腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左支分流術(shù)治療小兒肝前性門(mén)靜脈高壓癥圍術(shù)期護(hù)理

許玉琪 張小明 李詠蘭

腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左支分流術(shù)治療小兒肝前性門(mén)靜脈高壓癥圍術(shù)期護(hù)理

許玉琪 張小明 李詠蘭

目的：總結(jié)應(yīng)用腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左支吻合術(shù)(Rex手術(shù))治療小兒肝外門(mén)靜脈高壓癥的圍手術(shù)期情況及護(hù)理要點(diǎn)。方法： 回顧分析本院2014年10月～2016年1月13例行Rex手術(shù)的肝前性門(mén)靜脈高壓癥患兒的治療情況，從術(shù)前、術(shù)后2個(gè)方面詳細(xì)闡述護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果：13例患兒術(shù)前安全過(guò)渡至手術(shù)，術(shù)后門(mén)靜脈血流通暢、未見(jiàn)血栓形成，均能達(dá)到治療效果。結(jié)論：術(shù)前的心理疏導(dǎo)、術(shù)后的預(yù)防血栓、疼痛護(hù)理、用藥指導(dǎo)與活動(dòng)指導(dǎo)對(duì)促進(jìn)康復(fù)和防止并發(fā)癥起著重要作用。

兒童；門(mén)靜脈高壓癥；護(hù)理

肝前性門(mén)靜脈梗阻與血栓門(mén)靜脈畸形相關(guān)，是小兒靜脈高壓的最常見(jiàn)原因[1]，以肝前性占大多數(shù)，約占門(mén)靜高壓的33%～55%,臨床大約有40%的患兒可因食道胃底靜脈曲張而出現(xiàn)消化道出血[2-3]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，心理障礙，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)在小兒肝外門(mén)靜脈高壓的治療效果均不理想[4]。利用腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈左支分流術(shù)又稱“Rex”分流術(shù)是治療小兒肝前性門(mén)靜脈高壓癥的首選術(shù)式[5]。我院收治13例肝前性門(mén)靜脈高壓患兒，均采用Rex分流術(shù)，獲得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2016年1月我院行Rex手術(shù)治療小兒肝前性門(mén)靜脈高壓癥患兒13例，其中男8例，女5例。年齡3～11歲，平均6.4歲。10例患兒臨床表現(xiàn)有反復(fù)消化出血(嘔血、便血)，3例出血合并脾亢進(jìn)。13例患兒術(shù)前均有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均不同程度異常；肝功能及凝血功能無(wú)明顯異常。

1.2 方法 13例患兒均在氣管插管全麻下行“Rex分流術(shù)”，在上腹正中縱行切口，首先探查肝臟、脾臟及門(mén)靜脈系統(tǒng)曲張靜脈情況，在結(jié)腸中靜脈根部分離找到腸系膜上靜脈，取左側(cè)頸內(nèi)靜脈7～9 cm，行腸系膜上靜脈與頸內(nèi)靜脈吻合，然后行血管造影檢查分流血管灌注情況。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪均無(wú)消化道出血復(fù)發(fā)，術(shù)后B超復(fù)查血流通暢，無(wú)靜脈血栓形成，術(shù)后血小板及白細(xì)胞均明顯上升，術(shù)后半年胃鏡檢查胃底靜脈曲張較原來(lái)緩解，患兒體重也有明顯增加。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1.1 術(shù)前特殊檢查 除了術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心、肺功能檢查，腹部B超可評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)是否正常、脾臟大小從而為術(shù)后做對(duì)比，及腸系膜上靜脈、脾系統(tǒng)情況；CT是評(píng)估門(mén)靜脈海綿樣變性及肝硬化情況；頸部B超評(píng)估雙側(cè)頸部靜脈發(fā)育、血流通暢性是否良好和直徑大小；頭顱MR血管成像、腦電圖檢查是評(píng)估是否有腦病病變。在術(shù)前行“經(jīng)肝靜脈逆行門(mén)靜脈系統(tǒng)造影術(shù)”是主要對(duì)門(mén)靜脈左支血管進(jìn)行評(píng)估，從而判斷分流術(shù)解剖上的可行性。

