何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·專(zhuān)科護(hù)理·

高流量鼻導(dǎo)管吸氧輔助早產(chǎn)兒呼吸支持的護(hù)理

何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)39例運(yùn)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)。在臨床應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧過(guò)程中，密切觀(guān)察病情，加強(qiáng)呼吸道管理，保護(hù)面部皮膚，及早發(fā)現(xiàn)并治療呼吸衰竭加重癥狀以避免再次氣管插管，積極預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。經(jīng)治療及護(hù)理，32例患兒成功改用普通鼻導(dǎo)管吸氧，7例患兒改用經(jīng)鼻塞/鼻罩持續(xù)氣道正壓通氣治療或呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；呼吸支持；高流量鼻導(dǎo)管；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.012

早產(chǎn)兒的呼吸肌缺乏耐力，胸腔的骨架支撐能力也較差，需要2～3 cmH2O的壓力讓呼吸道在呼氣的時(shí)候仍能保持?jǐn)U張，防止肺泡在呼氣時(shí)不會(huì)塌陷[1]。當(dāng)肺部發(fā)生疾患時(shí)，所需更大的壓力幫助患兒呼吸。經(jīng)加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧(humidified high flow nasal cannula,HHFNC)是NICU早產(chǎn)兒呼吸管理中的一種新型通氣支持方法，較高的氣體流速可產(chǎn)生一定的氣道正壓，防止肺不張，促進(jìn)肺復(fù)張[2]。相較于經(jīng)鼻塞/鼻罩持續(xù)氣道正壓通氣治療(NCPAP)，HHFNC不僅可以在不干預(yù)患兒自主呼吸的情況下改善患兒呼吸窘迫癥狀，而且減少了鼻部的損傷，減少氣管插管概率，減輕了臨床護(hù)理工作量[3-4]。HHFNC常用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗的支持治療。2014年5月至12月，本院NICU運(yùn)用HHFNC輔助39例早產(chǎn)兒呼吸支持，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組39例，男23例,女16例；出生胎齡27+3～34周，日齡1～37 d；出生體質(zhì)量0.91～2.12 kg。原發(fā)疾病為新生兒呼吸窘迫綜合征23例、支氣管肺發(fā)育不良9例、早產(chǎn)兒呼吸暫停7例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸采用空氧混合裝置，F(xiàn)isher- Paykel濕化器，早產(chǎn)兒專(zhuān)用呼吸管路和高流量鼻導(dǎo)管。根據(jù)患兒體質(zhì)量、鼻間隔距離和鼻孔大小選擇合適的高流量鼻導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管內(nèi)徑小于鼻孔內(nèi)徑50%，鼻導(dǎo)管與鼻腔之間留有一定的間隙，不形成密閉空間。使用3M透明敷料將鼻導(dǎo)管固定于患兒面部。初設(shè)參數(shù)：Flow 6～8 L/min，F(xiàn)iO20.21～0.40。根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度。所有患兒均接受HHFNC，平均使用時(shí)間為257.5 h。32例成功改用普通鼻導(dǎo)管吸氧，7例患兒改用NCPAP或呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣(CMV)。

2護(hù)理

2.1密切觀(guān)察病情使用HHFNC過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒呼吸系統(tǒng)癥狀，觀(guān)察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)，使SpO2維持在85%～95%。當(dāng)患兒呼吸困難癥狀減輕，所需吸入氧濃度或氣體流量下降，SpO2穩(wěn)定，可試停HHFNC，改普通鼻導(dǎo)管吸氧或改大氣吸入；當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸頻率加快，>60次/min，三凹癥加重，或出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、呻吟加劇、對(duì)吸入氧濃度要求提高、口唇肢端紫紺加重、SpO2不能維持等，提示呼吸窘迫加劇，必要時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，結(jié)合血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)情況，及早改用NCPAP或CMV。此外，早產(chǎn)兒精神狀態(tài)、心率快慢也是提示PaCO2是否潴留的敏感指標(biāo)?；純簞?dòng)作少，刺激后反應(yīng)下降，心率>180次/min，排除發(fā)熱、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放等原因，及時(shí)留取血?dú)鈽?biāo)本，查看PaO2和PaCO2。本組7例患兒使用HHFNC過(guò)程中發(fā)現(xiàn)反應(yīng)欠佳，精神軟，SpO2時(shí)有下降至60%～70%，提高氧濃度或吸痰后SpO2不能恢復(fù)，其中4例改用NCPAP后呼吸窘迫癥狀改善明顯，1例改用NCPAP后SpO2仍不能維持正常，即刻清理呼吸道后氣管插管行人工呼吸機(jī)支持，2例血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示PaCO290～100 mmHg，直接改用CMV。

