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糞菌移植治療兒童偽膜性腸炎1例的護(hù)理

沈倩倩，章毅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310000)

關(guān)鍵詞：偽膜性腸炎；糞菌移植；兒童；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.038

偽膜性腸炎是一種主要由難辨梭狀芽胞桿菌引起的結(jié)腸和小腸的急性纖維素性滲出性炎癥，常發(fā)生于危重患者或應(yīng)用抗生素后，又稱“抗生素相關(guān)性腸炎”，重癥患者可因循環(huán)衰竭而死亡[1-2]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道偽膜性腸炎發(fā)病率明顯升高，病死率也有上升趨勢(shì)[1，3]。傳統(tǒng)的治療首選萬古霉素和甲硝唑，該治療對(duì)大多數(shù)患者在初期都具有較好的療效，但復(fù)發(fā)率高達(dá)15%～30%[4]。近階段糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)治療復(fù)發(fā)性和難治性艱難梭菌感染得到越來越多的關(guān)注。FMT是以糞便懸液方式將來自健康供者的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入到患病個(gè)體腸道內(nèi)，以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法[5]。2014年7月，本院消化科對(duì)1例偽膜性腸炎患兒行結(jié)腸鏡下FMT治療，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患兒，男，11歲11個(gè)月。因腹痛、便血2 d，于2014年6月6日入院?；純涸颉把?年余”于2014年5月17日至6月3日在本院就診，考慮“結(jié)腸炎、炎癥性腸?。靠股叵嚓P(guān)性腸炎？”住院治療，先后予頭孢曲松鈉、甲硝唑、萬古霉素等抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2014年6月4日,患兒出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，為陣發(fā)性發(fā)作，伴有解黏液血便，3～4次/d，總量不多，有里急后重感，便后腹痛稍好轉(zhuǎn)。2 d后腹痛有所加劇，解血便4次，偏稀，伴有陣發(fā)性左側(cè)胸痛，性質(zhì)不詳，遂入住本院。入院查體：體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸24次/min，血壓106/74 mmHg，體質(zhì)量33.8 kg(較前下降3.4 kg)，意識(shí)清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，心律齊，腹軟，劍突輕壓痛，無壓痛反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，肝脾未及明顯腫大，雙下肢無浮腫，肛周紅，無腫塊突出。紅細(xì)胞沉降率45 mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白(超敏CRP)16 mg/L;血?dú)夥治觯簆H 7.383，K+3.2 mmol/L，Na+143 mmol/L，HCO3-20.8 mmol/L，ABE-3.4 mmol/L，SBE-3.5 mmol/L；血常規(guī)無明顯異常；糞常規(guī)：白/膿細(xì)胞++、紅細(xì)胞+++；一般細(xì)菌+真菌涂片檢查：細(xì)菌總量重度下降，找到G+球菌+，找到真菌孢子+；一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定示：腸球菌屬優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)；腸鏡示：炎癥性腸??；胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎；小腸磁共振水成像示：乙狀結(jié)腸及升結(jié)腸腸壁增厚伴周圍腸系膜脂肪增生，炎癥性腸病可能；腸鏡病理示：(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部及回腸末端)黏膜慢性活動(dòng)性炎；膠囊內(nèi)鏡：回腸末端、結(jié)腸多發(fā)小潰瘍。入院后予禁食、補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血壓，甲硝唑、氨甲苯酸及酚磺乙胺靜脈滴注，奧美拉唑靜脈注射，萬古霉素(化入100 ml等滲鹽水中)、氟康唑膠囊、葉酸口服。入院38 d以來，患兒抗生素治療后血便明顯好轉(zhuǎn)，停藥后便血很快復(fù)發(fā)，考慮抗生素相關(guān)性腸炎，于2014年7月15日下午行結(jié)腸鏡下FMT治療，分別于回腸末端、回盲部、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸通過器械管道注入事先準(zhǔn)備的糞便勻漿(患兒母親糞便勻漿，包括50 g糞便+300 ml等滲鹽水)共80 ml,輸注過程順利，移植后觀察患兒3 d，解大便均未見黏液膿血，予出院。8月27日來院復(fù)查腸鏡檢查示：偽膜性腸炎(較前明顯好轉(zhuǎn))，并予行第2次結(jié)腸鏡下FMT治療。門診隨訪2月，患兒大便黃色成形，體質(zhì)量恢復(fù)，精神好，恢復(fù)上學(xué)。

2護(hù)理

2.1治療前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理FMT治療雖挑戰(zhàn)患者的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌腸炎患者的調(diào)查顯示，如果病情復(fù)發(fā)，97%患者愿意接受FMT治療，53%患者愿意將FMT治療而不是抗生素作為治療復(fù)發(fā)的首選[6]。本例患兒病程長(zhǎng)、反復(fù)感染、腹痛及解血便，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。多次的就醫(yī)經(jīng)歷和治療效果不佳，負(fù)性情緒增長(zhǎng)，住院期間常常亂發(fā)脾氣，索要美食，拒絕口服萬古霉素及靜脈用藥等治療，對(duì)疾病失去信心。FMT治療方案的提出，避免了反復(fù)的靜脈穿刺及口服多種藥，取材方便且來源為免費(fèi)，對(duì)患兒和家長(zhǎng)來說，是一個(gè)很不錯(cuò)的嘗試。向患兒和家長(zhǎng)介紹FMT治療的操作方法、配合要領(lǐng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，鼓勵(lì)患兒和家長(zhǎng)提問，做好解答，以消除思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)治療方法的介紹及心理疏導(dǎo)，患兒情緒穩(wěn)定。

