高齡手術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理問題及干預(yù)措施的綜述

王 莉 張軍花 張春華

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高齡手術(shù)患者圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理問題及干預(yù)措施的綜述

王 莉 張軍花 張春華

“中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)”定位80歲及以上為高齡老人[1]。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，高齡患者手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬。但由于其臟器多出現(xiàn)不同程度的退行性改變，且常伴有高血壓病、糖尿病等慢性疾病，加上手術(shù)相關(guān)因素如麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)特殊體位、切口疼痛、輸血等，均會(huì)引起術(shù)后不同程度的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，并發(fā)癥即使輕微，也可迅速升級(jí)為嚴(yán)重不良事件，其圍術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要?，F(xiàn)將高齡患者圍術(shù)期的特點(diǎn)、影響手術(shù)效果的各種因素及護(hù)理干預(yù)措施等綜述如下。

1 高齡患者圍術(shù)期的護(hù)理問題

1.1 高齡患者圍術(shù)期的心理應(yīng)激特點(diǎn) 焦慮是個(gè)體對(duì)所面臨的潛在性威脅而產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。老年人常視手術(shù)為生死關(guān)口，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，對(duì)手術(shù)安全和預(yù)后沒有信心，表現(xiàn)為孤獨(dú)、沉默、猜疑，甚至表現(xiàn)為消沉和絕望。同時(shí)老年人往往擔(dān)心住院費(fèi)用及住院給子女親屬所帶來的影響，從而加重其心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)中，由于親人不在身邊，感覺孤獨(dú)無(wú)助，情緒很敏感，對(duì)手術(shù)室環(huán)境、器械設(shè)備等缺乏了解，容易導(dǎo)致不良的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等。手術(shù)后，高齡患者的焦慮則表現(xiàn)為對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)心和憂慮、器官切除后的缺失心理、疼痛等，這些反應(yīng)會(huì)不同程度地導(dǎo)致高齡患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、消化功能減弱、睡眠障礙、抵抗能力下降，影響術(shù)后康復(fù)[3]。

1.2 高齡患者圍術(shù)期的體溫特點(diǎn) 圍術(shù)期體溫低于36°C者稱低體溫，其發(fā)生率為60%～80%[4]。當(dāng)室溫<21℃時(shí),由于皮膚與環(huán)境溫度差值大,輻射和對(duì)流散熱顯著增加,所有患者都會(huì)出現(xiàn)低體溫[5]。而高齡老年患者因機(jī)體的退行性病變及臟器的儲(chǔ)備功能降低，新陳代謝率降低，產(chǎn)熱量減少，當(dāng)外界環(huán)境溫度發(fā)生變化時(shí)，其體溫調(diào)節(jié)能力明顯低于青年人，更易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫[6-7]。手術(shù)中高齡患者低體溫主要受到麻醉環(huán)境、大量輸液以及機(jī)體散熱等因素影響[8]。圍術(shù)期的低體溫不僅可以誘發(fā)或加重心肌缺血，增加心臟不良事件的發(fā)生，并且興奮中樞神經(jīng)，使體內(nèi)兒茶酚胺等激素分泌增加，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀，并且造成凝血功能異常、切口感染及愈后不良，免疫抑制以及組織缺氧等一系列不良事件[9]。其中低體溫對(duì)機(jī)體免疫功能的影響主要是通過抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用來削弱機(jī)體的免疫功能[10]，而低體溫引起的低血鉀是導(dǎo)致高齡患者室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心律失常的重要原因[7]。因此對(duì)于高齡患者來說，低體溫不僅影響其麻醉復(fù)蘇的時(shí)間及效果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至還可能危及生命。

1.3 高齡患者皮膚的特點(diǎn) 壓瘡全稱為壓力性潰瘍,是由于局部組織長(zhǎng)期受到持續(xù)壓迫,致使局部組織的血液循環(huán)發(fā)生障礙,組織持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)慢性缺乏，導(dǎo)致局部軟組織失去正常功能，出現(xiàn)潰爛和壞死[11-12]。高齡患者皮膚較薄、松弛和血管分布減少，術(shù)前多合并內(nèi)分泌疾病等，輕微的壓力就可以導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起局部組織缺血導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生。高齡患者常伴有關(guān)節(jié)僵硬，加上術(shù)中特殊體位的擺放、長(zhǎng)時(shí)間保持被動(dòng)體位等因素較容易發(fā)生各類皮膚問題。而術(shù)后由于切口疼痛、改變體位困難等多種原因?qū)е赂啐g患者容易出現(xiàn)壓瘡，且高齡患者術(shù)前常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生破損后容易發(fā)生感染導(dǎo)致壓瘡經(jīng)久不愈。對(duì)于癱瘓的患者，特別是股骨頸、髖部骨折的高齡患者,因害怕患側(cè)肢體疼痛,不肯翻身活動(dòng),醫(yī)護(hù)人員可用“鏡子反射法”檢查患者骶尾部皮膚[13]。運(yùn)用健側(cè)肢體支撐讓患者離床抬臀，偏癱或者體力不支患者無(wú)法抬臀，由兩位醫(yī)護(hù)人員協(xié)助抬臀，護(hù)理人員將鏡子移到其臀部下方，使用照明管線將其臀部皮膚狀況反射到眼前進(jìn)行檢查。

