、開(kāi)髓、揭髓頂，去除感染牙髓；先使用5.25%NaClO和生理鹽水交替沖洗；緊接著干燥根管，用相同組成比的三種抗生素與蒸餾水混合(粉液比為3:1)制備三聯(lián)抗生素糊劑并置入根管；髓室放一棉球，暫封。第二階段是去除暫封物及糊劑，先使用5.25% NaClO沖洗根管，再用生理鹽水沖洗；干燥根管，使用小號(hào)根管銼刺激根尖周組織出血，使根尖區(qū)血液進(jìn)入根管并達(dá)到釉牙骨質(zhì)界，一般血凝塊形成需要15 min，血液水平至少達(dá)釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm；MTA與蒸餾水混合后置其上，髓室放一棉球，暫封；一周后若無(wú)自覺(jué)癥狀，行永久充填。

改良方案：第一階段同上述方案去除感染牙髓后，使用Biodentine封閉髓室的牙本質(zhì)小管，待Biodentine硬化后使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA聯(lián)合沖洗；緊接著干燥根管，制備三聯(lián)抗生素糊劑，使用螺旋輸送器輸送入根管；髓室放一棉球，暫封；第二階段是去除暫封物及糊劑，先使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA聯(lián)合沖洗；干燥根管，刺激形成血凝塊具體操作同傳統(tǒng)方案。向根管內(nèi)加入PRF 12 min后使用Biodentine覆蓋在PRF周?chē)纬傻难龎K上，以封閉進(jìn)入根管的途徑，待其硬化后，髓室放一棉球，暫封；一周后若無(wú)自覺(jué)癥狀，行永久充填。

3 牙髓血運(yùn)重建的操作要點(diǎn)

3.1 機(jī)械預(yù)備與否 功能組織的再生的三個(gè)要素：干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、再生支架[3]。由于傳統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備預(yù)備不僅增加了根管壁的脆弱性，還損傷根管內(nèi)和根尖區(qū)殘留的有活力的干細(xì)胞以及清除生長(zhǎng)因子和其他細(xì)胞必需物質(zhì)，因此現(xiàn)在基本大都提倡不進(jìn)行機(jī)械預(yù)備根管[4]。而且根據(jù)大量的臨床研究表明在沒(méi)有進(jìn)行傳統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備情況下，牙髓血運(yùn)重建都取得了較好的療效[5-7]。

3.2 根管沖洗 目前最常用的根管沖洗劑是0.5%～5.25%NaClO，一般建議與17%EDTA組合使用。NaClO主要溶解有機(jī)壞死物質(zhì)和殺菌抑菌，而EDTA通過(guò)對(duì)玷污層中無(wú)機(jī)成分起螯合作用將玷污層清除并有助于NaClO穿透感染牙本質(zhì)深層發(fā)揮消毒作用。然而對(duì)于牙髓血運(yùn)重建來(lái)說(shuō)，我們不能單純考慮根管沖洗的殺菌抑菌效果，還必須考慮到?jīng)_洗劑對(duì)干細(xì)胞存活的影響。Trevino等[8]研究了沖洗劑對(duì)人根尖乳頭干細(xì)胞的存活的影響，研究表明在用沖洗劑之前運(yùn)用EDTA將使這些干細(xì)胞得到最大程度的存活。Martin等[9]通過(guò)用0.5%、1.5%、3%和6%的NaClO以及聯(lián)合使用EDTA與否，測(cè)定人根尖乳頭干細(xì)胞存活率。結(jié)果顯示0.5%、1.5%和3%的NaClO使根尖乳頭干細(xì)胞的存活率無(wú)顯著差異，而6%的NaClO則使根尖乳頭干細(xì)胞的存活率大大降低；當(dāng)17%的EDTA與較低濃度的NaClO聯(lián)合沖洗時(shí)能很大程度提高干細(xì)胞的存活率，而17%的EDTA與6%的NaClO聯(lián)合沖洗時(shí)只能部分扭轉(zhuǎn)由NaClO引起的干細(xì)胞低存活率的局面；研究還結(jié)合沖洗劑對(duì)根尖乳頭干細(xì)胞的影響、對(duì)成牙本質(zhì)細(xì)胞分化的影響、殺菌抑菌效果等多方面因素，提議1.5%的NaClO和17%的EDTA的聯(lián)合使用。因此我們提倡先使用1.5%的NaClO，再使用17%的EDTA進(jìn)行聯(lián)合沖洗，NaClO溶液可在根管內(nèi)浸泡1～2 min。