2.1.1.2 術(shù)前一般護(hù)理 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)完善所有相關(guān)檢查后，防止受涼導(dǎo)致上呼吸道感染，教會(huì)患兒并讓其掌握有效咳嗽、咳痰和深呼吸方式。做好皮膚準(zhǔn)備，特別是頸部周?chē)つw保證完整無(wú)破損。術(shù)前頸部靜脈血管盡量避免穿刺，因術(shù)中取左側(cè)靜脈血管做吻合，右側(cè)靜脈留置深靜脈穿刺術(shù)。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，清潔灌腸，清除腸道積糞，以避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。

2.1.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與休息 本組患兒體質(zhì)消瘦，保證充足的休息，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性，予低脂，高熱量、高維生素，易消化的流質(zhì)飲食，積極營(yíng)養(yǎng)支持。

2.1.3 急性出血期 急性出血期給予禁食，全程以腸外營(yíng)養(yǎng)支持及止血對(duì)癥治療，有嚴(yán)重性食道靜脈曲張出血者予思他寧治療，保護(hù)胃黏膜等。

2.1.4 預(yù)防再出血 消除任何增加腹壓的因素(便秘)，避免進(jìn)食堅(jiān)果類食物(核桃、瓜子)及吃魚(yú)、骨頭湯時(shí)注意魚(yú)刺、骨頭碎片等，不宜吃刺激性強(qiáng)和過(guò)熱的食物，還有特別要注意是術(shù)前胃管，要在麻醉成功后和喉鏡直視下留置，安全有效，防止誘發(fā)消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.1.5 心理護(hù)理 不同年齡階段患兒承受不同程度的心理壓力，患兒有明顯的心理健康水平低下。門(mén)脈高壓癥患兒往往因反復(fù)上消化道出血，經(jīng)常要住院治療，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有恐懼感。通過(guò)與其多接觸說(shuō)話，撫摸頭部、表?yè)P(yáng)等方法，在聊天時(shí)，借助圖片、文字宣傳和材料進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，使其增強(qiáng)自信心，積極配合治療和護(hù)理。

門(mén)脈高壓癥患兒的家長(zhǎng)精神負(fù)擔(dān)和心理壓力大，每次看到小孩在自己在面前的嘔血、便血，措手不及感到有心無(wú)力等，及現(xiàn)在手術(shù)方式成功與否，心理焦慮、恐懼。因此要與家長(zhǎng)溝通交流，仔細(xì)分析手術(shù)的具體細(xì)節(jié)，告知現(xiàn)在手術(shù)方式與過(guò)去不同點(diǎn)，手術(shù)前準(zhǔn)備的目的、意義、術(shù)后效果，術(shù)后注意事項(xiàng)和并發(fā)癥如何預(yù)防等，有利于減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，增加對(duì)手術(shù)承受壓力，家長(zhǎng)積極鼓勵(lì)患兒配合治療和護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情變化 術(shù)后持續(xù)心電血氧監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)及生命體征變化，每小時(shí)注意呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)胸痛、腹痛等癥狀，注意大便及血紅蛋白變化，是否有排黑便，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。

2.2.2 用藥指導(dǎo) 術(shù)后靜脈血栓形成是Rex手術(shù)后最常見(jiàn)，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)14%[7]。術(shù)中良好的吻合技術(shù)，保障血管吻合的操作完美之外，術(shù)后抗凝管理也是預(yù)防血栓形成的重要因素[8]。術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始低分子肝素持續(xù)靜脈給藥，連續(xù)用3 d，連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間測(cè)定及腹部大血管彩超，了解是否有血栓形成。之后連續(xù)5 d皮下注射低分子肝素,口服潘生丁至術(shù)后半年，同時(shí)予奧美拉唑抗酸治療。