1.4 高齡患者圍術(shù)期容易發(fā)生下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成多數(shù)是由于手術(shù)等創(chuàng)傷引起血液的高凝狀態(tài)，且術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床造成下肢血流變緩，深靜脈凝血功能障礙出現(xiàn)栓子，形成深靜脈血栓，嚴(yán)重者甚至栓子脫落，游離至肺部造成肺栓塞[14]。深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有制動(dòng)、合并多種并發(fā)癥、全麻、頻繁靜脈采血、原發(fā)性高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷等，特別是骨科高齡患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及長(zhǎng)期的制動(dòng)是造成深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。而高齡患者本身存在著各種疾病、器官退變和器質(zhì)性疾病，心排血量減少，靜脈血流減慢，下肢血流呈現(xiàn)滯緩狀態(tài)，如果患者不配合、害怕疼痛，未進(jìn)行有效的功能鍛煉，各種因素綜合起來就很容易發(fā)生深靜脈血栓[15]。

2 高齡患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施

2.1 心理干預(yù) 入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員與患者親切交流，針對(duì)高齡患者更渴望醫(yī)護(hù)人員重視和關(guān)心的心理特點(diǎn)，認(rèn)真耐心解答患者心中的疑惑，減輕其焦慮，贏得患者的信任。術(shù)前1 d，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員相關(guān)情況，幫助患者做好術(shù)前的心理準(zhǔn)備，引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)治療。手術(shù)室護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)候應(yīng)主動(dòng)與患者交流，介紹手術(shù)室環(huán)境及參與手術(shù)的人員，減輕因?yàn)榄h(huán)境陌生而導(dǎo)致的焦慮。如手術(shù)中接受局部麻醉和穿刺的老年患者會(huì)出現(xiàn)的一些正常疼痛，醫(yī)護(hù)人員要提前告知患者疼痛是正常的，避免手術(shù)中老人因?yàn)樾睦硪蛩赜绊懙秸Ｊ中g(shù)的進(jìn)行。在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量陪伴在高齡患者的身邊傾聽和滿足其需要，也可在手術(shù)過程中播放優(yōu)美、舒緩的背景音樂，消除患者的緊張情緒。術(shù)后，高齡患者的心理狀態(tài)會(huì)直接影響到患者的術(shù)后恢復(fù)情況，因此必須重視術(shù)后高齡患者的心理護(hù)理工作[16]。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)告知手術(shù)的具體情況及積極的手術(shù)反饋，減輕患者心理負(fù)擔(dān)及焦慮。耐心講述術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能會(huì)出現(xiàn)的切口疼痛，幫助患者樹立信心，積極進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療。另外，鼓勵(lì)家屬給予高齡患者更多的照顧和鼓勵(lì)，用積極向上的語(yǔ)言和行動(dòng)幫助患者完成康復(fù)治療。文獻(xiàn)表明[17]，在術(shù)后采取支持性心理療法(傾聽、解釋、指導(dǎo))和放松訓(xùn)練(肌肉放松、深呼吸放松，每日2次,每次20 min)能有效減輕患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，提高患者的幸福滿足感。

2.2 低體溫的護(hù)理干預(yù) 手術(shù)間的溫度若低于21°C，患者往往出現(xiàn)體溫降低，這是由于皮膚與環(huán)境溫差值過大，輻射和對(duì)流散熱均顯著增加。因此，在高齡患者進(jìn)入手術(shù)間前，應(yīng)將室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，濕度50%～60%，關(guān)閉手術(shù)間大門，禁止人員進(jìn)入；高齡患者在麻醉、消毒皮膚時(shí)，室內(nèi)溫度保持在27～30℃[18]。在接送途中注意保暖，如天氣寒冷，可為患者加厚棉被，使之盡量保持正常的體溫入手術(shù)間。對(duì)于靜脈輸入的液體或血液需加溫后使用。手術(shù)床上應(yīng)鋪好電熱毯，局部可使用熱水袋，必要時(shí)可使用充氣式保溫毯等措施防止體溫下降。術(shù)中低體溫的預(yù)防重于低體溫的治療,因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，有條件的可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，隨時(shí)掌握體溫情況；如條件有限，巡回護(hù)士可經(jīng)常接觸患者四肢及頭部，及時(shí)了解體溫狀況；若是腔鏡手術(shù)，可使用二氧化碳的加溫進(jìn)氣管。術(shù)中減少術(shù)野的體熱喪失,使用溫鹽水紗布擦血、覆蓋腸管,間斷的用溫鹽水濕潤(rùn)腸管,阻止暴露臟器的熱量喪失,可以有效防止體溫下降。臨床實(shí)踐證明[7]，圍術(shù)期采用單一的保溫方法不能取得滿意的保溫效果，采取綜合保溫能更有效地防止高齡患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[7]。