3.3 根管封藥 三聯(lián)抗生素糊劑(TAP)是Hoshino和其研究組首次使用，由甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素等比例與蒸餾水(或無(wú)菌水、生理鹽水、丙二醇等)混合制成的。據(jù)2015年的一個(gè)數(shù)據(jù)分析顯示80%的血運(yùn)重建的臨床文章中，使用抗生素混合糊劑進(jìn)行根管內(nèi)封藥[10]。與根管沖洗劑的選擇相似，TAP濃度的選擇也應(yīng)該在盡量低的干細(xì)胞毒性和盡量大的殺菌抑菌效果之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。從Ruparel等[11]研究中得知與1 mg/mL、10 mg/mL、100 mg/mL、1 000 mg/mL的TAP相比，0.1 mg/mL或0.01 mg/mL的TAP對(duì)間充質(zhì)干細(xì)胞的細(xì)胞毒性顯著減小，比空白組干細(xì)胞存活率還高。近來(lái)Sabrah等[12]研究0.125 mg/mL、0.25 mg/mL、0.5 mg/mL、1 mg/mL和10 mg/mL這五種濃度的TAP對(duì)糞腸球菌生物膜的殺菌效果及牙髓干細(xì)胞存活的影響，得出0.125 mg/mL的TAP對(duì)糞腸球菌生物膜有明顯的效果且對(duì)牙髓干細(xì)胞沒(méi)有毒性。這些體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果為我們進(jìn)一步研究理想的臨床用藥濃度提供了一定的參考。另有研究指出因米諾環(huán)素可能使牙齒染色[13-14]，當(dāng)用于治療前牙時(shí)，提議考慮頭孢克洛代替米諾環(huán)素[15]；或者我們可以預(yù)先將牙本質(zhì)小管封閉[16]；

3.4 再生支架 生物再生支架是為干細(xì)胞的增殖和分化提供營(yíng)養(yǎng)和場(chǎng)所。目前常用的有：血凝塊、富血小板血漿(PRP)和富血小板纖維蛋白(PRF)。血凝塊是由通過(guò)刺激根尖附近的組織引起出血而形成的，三者均能提供纖維組織、血小板和生長(zhǎng)因子。與PRP相比，PRF完全取自自體血，并且結(jié)構(gòu)疏松多孔[17]，因此能更好地容納大量血小板和生長(zhǎng)因子等，更有利于細(xì)胞的增殖和分化[18]。Zhang等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，刺激形成血凝塊和置入PRF進(jìn)行血運(yùn)重建，均發(fā)生了根管壁增厚和根尖孔閉合，并且這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組在促使根尖孔閉合、新組織形成和類(lèi)牙髓組織形成上沒(méi)有顯著差異；Narang等[20]通過(guò)研究人牙髓的血運(yùn)重建發(fā)現(xiàn)PRF作為再生支架，對(duì)牙髓病變或根尖周炎癥的年輕恒牙具有顯著地修復(fù)根尖周組織和促進(jìn)根尖孔閉合、牙根生長(zhǎng)、根管壁增厚的能力，且均優(yōu)于PRP和血凝塊；后兩者在以上方面的作用基本相當(dāng)。雖然結(jié)果有差異但都肯定了PRF的作用，因此若置入PRF和刺激形成血凝塊同時(shí)運(yùn)用將產(chǎn)生更理想的效果。

