薛廣錢 趙國強

武警河南總隊醫(yī)院普外科 鄭州 450000

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腹腔鏡腹膜前補片植入技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用

薛廣錢 趙國強

武警河南總隊醫(yī)院普外科 鄭州 450000

目的 探討腹腔鏡腹膜前補片植入術(shù)(TAPP)治療腹股溝疝的效果。方法 對89例接受TAPP治療的腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 本組平均手術(shù)時間104 min，術(shù)中平均出血量20 mL，術(shù)后平均住院時間5.2 d。術(shù)后陰囊血腫5例(5.61%)，尿潴留8例(8.98%)，腹股溝慢性疼痛1例(1.12%)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪6～36個月，1例(1.12%)患者單側(cè)復(fù)發(fā)。結(jié)論 TAPP治療腹股溝疝，患者痛苦小、恢復(fù)快，是一種安全可靠的術(shù)式。

腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補術(shù)

腹股溝疝是普外科常見病多發(fā)病，占腹外疝的90%以上[1]。腹腔鏡疝修補術(shù)于19世紀80年代首次應(yīng)用，目前腹腔鏡腹膜前補片植入術(shù)(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)由于其復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已在臨床推廣。2012-01—2015-12間，我們對89例腹股溝疝患者實施TAPP，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例患者，男82例，女7例；年齡22～82歲，平均58.6歲。雙側(cè)斜疝11例，一側(cè)直疝一側(cè)斜疝7例，單側(cè)斜疝65例，單側(cè)直疝6例，復(fù)發(fā)疝6例。

1.2 手術(shù)方法 對所有患者均實施TAPP術(shù)。常規(guī)術(shù)前準備，均采用喉罩全身麻醉，留置導(dǎo)尿管。麻醉達成后，取頭低腳高15～30°位。術(shù)者立于需修補疝對側(cè)。取臍部上緣置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入腹腔后探查，明確內(nèi)環(huán)口，辨別疝的類別。取2枚5 mm Trocar分別髂前上棘與臍內(nèi)上1/3處置入，先從患側(cè)髂前上棘處至臍內(nèi)側(cè)韌帶弧形切開內(nèi)環(huán)口上方的腹膜，并向下剝離腹膜，盡量剝離疝囊，游離至腹膜反折處，分離精索血管、輸精管、腹壁下血管。辨認危險三角、疼痛三角，以免損傷髂血管等重要組織，要做到精索“腹壁化”[2]。充分顯露Retzius和Bogros間隙，內(nèi)環(huán)口寬大的給予縫合關(guān)閉。對于直疝，將疝囊和腹膜外脂肪從直疝三角中牽拉出來，將疝囊腹膜和腹橫筋膜分開，取巴德3DMAX補片(左右側(cè)對照)經(jīng)臍部Trocar送入。根據(jù)補片標記定位，將補片的立體塑性折線與腹股溝韌帶平行，使其完全平鋪覆蓋內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)及股環(huán)。隨后取可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合腹膜覆蓋補片，收緊縫線勿留縫隙，預(yù)防術(shù)后粘連，必要時考慮給予醫(yī)用幾丁糖。如為雙側(cè)腹股溝疝，暫不縫合腹膜，術(shù)者及助手對調(diào)位置，充分游離對側(cè)術(shù)區(qū)腹膜前間隙，植入疝補片，部分重疊一并縫合關(guān)閉。術(shù)中注意徹底止血，預(yù)防術(shù)后血腫。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后腹股溝區(qū)鹽袋加壓24 h，留置尿管24～48 h。常規(guī)使用青霉素類抗生素，給予抑酸補液等對癥治療。待患者肛門排氣后囑進流質(zhì)飲食。對于術(shù)前合并前列腺增生的患者，可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，預(yù)防尿潴留。發(fā)生陰囊血腫給予穿刺及紅光照射治療，出院后電話回訪隨訪恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