2.3 皮膚護(hù)理干預(yù) 入院后醫(yī)護(hù)人員采用Braden評(píng)分表對(duì)老年患者進(jìn)行有效的皮膚評(píng)估,≤12分的高危患者制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施，做到預(yù)防性的皮膚護(hù)理[19]。根據(jù)評(píng)分給予對(duì)應(yīng)的處理,如睡氣墊床,定時(shí)翻身按摩，保持床單的清潔干燥,保持皮膚清潔等。術(shù)前擺放體位時(shí)手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者身體每個(gè)受力點(diǎn)情況，因老年患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，關(guān)節(jié)較僵硬，仰臥位時(shí)注意伸展的雙臂與身體的夾角不超過90°,拖手板尾部抬高,減輕手肘部的壓力，并根據(jù)手術(shù)類型、時(shí)間長(zhǎng)短調(diào)整體位墊的厚度及大小，緩解局部壓力，對(duì)于肘部、足跟等骨突處部位重點(diǎn)保護(hù)，必要時(shí)墊啫哩墊、銀離子敷料。術(shù)中，在不影響手術(shù)操作的情況下，給予骨凸部位按摩，如側(cè)臥位時(shí)，可按摩上方下肢的內(nèi)踝部位及下側(cè)肢體的外踝部位。特別需要注意保護(hù)老年患者的眼睛，為防止老年患者眼瞼閉合不全引起的角膜干燥，術(shù)前使用抗生素眼膏，如四環(huán)素、金霉素等后再貼3M防水保護(hù)膜效果顯著[20]。全麻俯臥位的老年患者選擇符合患者生理結(jié)構(gòu)的馬蹄形頭托，并在底部放置一面反光鏡利于觀察，將患者眼部放于頭托凹陷處，避免眼瞼部皮膚接觸頭托而壓迫眼球，同時(shí)盡量避免頭托壓迫眉弓眶上神經(jīng)，巡回護(hù)士應(yīng)經(jīng)常觀察患者面部受壓情況，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)每隔1～2 h對(duì)患者前額、顴骨等處進(jìn)行放松按摩，促進(jìn)面部支撐點(diǎn)組織的血液循環(huán)。術(shù)后，注意觀察是否有被壓引起的皮膚發(fā)紅，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理，送回病房時(shí)認(rèn)真與病房護(hù)士交接，并記錄好護(hù)理記錄單。病情允許的情況下鼓勵(lì)并幫助患者行半坐臥位，注意半坐臥位的時(shí)間，逐漸減少每次半坐臥位的時(shí)間，增加半坐臥位的次數(shù)，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間過度承受剪切力，也有利于改善全身的血液。

2.4 深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù) 對(duì)所有入院的高齡手術(shù)患者及其家屬做好有關(guān)深靜脈血栓知識(shí)的術(shù)前宣教，告知深靜脈血栓的癥狀，以便早期發(fā)現(xiàn)。完善相關(guān)的基礎(chǔ)檢查，重點(diǎn)是凝血功能，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者，密切觀察下肢血液循環(huán)和患者自訴情況，予以抗凝藥物等對(duì)癥治療和護(hù)理[21]。術(shù)中在不影響手術(shù)操作的情況下盡可能讓患者保持舒適體位，同時(shí)做好手術(shù)區(qū)域的保暖工作。術(shù)后的護(hù)理是防止深靜脈血栓的重要時(shí)期，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予預(yù)防性抗凝治療，病情允許的情況下鼓勵(lì)患者早期下床鍛煉。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺運(yùn)動(dòng)情況以及腫脹、疼痛情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大腿中下段下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑，并與健側(cè)做比較，并及時(shí)做好記錄。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的功能鍛煉，每次功能鍛煉以患者能耐受為主，按照醫(yī)囑的最佳角度由小到大進(jìn)行鍛煉，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，增強(qiáng)高齡患者的信心。出院后，囑咐家屬監(jiān)督患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，一旦出現(xiàn)腫脹、疼痛加重應(yīng)立即回院就診，避免延誤病情。

