1例肝癌微波消融血壓波動(dòng)致肺水腫的報(bào)道

張 婷 年桂紅 周 靜

?

1例肝癌微波消融血壓波動(dòng)致肺水腫的報(bào)道

張 婷 年桂紅 周 靜

隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，近些年來(lái)經(jīng)皮肝穿刺肝腫瘤微波消融(PMWA)逐漸成為肝癌重要非手術(shù)局部治療手段[1-2]，而消融術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，血壓突然下降，但大量、快速補(bǔ)液易致患者出現(xiàn)心力衰竭。2014年7月18日，我科收治了1例肝癌患者行微波消融，該患者腫瘤位于右后葉貼近右腎上腺，呈外生性生長(zhǎng)，在微波消融中出現(xiàn)血壓波動(dòng)搶救致肺水腫，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，64歲，農(nóng)民。于體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1月余，MRI檢查提示肝右后葉結(jié)節(jié)型肝癌(4.4 cm×4.8 cm)，肝硬化，脾臟含鐵血黃素沉著可能性大，雙腎小囊腫。為進(jìn)一步診治，于2014年7月18日由門(mén)診考慮“原發(fā)性肝癌”，收入我科，自訴因胃潰瘍?cè)形盖谐g(shù)(具體不詳)。入院后予常規(guī)檢查，肺功能輕度下降。心電圖、胸片均正常。查血：總膽紅素59.1 μmol/L，白蛋白30.4 g/L，血小板計(jì)數(shù)55×109/L，凝血酶原時(shí)間15.6 s。完善以上術(shù)前檢查，患者于2014年7月21日在在局麻下行經(jīng)皮肝穿刺肝癌微波熱凝損毀(PMWA)術(shù)。15:19患者在B超引導(dǎo)下穿刺右肝5 cm腫瘤，2根微波消融針消融6 min，功率為80 W；然后調(diào)整穿刺角度、時(shí)間5 min、功率為80 W進(jìn)行第2次消融。消融至3 min時(shí)，患者血壓突然升至255/155 mmHg，立即停止消融并給予舌下含服硝苯地平片10 mg，10 min后血壓降至180/110 mmHg，患者無(wú)不適，完成剩余2 min時(shí)間消融；觀察10 min，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)血壓迅速降至85/50 mmHg，心率115次/min，血氧飽和度96%，即刻給予吸氧，股靜脈穿刺置管加壓輸液，急查血常規(guī)、血型；加壓輸液萬(wàn)汶1500 ml，平衡液1000 ml。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.91×109/L，血紅蛋白89.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)70×109/L。急查CT未見(jiàn)明顯腹腔內(nèi)液體。16:20返回病房，予持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿，給予血漿1200 ml、紅細(xì)胞1200 ml、白蛋白100 ml兩路加壓快速補(bǔ)液?；颊叩难獕喝圆▌?dòng)在89/65 mmHg，心率90～135次/min，血氧飽和度69%，呼吸24～32次/min。予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧+面罩給氧，急查血肝腎功能電解質(zhì)，總膽紅素37.8 μmol/L，直接膽紅素27.4 μmol/L，間接膽紅素19.2 μmol/L，白蛋白13.7 g/L，肌酐47 μmol/L，鉀2.76 mmol/L，鈉140 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間34.1 s，凝血酶時(shí)間28.4 s；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.64×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74×1012/L，血紅蛋白63.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)23×109/L，18:00 急診行DSA造影，肝動(dòng)脈造影提示未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)；股靜脈置管造影，未見(jiàn)明顯下腔靜脈及肝靜脈出血。21:00血壓仍波動(dòng)在80～88/55～67 mmHg，心率82～135次/min，血氧飽和度69%～71%，呼吸22～32次/min。術(shù)后尿量約375 ml，麻醉科會(huì)診予0.9%氯化鈉注射液100 ml+間羥胺20 mg微泵，0.9%氯化鈉注射液10 ml+西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射，呋塞米10 mg靜脈注射，冷沉淀20 U靜滴。冷沉淀輸完后予呋塞米20 mg靜脈注射。22:00患者煩躁，口唇發(fā)紺，血壓為100/68 mmHg，心率90次/min，血氧飽和度64%，呼吸22次/min，肺部聽(tīng)診有濕啰音，少尿，遵醫(yī)囑報(bào)病危。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.061×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.28×1012/L，血紅蛋白112.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)38×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.9 s，凝血酶時(shí)間25.2 s，D-二聚體9.73 mg/L，肝功能：總膽紅素62.4 μmol/L，直接膽紅素40.9 μmol/L，白蛋白26.3 g/L，肌酐62 μmol/L，鉀3.55 mmol/L，鈉135 mmol/L；急查B超，提示左、右胸腔少量積液；麻醉科會(huì)診建議行呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕行呼吸機(jī)治療。予0.9%氯化鈉注射液10 ml+嗎啡3 mg緩慢靜推。23:00在局麻下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，共引流出血性腹水約100 ml。0:20予白蛋白100 ml靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液100 ml+間羥胺20 mg微泵，0.9%氯化鈉注射液10 ml+西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射，0.9%氯化鈉注射液100 ml+10%葡萄糖酸鈣2 g靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液100 ml+羅氏芬2 g靜脈滴注，5%葡萄糖100 ml+氨茶堿125 mg靜脈滴注。術(shù)后18 h后患者咳出粉紅色泡沫樣痰，量為200 ml，患者血壓波動(dòng)在106～128/62～72 mmHg，心率112～127次/min，血氧飽和度70%～81%，呼吸21～25次/min，雙下肺叩診少量濁音，雙肺廣泛濕啰音，予35%酒精進(jìn)行濕化，抽血查血?dú)夥治觯簆H 7.51，PCO238 mmHg，PO240 mmHg，HCO330.3 mmol/L，BE 6.6 mmol/L，SaO281%。予床旁心電圖市竇性心動(dòng)過(guò)速。胸腔B超可見(jiàn)少量積液，長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科會(huì)診：控制補(bǔ)液和量，維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)排痰。行頸靜脈穿刺置管，拔除股靜脈置管。綜合以上癥狀及檢查診斷為肺水腫。遵醫(yī)囑限制液體進(jìn)入量、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，面罩+鼻導(dǎo)管吸氧，繼續(xù)利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白、護(hù)腎、消炎抗感染等對(duì)癥支持治療，密切觀察患者病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)7 d嚴(yán)密觀察、精心治療與護(hù)理，患者于7月28日好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