2.1.2供者選擇及受者治療前評(píng)估供者選擇方面，選用與患者有關(guān)的家族成員所提供的糞便還是選用標(biāo)準(zhǔn)化供者的糞菌液，這個(gè)問題仍未得到循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。Hamilton等[7]研究認(rèn)為，選擇標(biāo)準(zhǔn)供者的凍存糞便或新鮮糞便，其疾病緩解率高于選用患者的家族成員(90%～92%VS 70%)。Gough等[8]發(fā)現(xiàn)在治療復(fù)發(fā)型偽膜性腸炎患者，選擇與患者有關(guān)的供者，疾病緩解率高于與選擇患者無關(guān)的供者(93%VS 84%)。本例選擇一級(jí)親屬，即患兒母親，主要理由是相近的遺傳背景、飲食結(jié)構(gòu)，其腸道菌群亦最為接近；無已知急慢性疾病，無抗生素或質(zhì)子泵抑制劑等用藥史，無疫情接觸史等。完善供者血清學(xué)篩查項(xiàng)目包括常見病原體，如HIV、HTLV、HAV、HBV、HCV、CMV、EBV、梅毒等。完善供者和受者糞便篩選，包括糞便蟲卵和寄生蟲、糞便培養(yǎng)、艱難梭菌毒素等檢測(cè)。了解受者身體狀況，監(jiān)測(cè)生命體征，檢查血常規(guī)、凝血譜、生化、血?dú)夥治?、心電圖、胸片等。

2.1.3腸道及供者準(zhǔn)備有關(guān)患者FMT治療前的處理尚無一致結(jié)論 。本例經(jīng)下消化道行結(jié)腸鏡下FMT治療，受者采取治療前3 d口服比沙可啶腸溶片(比沙可啶腸溶片5 mg，每天1次口服，治療前晚20 mg頓服)及治療前4 d口服萬古霉素進(jìn)行腸道去污(等滲鹽水100 ml加萬古霉素注射液0.5 g，間隔8 h口服1次)；治療前3 d無渣半流飲食，治療前1 d流質(zhì)飲食，治療前12 h禁食，治療前4～6 h禁水；治療日晨行清潔灌腸。供者5 d內(nèi)避免進(jìn)食對(duì)患者可能造成變態(tài)反應(yīng)的食物[9]，保持心身愉悅，防感染。

2.1.4菌液制備及移植治療目前國(guó)內(nèi)外尚無FMT治療菌液制備的臨床操作指南。糞菌液制備過程中新鮮或冰凍糞菌液(新鮮糞菌液加入無菌甘油后置于-80℃作為冰凍樣本保存1～8周)的選擇是需要注意的問題。有研究[10]強(qiáng)調(diào)，采用6 h內(nèi)的新鮮糞便樣本移植效果較好，但也有研究[7]采用標(biāo)準(zhǔn)化的冰凍糞便樣本，臨床療效并無明顯差異。糞便稀釋劑的選擇多種多樣，如無菌等滲鹽水、酸奶酪、普通飲用水和牛奶等[11]。有研究[8]表明，用等滲鹽水和牛奶的疾病緩解率(86.2%和88.6%)和復(fù)發(fā)率(3.0%和3.2%)較低，而用普通水則緩解率(98.5%)和復(fù)發(fā)率(7.8%)較高。還有研究[11]顯示，治療效果隨著糞菌液移植量的增加而增加。FMT治療可通過鼻胃管、鼻空腸管、胃鏡、結(jié)腸鏡和保留灌腸等途徑實(shí)現(xiàn)，根據(jù)患者的臨床實(shí)際病情選擇移植方式和預(yù)處理。本例選擇阿姆斯特丹方案[12]，即采集供者的新鮮成形大便并保存在密閉干凈容器內(nèi)，取糞便50 g溶解于300 ml等滲鹽水中，用攪拌器攪拌均勻，達(dá)到液體泥漿稠度，用6～8層無菌紗布過濾，形成均一溶液，再將新鮮糞菌液在腸鏡輔助下于6 h內(nèi)注入患兒的腸道內(nèi)。

2.2治療后護(hù)理

2.2.1體位患兒予10%水合氯醛及力月西鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜未清醒時(shí)去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，清醒后以臥床休息為主，抬高臀部或右側(cè)臥位，使糞菌液在腸道內(nèi)充分保留。如廁時(shí)家長(zhǎng)陪同，防止跌倒、墜床等危險(xiǎn)發(fā)生。