2.5 其他并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理干預(yù) 術(shù)晨注意查看高齡患者的血糖、血壓及呼吸情況等。臨床實(shí)踐證明，術(shù)前積極治療控制高齡患者常見的慢性病，是術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵[22]。

2.5.1 呼吸道的護(hù)理 由于高齡患者呼吸道黏膜萎縮及纖毛運(yùn)動(dòng)較差，氣道內(nèi)分泌物難以排出，容易發(fā)生肺炎。術(shù)前，慢支肺氣腫患者應(yīng)控制感染，鍛煉肺功能。麻醉復(fù)蘇期間準(zhǔn)備好吸引器，及時(shí)吸出口腔及呼吸道的分泌物，促進(jìn)患者的復(fù)蘇。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，注意保暖，防止感冒。同時(shí)向患者及家屬耐心講解其危害及排痰的重要性，親身示范排痰方法，對(duì)于難以排出者及時(shí)霧化輔助。

2.5.2 尿路感染的護(hù)理 由于高齡患者術(shù)前禁食及手術(shù)中體液的丟失可能會(huì)導(dǎo)致尿量減少，同時(shí)手術(shù)留置尿管都可增加尿路感染發(fā)生的概率。術(shù)中擺放體位時(shí)，注意防止尿管打折或者拉扯尿管。術(shù)后鼓勵(lì)患者在進(jìn)食后多飲水，并做好會(huì)陰部的護(hù)理，減少尿路感染的發(fā)生。

2.5.3 合并糖尿病高齡患者的護(hù)理 術(shù)前糖尿病患者應(yīng)控制好血糖，由于術(shù)前禁食，需尤其注意術(shù)晨血糖情況。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖的變化，觀察有無(wú)意識(shí)改變、出冷汗、面色蒼白、惡心乏力等低血糖反應(yīng)，囑家屬備以糖果，以備不時(shí)之需。

2.5.4 轉(zhuǎn)運(yùn)高齡患者的注意事項(xiàng) 接送患者到手術(shù)間的過程中要特別小心，因麻醉前用藥產(chǎn)生的過度鎮(zhèn)靜，可使呼吸抑制。將高齡患者從擔(dān)架床轉(zhuǎn)移至手術(shù)臺(tái)上時(shí)，由于體位的改變，可使心血管的功能紊亂和體位性低血壓，應(yīng)等麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師、到達(dá)后一同將患者移至手術(shù)臺(tái)。對(duì)于意識(shí)障礙的高齡患者，應(yīng)加護(hù)欄，使用約束帶，防止墜床。

綜上所述，高齡患者因其獨(dú)特的生理及心理特點(diǎn)，增加了外科手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。要確保高齡患者能順利地度過圍手術(shù)期，在手術(shù)室的管理模式上，可借鑒“零缺陷”的管理模式[23]，對(duì)于高齡患者事先可能會(huì)產(chǎn)生的各種護(hù)理問題發(fā)生的原因和條件，提前采取各種改正措施，做到防患于未然，實(shí)現(xiàn)無(wú)缺點(diǎn)的結(jié)果，來減輕麻醉和手術(shù)給機(jī)體帶來的不利影響，降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。具體可通過術(shù)前細(xì)致的心理護(hù)理，消除高齡患者的不良心理狀態(tài)；充分的物品準(zhǔn)備，為術(shù)中病情的變化做好了各種應(yīng)急準(zhǔn)備；建立1～2條有效靜脈通道，根據(jù)患者血壓及中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度；加溫靜脈輸注液體、腹腔沖洗液防止術(shù)中低體溫的發(fā)生；正確的安置手術(shù)體位，根據(jù)高齡患者的皮膚特點(diǎn)采取預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。高齡患者抵抗力低，醫(yī)源性感染概率大，因此在操作中，應(yīng)更加嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防感染。深靜脈血栓是高齡患者常見的并發(fā)癥，術(shù)后要時(shí)刻注意下肢血運(yùn)及皮膚色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。總之，影響高齡患者手術(shù)成功的因素多而復(fù)雜，如何最大限度地減少圍術(shù)期應(yīng)激的不良影響，幫助高齡患者以最佳的心理和生理狀態(tài)接受手術(shù)并安全度過手術(shù)期，是每位醫(yī)務(wù)人員共同努力的目標(biāo)。

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(本文編輯 陳景景)

510515 廣州市 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室

王莉:女，本科，護(hù)師

廣東省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目(粵科規(guī)財(cái)字[2015]100號(hào))

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.006

2015-11-20)