89例患者中1例高齡患者因建立氣腹出現(xiàn)心律失常中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)腹股溝疝術(shù)，手術(shù)成功率98.87%。手術(shù)時間80～145 min，平均104 min。術(shù)中出血約6～50 mL，平均20 mL。術(shù)后住院時間4～8 d，平均5.2 d。術(shù)后發(fā)生陰囊血腫5例，經(jīng)局部穿刺抽液及紅光照射治療后痊愈。尿潴留8例，留置導(dǎo)尿，口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，尿潴留緩解。腹股溝慢性疼痛1例，2月后緩解。未發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪6～36個月，1例患者單側(cè)復(fù)發(fā)。因患者高齡未行進一步手術(shù)治療。

3 討論

3.1 疝修補的發(fā)展史 自1887年Bassini首創(chuàng)加強腹股溝管后壁疝修補術(shù)以來，已有100多年歷史。 20世紀90年代興起的無張力疝修補術(shù)是疝修補術(shù)發(fā)展史上的歷程碑。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及材料學更新，腹腔鏡疝修補術(shù)作為無張力疝修補術(shù)的一種方式，在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。1990年Ger等[3]首先報道腹腔鏡下金屬夾關(guān)閉疝囊頸口的方式，對12例患者進行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)。1991年Toy等[4]報道腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入術(shù)(In traperitoneal on laymesh,IPOM)，由于網(wǎng)片與腹腔腸管直接接觸，易導(dǎo)致腸粘連、腸穿孔及感染、復(fù)發(fā)等問題。1992年，Mckernan等[5]和Felix等[6]首次描述完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)(Totally extram peritoneal，TEP)，直接進入腹膜前間隙游離，不進腹腔。同年Toy等[7]報道了TAPP，在腹腔內(nèi)打開腹膜，進入腹膜前間隙解剖，將疝補片覆蓋內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)及股環(huán)，關(guān)閉腹膜。

3.2 腹腔鏡疝術(shù)式選擇 IPOM、TAPP及TEP是腹腔鏡疝修補術(shù)最常見三種術(shù)式，IPOM由于網(wǎng)片與腹腔腸管直接接觸，易導(dǎo)致腸粘連、腸穿孔、感染及復(fù)發(fā)等問題，臨床應(yīng)用較少。TAPP和TEP都是腹膜前間隙補片修補術(shù)。國際內(nèi)鏡疝外科學會發(fā)表的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)指南》中指出，TAPP與TEP技術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及慢性疼痛方面并無明顯差異[7]。TAPP術(shù)式在腹腔鏡直視下，操作空間大，解剖層次清晰，操作相對簡單，手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，且對于隱匿性疝的發(fā)現(xiàn)及雙側(cè)腹股溝疝的修補，更能體現(xiàn)微創(chuàng)理念。TEP需在腹膜外重新建立操作空間，技術(shù)難度大。故術(shù)者認為，基層醫(yī)院TAPP推廣優(yōu)勢明顯。

3.3 關(guān)于補片的固定 常見的有縫合固定、粘合固定及釘合固定法。縫合固定費時，粘合固定采用纖維蛋白膠，釘合固定采用金屬釘。目前本院采用巴德3DMAX補片，術(shù)中放置時正確位置后腹壁與網(wǎng)片充分接觸，利用腹腔自身壓力，補片均勻貼敷橫筋膜后和腹膜之間，不易移位和卷曲，無需固定。文獻報道[8]，補片固定與否與疝復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系。

3.4 應(yīng)用前景 TAPP術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點。盡管其費用較傳統(tǒng)手術(shù)高、手術(shù)時間相對較長。但隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展、腹腔鏡器械的更新及疝補片材料的發(fā)展，腹腔鏡疝修補術(shù)優(yōu)勢將得到進一步的發(fā)揮。

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(收稿 2016-01-15)

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1077-8991(2016)04-0010-02