小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救免疫性血小板減少癥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

季美華，黃泉，周永(南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科、神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通600)

·短篇報道·

小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救免疫性血小板減少癥并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血一例

季美華1，黃泉1，周永2
(南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液科1、神經(jīng)內(nèi)科2，江蘇南通226001)

利妥昔單抗；小劑量；環(huán)孢霉素A；免疫性血小板減少癥；蛛網(wǎng)膜下腔出血

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是臨床上常見的出血性疾病，是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重可引起內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，危及生命。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnioid hemorrhage，SAH)是危重腦血管病，發(fā)病28 d內(nèi)總死亡率為41.7%[1]。我院采用小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A成功搶救一例ITP并發(fā)SAH患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者女性，48歲，因“反復(fù)皮膚瘀點瘀斑20余年伴頭痛、鼻出血5 d”于2015年9月28日收住入院。患者20余年前確診為ITP，反復(fù)予糖皮質(zhì)激素治療，病情好轉(zhuǎn)；3年前因全身骨質(zhì)疏松，下肢行動不便，停用激素。發(fā)病后在本院急診室查血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)108 g/L，白細(xì)胞(WBC)5.6×109/L，血小板(PLT)2.0×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)260U/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)204U/L。腎功能：尿素氮(BUN)13.43mmol/L，肌酐(Cr)121 umol/L。電解質(zhì)：K+4.40 mmol/L，Na+144.0mmol/L，HCO3-15.0 mmol/L。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。大便隱血：+。給予丙種球蛋白20 g靜脈點滴，1次/d，共4次，以及輸血小板等治療。體格檢查：體溫38.8℃，脈搏86次/m in,呼吸16次/m in，血壓130/60mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神志清，肥胖，貧血貌，平車推入病房，查體合作。全身皮膚見散在瘀點、瘀斑，頸部無抵抗，兩肺(-)，心率94次/m in，律不齊，第一心音強弱不等，腹部無陽性體征，生理反射存在，克氏征（+）。入院后復(fù)查血常規(guī)：Hb 63 g/L，WBC 20.0×109/L，PLT 15.0×109/L，二對半陰性。入院診斷：ITP，SAH，消化道出血，失血性貧血，酸中毒，感染性發(fā)熱，肝腎功能不全，骨質(zhì)疏松，心律失常-心房纖顫。給予輸注血小板和紅細(xì)胞、止血、擴血管及脫水、護肝、抑酸護胃、糾正酸中毒、抗感染等治療，3 d后體溫下降，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)正常。于2015年9月30日給予利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周一次，連用3次，環(huán)孢霉素A 50mg Bid po。2 d后血常規(guī)：Hb 78 g/L，WBC 14.3×109/L，PLT 18.0×109/L。5 d后血常規(guī)：Hb 89 g/L，WBC 6.2×109/L，PLT 2.0×109/L，給予輸注血小板。7 d后血常規(guī)：Hb 91 g/L，WBC 8.2×109/L，PLT 26.0×109/L。12 d后血常規(guī)：Hb 100 g/L，WBC 5.3×109/L，PLT 43.5×109/L。14 d后血常規(guī)：Hb 92 g/L，WBC 6.8×109/L，PLT 40.0×109/L。于2015年10月16日復(fù)查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血已吸收。于2015年10月16日出院，出院后繼續(xù)環(huán)孢霉素A 50mg Bid po，尼莫地平20mg tid po。3個月后門診復(fù)診查血常規(guī)：Hb 106 g/L，WBC 6.2×109/L，PLT 70.0×109/L。

2 討論

ITP常用的治療方法有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除和大劑量丙種球蛋白等，其目的是使血小板計數(shù)維持在安全水平內(nèi)（30～50×109/L），以避免嚴(yán)重出血。利妥昔單抗(rituximab)為ITP二線治療，是抗CD20的人鼠嵌合抗體，通過Fc段特異性結(jié)合B細(xì)胞表面的CD20分子介導(dǎo)補體依賴的細(xì)胞毒效應(yīng)，促使B細(xì)胞凋亡，抑制抗體的產(chǎn)生，通用的標(biāo)準(zhǔn)劑量為375mg/m2qw×4次，但治療費用昂貴。Zaja等[2]報道采用小劑量利妥昔單抗治療成人ITP總有效率為60.5%，與標(biāo)準(zhǔn)劑量的利妥昔單抗療效相似。郭素麗等[3]和李燕等[4]報道小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單治療難治性ITP有效率分別為73.5%、75%，療效相當(dāng)。該患者病程有20余年，確診為ITP，反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素治療，病情曾一度好轉(zhuǎn)，后因全身骨質(zhì)疏松停用激素。此次患者因感染后再次出現(xiàn)血小板極度減少，并發(fā)SAH、消化道出血，給予大劑量丙種球蛋白及輸注血小板治療，效果欠佳，后給予小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A治療，7 d后血小板開始上升，14 d后血小板上升40.0×109/L，蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收、消化道出血停止，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)服用環(huán)孢霉素A及尼莫地平。3個月后復(fù)查血小板大于50×109/L，處于安全水平。因此對于臨床上常規(guī)治療無效的ITP，嘗試小劑量利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)孢霉素A治療不失為一種既經(jīng)濟又有的效辦法。

[1]Ingall T,Asplund K,Mahonen M,et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study[J].Stroke,2000,31(5)∶1054-1061.

[2 Zaja F,Vianelli N,Volpetti S,et al.Low-dose rituximab in adult patients w ith primary immune thrombocytopenia.atients w ith primary immune thrombocytopenia[J].Eur JHaematol,2010,85(4)∶329-334.

[3]郭素麗,陳娜飛,魏秋平,等.小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗治療老年難治性免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(13)∶2197-2198.

[4]李燕,王曉敏,毛敏,等.小劑量利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)難治性原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床觀察[J].中華血液學(xué)雜志,2012,33(3)∶204-206.

R558+.2

D

1003—6350（2016）16—2733—02

2016-02-17)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.057

季美華。E-mail：13813602152@163.com