2.1 術(shù)中血壓波動(dòng)的原因 腫瘤的位置在肝右后葉與右腎上腺和右腎相鄰，腎上腺是位于腎臟頂部小的內(nèi)分泌器官，腎上腺包括皮質(zhì)與髓質(zhì)，而髓質(zhì)分泌去甲腎上腺素、腎上腺素，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使機(jī)體處于警覺(jué)狀態(tài)，反應(yīng)靈敏；血壓升高，血液循環(huán)加快，內(nèi)臟血管收縮，骨骼肌血管舒張同時(shí)血流量增多。

2.2 血壓升高原因 腫瘤的位置在肝右后葉靠近腎上腺，微波消融時(shí)高溫使腎上腺素分泌增加。血壓下降是因?yàn)榉媒祲核?；溫度下降，刺激減少使血壓下降。

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)慢性心血管疾病，向來(lái)都是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生難題[3]。而我們臨床上常用的硝苯地平片是短效的二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可在通道水平上選擇性阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移從而相對(duì)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，能選擇性地作用在心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上，抑制鈣離子經(jīng)電壓依賴性鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),致血管平滑肌松弛,小動(dòng)脈擴(kuò)張,外周血管阻力降低,血壓下降。而硝苯地平片在臨床使用中較常見(jiàn)，它是長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑[4-5]。對(duì)于心肌鈣通道和血管平滑肌具有選擇性的權(quán)利，能有效擴(kuò)張周圍動(dòng)脈與血管，降壓效果平穩(wěn)且恒久，相對(duì)毒副作用較少。硝苯地平片在體內(nèi)有雙重作用，它可抑制胰島素分泌，同時(shí)也可抑制糖原分解以及糖異生，可改善機(jī)體的糖代謝，不僅能降壓，還能對(duì)腎臟起到保護(hù)作用[6]。