3.5 蓋髓材料 以往常用的蓋髓劑是Ca(OH)2和MTA等，MTA的作用和性能較Ca(OH)2都有很多的優(yōu)越性，但自2011年由法國(guó)賽普頓公司研發(fā)出牙本質(zhì)生物修補(bǔ)水泥(Biodentine)，人們對(duì)它的研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)它的性能較MTA更為優(yōu)越，硬固時(shí)間更短，邊緣密合性更好[21]，粘結(jié)性能強(qiáng)[22]，且有較高的機(jī)械強(qiáng)度[23]。它還可以通過(guò)有效地隔絕外界刺激保護(hù)牙髓，從而用作護(hù)髓劑。Zanini等[24]發(fā)現(xiàn)一定濃度的Biodentine能促進(jìn)小鼠牙髓細(xì)胞的增殖和早期礦化。近來(lái)有進(jìn)一步的研究[25-26]證明了它能誘導(dǎo)人牙髓干細(xì)胞的分化。羅志容[26]通過(guò)檢測(cè)0.02 mg/mL、0.2 mg/mL、2 mg/mL、20 mg/mL四種濃度的Biodentine及空白組、空白對(duì)照組對(duì)牙髓干細(xì)胞增殖能力的影響，證明了0.2 mg/mL的Biodentine能有效地促進(jìn)人牙髓干細(xì)胞的成牙/成骨向分化，為它在炎癥牙髓組織治療和修復(fù)再生過(guò)程中的應(yīng)用提供了可靠依據(jù)。綜上所述，將Biodentine應(yīng)用于牙髓血運(yùn)重建將會(huì)提高重建成功的概率。

4 牙髓血運(yùn)重建的預(yù)后及組織學(xué)來(lái)源

李文婷等[5]運(yùn)用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)方案對(duì)10例患牙進(jìn)行了牙髓血運(yùn)重建術(shù)，2年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)10顆患牙均無(wú)自覺(jué)癥狀，X線片顯示原有根尖透射影均消失，其中9例牙根繼續(xù)發(fā)育長(zhǎng)度增加，且根管壁增厚，甚至有4例的牙髓活力測(cè)試反應(yīng)呈現(xiàn)了陽(yáng)性。另外1例的效果雖然沒(méi)有那么明顯但也出現(xiàn)了根管壁明顯增厚和根尖的閉合傾向?？盗岬萚27]對(duì)82例根尖周病的年輕恒牙分為兩組分別行血運(yùn)重建術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，結(jié)果顯示經(jīng)前者治療的患牙的冠根比顯著低于后者的，而根管壁厚度又顯著高于后者的。

通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)研究表明，血運(yùn)重建后根管內(nèi)的組織是類(lèi)牙骨質(zhì)組織、類(lèi)骨質(zhì)組織和類(lèi)牙周膜組織而不是牙髓樣組織[28-29]。隨后有研究發(fā)現(xiàn)患有牙髓病變和根尖周炎的人年輕恒牙，在血運(yùn)重建后產(chǎn)生的疏松結(jié)締組織[30]，從組織學(xué)看來(lái)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得到的結(jié)論一致。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)具有傳統(tǒng)治療方法無(wú)法企及的優(yōu)越性，如增強(qiáng)牙根的抗折性，個(gè)別患牙甚至出現(xiàn)牙髓活力測(cè)試陽(yáng)性等，但仍需要大量長(zhǎng)期隨訪資料來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)和提高它的療效，且它可能引起根管鈣化以及國(guó)際上尚未制定統(tǒng)一的操作規(guī)范等方面的問(wèn)題都需要進(jìn)一步研究和完善。

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Research advance of pulp revascularization for immature permanent teeth.

WEI Zhen,ZHAI Li-yun,PANG Yu-xuan,WANG Jin-rui.Department of Conservative Dentistry and Endodontics,Hospital of Stomatology,Jilin University, Changchun 130021,Jilin,CHINA

Dental pulp revascularization is a new treatment method for treating severe pulp lesion or periapical inflammation for immature permanent teeth.The method not only acquires thoroughly effective root canal disinfection, but also needs to protect viability of the stem cells to the greatest extent.Above all,the scaffold in the canal provides a microenvironment for the stem cell to proliferate and differentiate,thus promoting root continuing development.This article will make a retrospect on the development of the method and propose a new scheme.

Pulp revascularization;Immature permanent teeth;Scaffold;Stem cell

R781.32

A

1003—6350（2016）22—3726—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.038

2016-02-21)

吉林省長(zhǎng)春市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012164)

王金蕊。E-mail：pyt55188@163.com