2.2.2病情觀察治療后4 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察脈搏、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、心律、呼吸并記錄。因患兒治療前已行清潔灌腸，清除了腸內(nèi)糞便及污物,且為腸鏡輔助下將糞菌懸液直接灌注到病變部位，患兒便意感不會(huì)特別強(qiáng)烈，但仍需囑咐患兒FMT治療后30～45 min內(nèi)應(yīng)避免排便[13]，使糞菌懸液充分灌注至整個(gè)結(jié)腸，經(jīng)腸黏膜吸收，達(dá)到理想的治療效果；注重患兒主訴，觀察患兒消化道癥狀及首次排便性狀。本例患兒治療后解少量黃綠色糊狀便不伴黏液，未觀察到其他不良反應(yīng)；FMT治療次日解便每天1次，性狀為黃色軟便，3 d后出院。

2.2.3飲食治療結(jié)束后禁食禁水，鎮(zhèn)靜清醒后先試飲溫開水，無惡心嘔吐、嗆咳、腹痛等不適，予高蛋白、高熱量、易消化的軟質(zhì)食物，多飲酸牛奶(酸奶中有大量乳酸桿菌及雙歧桿菌)，建立腸道正常菌群。注意飲食衛(wèi)生，生冷食物盡量少吃或不吃，忌食容易引起腸道變態(tài)反應(yīng)的食物，如海鮮、鴿子等。囑患兒家長(zhǎng)熟肉制品應(yīng)加熱后再給患兒食用，盛食物的器皿保持清潔并定期消毒，防止交叉感染。

2.2.4?？谱o(hù)理患兒治療前、治療后禁食時(shí)間相加超過16 h，為防止出現(xiàn)低血糖、低血壓、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等情況，醫(yī)護(hù)人員制定出詳細(xì)的輸液計(jì)劃，包括輸液時(shí)間、種類、數(shù)量，使藥液能均勻輸入，保證出入量平衡。腸鏡為侵入性操作，患兒回病房后護(hù)士采用數(shù)字疼痛評(píng)分法[14]對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)出患兒1分，屬于輕度疼痛，告知家長(zhǎng)給予患兒喜歡的玩具、讀物等適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力。鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感受，多與其溝通，盡可能給予更多的關(guān)心和愛護(hù)，幫助患兒建立積極向上的心態(tài)。偽膜性腸炎患兒常伴肛周紅，因此每次排便后，囑家長(zhǎng)用溫水將患兒肛周皮膚擦洗干凈，涂抹呋辛油，預(yù)防破潰，本例患兒無肛周疼痛發(fā)生?；純翰〕踢w延，抵抗力低下，入院后多次顯示超敏CRP和紅細(xì)胞沉降率增高，糞常規(guī)示白/紅細(xì)胞陽性，為防止交叉感染，將患兒床邊隔離，采用一次性便盆，床尾懸掛免洗消毒液，接觸患兒前后嚴(yán)格用免洗消毒液進(jìn)行雙手消毒，治療后第1天和第3天查超敏CRP和糞常規(guī)均顯示正常。

2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理多數(shù)患者在移植后第1天會(huì)出現(xiàn)腹瀉，少部分有噯氣、發(fā)熱和腹痛等癥狀，通常這些癥狀在治療后2 d內(nèi)逐漸緩解。注意觀察患兒的大便性狀、次數(shù)、顏色、氣味等，治療后第1天及第3天給患兒行血常規(guī)、超敏CRP、血?dú)夥治觯S常規(guī)、糞涂片及糞培養(yǎng)檢查。本例未發(fā)生感染，患兒無嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。

2.3健康宣教及出院指導(dǎo)出院前向患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，囑患兒出院后保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律，注意休息，避免劇烈活動(dòng)；注重肛周皮膚護(hù)理，做好個(gè)人衛(wèi)生；不吃堅(jiān)硬、辛辣、粗糙等刺激性食物，防止胃腸道出血；少去人多的地方，避免交叉感染；注意天氣變化，及時(shí)添減衣物，防感冒；不得隨意使用抗生素、解痙劑和止瀉藥等，防止毒物積蓄體內(nèi)，引起復(fù)發(fā)。告知患兒及家長(zhǎng)出院3 d后門診隨訪。

3小結(jié)

腸道菌群是人體擁有細(xì)菌數(shù)最多的獨(dú)特“功能器官”，作為一種特殊的“器官移植”，F(xiàn)MT治療的作用日益受到廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)FMT相關(guān)治療報(bào)道較少，尤其對(duì)于兒童這一特殊人群更少。本例是浙江省首次開展這一治療項(xiàng)目的病例，無論是在治療上還是護(hù)理上都是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。護(hù)士在FMT治療前對(duì)患兒做好心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備，協(xié)助做好糞便提供者的選擇，治療結(jié)束后取合適體位，密切觀察患兒的病情變化，囑合理進(jìn)食、注意飲食衛(wèi)生，同時(shí)做好輸液、疼痛等常規(guī)護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，出院時(shí)做好健康宣教及出院指導(dǎo)，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0198-03

收稿日期：2015-09-03

作者簡(jiǎn)介：沈倩倩(1986-),女,本科,護(hù)師.