2.3 操作中血壓波動(dòng)情況分析 患者因血壓升高常規(guī)口含硝苯地平片10 mg，血壓迅速下降，考慮患者的腫瘤位于下腔旁，抽血查血常規(guī)，血紅蛋白下降，B超、CT檢查均有少量積液、腹腔穿刺抽出不凝血。高度懷疑血管破裂出血，于是迅速、大量給患者補(bǔ)液。其實(shí)原因在于腫瘤位于腎上腺旁，微波消融時(shí)觸碰腎上腺致血壓一過(guò)性的升高。

2.4 肺水腫產(chǎn)生及護(hù)理 患者快速補(bǔ)液8000 ml、紅細(xì)胞1200 ml、血漿1200 ml后致急性肺水腫。主要指膠體滲入到肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)影響氣體交換而引起的臨床綜合征。心源性肺水腫是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頻繁咳嗽咳出粉紅色泡沫樣痰[7]，雙下肺叩診少量濁音，雙肺廣泛濕啰音，床旁心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。胸腔B超示少量積液。綜合以上癥狀醫(yī)師診治思路開(kāi)始認(rèn)識(shí)到急性肺水腫情況。如此時(shí)不及時(shí)救治會(huì)迅速發(fā)生心源性休克、昏迷或心跳驟停而導(dǎo)致死亡。做好心理護(hù)理，記錄24 h出入量，限制液體進(jìn)入量控制滴速，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；予以半坐臥位，雙足下垂，必要時(shí)四肢輪扎止血帶，每側(cè)20 min，以減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷，改善肺通氣；迅速有效糾正低氧血癥，以鼻導(dǎo)管、面罩給予高流量、高濃度氧氣吸入，6～8 L/min，將氧氣通過(guò)35%濃度酒精濕化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通氣功能；遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液10 mg加入生理鹽水9 ml緩慢靜脈注射，推注時(shí)間不應(yīng)少于10 min。推注過(guò)程中和推注過(guò)后必須嚴(yán)密監(jiān)控呼吸和心率變化，注意有無(wú)呼吸抑制；以微量泵推注氨茶堿，注射過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化，隨時(shí)調(diào)整速度；給予西地蘭注射液0.4 mg加入生理鹽水20 ml緩慢靜脈注射，推注時(shí)間不應(yīng)少于5 min。同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、保肝、護(hù)腎、消炎抗感染等對(duì)癥支持治療，密切觀察患者病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.6 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 本例報(bào)道中因缺少經(jīng)驗(yàn)，以致微波消融觸碰腎上腺導(dǎo)致血壓一過(guò)性升高，隨后我們又做了同樣的比較，選擇同樣病例、擇同樣功率的微波消融針進(jìn)行消融，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，消融針一觸碰近腎上腺旁的腫瘤，血壓會(huì)迅速上升，拿開(kāi)消融針后血壓會(huì)慢慢降至正常水平。因此，通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，我們體會(huì)到不僅要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、敏銳的觀察能力，還要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1] Maluccio M，Covey A.Recent progress in understanding，diagnosing，and treating hepatocellular carcinoma[J].CA Cancer J Clin，2012，62：394-399.

[2] 陳敏華．超聲引導(dǎo)肝腫瘤消融治療的歷史、現(xiàn)狀及問(wèn)題[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23(6)：463-465.

[3] 趙芝琴,丁光萍,陳 雯,等.鈣通道阻滯劑治療220例高血壓的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，01,2,11(1)：415-417.

[4] 徐璐璐,辛雅萍,張東銘,等.硝苯地平聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病合并高血壓的療效[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(2):83-84.

[5] 許冬萍,梁 瑜,黃水榮,等.硝苯地平緩釋片治療2型糖尿病合并高血壓病的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(7):1174-1175.

[6] 張學(xué)成，黃尹亭，林慧寧，等.硝苯地平緩釋片治療高血壓合并糖尿病療效觀察[J].現(xiàn)代中兩醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(7)：722-724.

[7] 王曉敏.由急性左心衰竭引發(fā)肺水腫的護(hù)理[J].護(hù)理園地，2013(6)：550-551.

(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

張婷:女，本科，護(hù)師

年桂紅

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.079

2015-10-14)