2.2.3 疼痛護(hù)理 Rex手術(shù)的切口是從腹正中縱行切口過(guò)臍切口比較大，術(shù)后疼痛不僅影響患兒生活質(zhì)量，而且可以直接導(dǎo)致患兒因疼痛而不配合下床活動(dòng)，從而增加血栓形成概率。因此術(shù)后為患兒提供安靜舒適的環(huán)境，保證患兒休息，術(shù)后持續(xù)使用PCA(鎮(zhèn)痛泵)48 h，幫助患兒緩解疼痛，另外非藥物方法起著不可忽視作用，因非藥物方法處理術(shù)后疼痛為護(hù)理工作中的常規(guī)護(hù)理，能使患兒術(shù)后疼痛得到更加有效地控制。在Rex術(shù)后可使用多種非藥物方法，讓患兒玩平時(shí)喜歡的游戲(視覺(jué)分散)，聽(tīng)音樂(lè)(聽(tīng)覺(jué)分散)，看喜歡的兒童節(jié)目(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)分散)。通過(guò)創(chuàng)造舒適環(huán)境、分散注意力、安慰、鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)、等方法降低患兒對(duì)疼痛的感受程度，最后13例患兒都能盡早下床活動(dòng)，防止肺部感染及血栓形成。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后腸功能恢復(fù)后先流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，鼓勵(lì)患兒以高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物，多食新鮮水果，多飲水，保持大便通暢，避免進(jìn)食高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟油煎、油炸食物，防止血液呈高凝狀態(tài)。

2.2.5 體位和活動(dòng)指導(dǎo) 在護(hù)理人員指導(dǎo)下，患兒保持半臥位，減輕疼痛及有利切口恢復(fù)。在第1次下床活動(dòng)時(shí)，予制定“3個(gè)半分鐘”即清醒休息30 s后，再起床，在起床30 s，再站立，站立30 s后，再行走。為防止頭暈、心慌、跌倒。13例均術(shù)后1周順利出院。

2.2.6 出院指導(dǎo) (1)出院時(shí)指導(dǎo)患兒及家屬，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腹部B超，了解血流情況及血管有無(wú)狹窄、血栓形成。半年或1年復(fù)查CT和胃鏡，了解食管胃底靜脈曲張是否有緩解，若有異常，第2年繼續(xù)行胃鏡檢查。(2)出院后繼續(xù)服用保護(hù)胃黏膜藥物及抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。禁服用非甾體類藥物，如美林、安痛定，需服中藥的羚羊角退熱，必須復(fù)查胃鏡后食管胃底靜脈曲張全緩解后方可用。合理飲食也很重要，因?yàn)槭彻莒o脈曲張尚需一段時(shí)間恢復(fù)，出院后還是以易消化軟質(zhì)飲食為主，避免暴飲暴食及堅(jiān)果類食物如核桃、花生。注意觀察若出現(xiàn)黑便、嘔血等情況及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

Rex手術(shù)是小兒外科復(fù)雜手術(shù)，手術(shù)難度較大，但對(duì)于小兒門(mén)靜脈梗阻具有良好治療效果[8]。本組患兒術(shù)后無(wú)大出血、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，肝、脾功能有明顯改善，食管胃底靜脈曲張較前緩解。術(shù)前充分準(zhǔn)備、手術(shù)中順利，術(shù)后精心護(hù)理有助于術(shù)后快速恢復(fù)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Perioperative period care of treatment of pediatric prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein bypass

XU Yu-qi,ZHANG Xiao-ming,LI Yong-lan

(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou 510630)

Objective: To summarize the perioperative period condition and care key points for the treatment of prehepatic portal hypertension by using superior mesenteric vein and left portal vein anastomosis (Rex operation). Methods: Retrospective analysis was made on the treatment conditions of 13 cases of pediatric patients with prehepatic portal hypertension receiving Rex operation in our hospital from October 2014 to January,2016,and the care methods and notes were elaborated in details from pre-operation and post-operation perspectives. Results: The 13 pediatric patients transited to operation safely in the early period, and after operation, the portal vein had smooth blood flowing, and no thrombosis was found, with good curative effect. Conclusion: The pre-operation psychological counseling, paint care, drug use guidance and activity guidance played an important role in promoting recovery and preventing complications.

Children;Portal hypertension;Nursing

510630 廣州市 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

許玉琪:女，本科，護(hù)師

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.026