2.2保持呼吸道通暢NCPAP雖然一定程度上避免了氣管插管的侵入性操作，但長(zhǎng)時(shí)間使用增加了鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。寒冷又干燥的高流量氣流易導(dǎo)致鼻黏膜的損傷，而過(guò)熱的濕化又極易造成管道積水過(guò)多，引起冷凝水倒流入患兒呼吸道，增加呼極機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而增加護(hù)理工作量。本科室采用Fisher- Paykel濕化器無(wú)創(chuàng)通氣模式，保持濕化溫度30～33℃，保護(hù)氣道黏膜和防御機(jī)制，并及時(shí)傾倒冷凝水，每天更換濕化罐，每周更換HHFNC管路。適當(dāng)抬高床頭，患者肩下墊小枕，每2 h更換1次體位，包括左右側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位。俯臥位既可改善早產(chǎn)兒胃腸蠕動(dòng)功能，促進(jìn)消化吸收，又能改善氧合，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停[6]。每8 h給予1次口腔護(hù)理。相較于NCPAP，根據(jù)患兒痰液的性狀、黏稠度可適當(dāng)減少吸痰次數(shù)，但仍需保證至少每8 h吸痰1次，防止痰液堵塞氣道。當(dāng)痰液黏稠不易吸出時(shí)，可加用等滲鹽水+鹽酸氨溴索霧化吸入。本組2例患兒查血?dú)夥治鎏崾綪aCO250～60 mmHg，予加強(qiáng)翻身、吸痰后復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aCO2下降，避免了行氣管插管。

2.3皮膚保護(hù)為降低密閉管道的順應(yīng)性，保證高流量所產(chǎn)生的呼氣末正壓(PEEP)，選擇的高流量鼻導(dǎo)管材質(zhì)較普通鼻導(dǎo)管硬。插入式鼻導(dǎo)管易造成鼻部皮膚發(fā)紅、破損，本科室自行設(shè)計(jì)與剪裁的水膠體敷料立體鼻貼較好地解決了這一問(wèn)題[7]，保護(hù)了鼻部皮膚和鼻軟骨的正常發(fā)育，當(dāng)水膠體敷料發(fā)白或破損時(shí)需立即更換?；純好娌科つw菲薄，水腫者在臉頰兩側(cè)鼻導(dǎo)管受壓部位預(yù)防性使用3M透明敷料，水腫明顯者采用水膠體敷料，但水腫消除后及時(shí)去除，防止水膠體使用過(guò)長(zhǎng)殘留粘膠損傷皮膚。本組1例水腫患兒因早期護(hù)理缺乏經(jīng)驗(yàn)，使用HHFNC 2 d后發(fā)現(xiàn)面部皮膚壓痕明顯，有少許破損，予采用3M透明敷料覆蓋破損處，更換鼻導(dǎo)管固定部位，5 d后破損自愈。

2.4預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的發(fā)生早產(chǎn)低出生體重兒、吸氧是引起ROP的兩大主要危險(xiǎn)因素，出生體重越低、胎齡越小、吸氧濃度越高和持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，ROP的發(fā)生率越高[8]。嚴(yán)格規(guī)范氧療，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警值設(shè)置在SpO285%～95%，避免大幅度的改變氧濃度或氧流量；積極治療原發(fā)疾病，縮短使用HHFNC時(shí)間。出生體質(zhì)量<2 000 g或胎齡<34周的早產(chǎn)兒應(yīng)用HHFNC時(shí)常規(guī)進(jìn)行ROP篩查，及早發(fā)現(xiàn)ROP，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。本組1例患兒進(jìn)行ROP篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)ROP，繼續(xù)嚴(yán)格規(guī)范氧療，每2周復(fù)查1次,但ROP仍有進(jìn)展，眼科醫(yī)生會(huì)診后進(jìn)行激光光凝術(shù)治療。

3小結(jié)

HHFNC是一種有效的早產(chǎn)兒呼吸支持的無(wú)創(chuàng)通氣模式，患兒行HHFNC時(shí)，護(hù)士嚴(yán)密觀(guān)察患兒的生命體征、面色、精神狀態(tài)等；保持濕化溫度適宜、及時(shí)更換通氣管路的各部件，每2 h翻身1次，根據(jù)患兒情況及時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢；采用自制的水膠體敷料立體鼻貼保護(hù)患兒鼻部皮膚，積極保護(hù)面部皮膚，防止敷料粘貼破損；同時(shí)重視對(duì)早產(chǎn)兒ROP的預(yù)防。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R459.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0139-02

通信作者：徐紅貞，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

收稿日期：2015-09-08

作者簡(jiǎn)介：何碧云(1984-)，女，本科，主管護(hù)師.