謝海燕 王國(guó)棟 李明鑒

河南鄲城縣第二人民醫(yī)院 鄲城 477150

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膽囊穿孔的螺旋CT診斷分析

謝海燕 王國(guó)棟 李明鑒

河南鄲城縣第二人民醫(yī)院 鄲城 477150

目的 分析膽囊穿孔的螺旋CT的表現(xiàn)。方法 對(duì)18例膽囊穿孔患者的螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特征。結(jié)果 18例患者中17例行全腹部平掃+增強(qiáng)掃描，1例患者因病情重僅行全腹部平掃檢查。18例均可見膽囊壁連續(xù)性中斷及缺損，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化膽囊壁黏膜連續(xù)性中斷和局部缺損。16例見膽囊周圍積液，表現(xiàn)為膽囊周圍低密度液性物質(zhì)，僅局限于膽囊附近。13例患者可見膽囊壁不規(guī)則增厚，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性增厚和分層現(xiàn)象；8例患者并發(fā)膽囊結(jié)石，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)部強(qiáng)回聲；6例患者可見膽囊附近脂肪密度升高；3例患者可見肝臟周圍積液，在CT上表現(xiàn)為肝臟周圍液性低密度影；4例并發(fā)肝膿腫，可見肝臟內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化低密度，與膽囊分界不清晰，其中1例與膽囊缺損部相通；1例患者可見膽囊不規(guī)則腫大，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，經(jīng)病理證實(shí)為膽囊癌。結(jié)論 螺旋CT可以清晰顯示膽囊壁的缺損、中斷以后及膽囊周圍結(jié)構(gòu)變化，能夠?yàn)樵\斷膽囊穿孔提供較為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

膽囊穿孔；螺旋CT；特征

膽囊穿孔發(fā)病率為5%～10%，好發(fā)于膽道感染、腫瘤、膽囊結(jié)石以及使用類固醇激素治療的患者中[1]。膽囊穿孔后膽汁外漏至腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重感染，甚則可出現(xiàn)感染性休克而危及患者生命安全。因此早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于及時(shí)治療具有重要意義。近年來(lái)螺旋CT技術(shù)的發(fā)展為腹部臟器的疾病診斷提供可靠依據(jù)。本文旨在通過(guò)分析膽囊穿孔的螺旋CT的表現(xiàn)，為臨床診斷膽囊穿孔提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-01—2014-12間在我院接受治療的18例膽囊穿孔患者作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)手術(shù)確診為膽囊穿孔。18例中男8例，女10例；年齡48～75歲，平均58.2歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部疼痛3例，持續(xù)性上腹部疼痛進(jìn)行性加重15例。均伴有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐等。其中16例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

1.2 螺旋CT檢查方法 患者入院后均采用Philips 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行全腹檢查，其中17例患者行全腹部平掃+增強(qiáng)掃描，1例患者因病情重僅行全腹部平掃檢查?；颊咂脚P于檢查臺(tái)上，頭前進(jìn)。設(shè)置參數(shù)為電壓80～120 kV、電流70～140 mAs，層厚及層間距均為5 mm。掃描時(shí)囑患者暫時(shí)屏氣，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合以下。平掃完成后由軸靜脈注入100 mL碘海醇注射液，注射速度為2.5～3.0 mL/s。圖像采集完畢后進(jìn)行后期重建處理。

2 結(jié)果

18例患者均可見膽囊壁連續(xù)性中斷及缺損，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化膽囊壁黏膜連續(xù)性中斷和局部缺損。16例可見膽囊周圍積液，表現(xiàn)為膽囊周圍低密度液性物質(zhì)，僅局限于膽囊附近；13例患者可見膽囊壁不規(guī)則增厚，表現(xiàn)為膽囊壁的局限性增厚和分層現(xiàn)象；8例患者并發(fā)膽囊結(jié)石，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)部強(qiáng)回聲；6例患者可見膽囊附近脂肪密度升高；3例患者可見肝臟周圍積液，在CT上表現(xiàn)為肝臟周圍液性低密度影；4例并發(fā)肝膿腫，可見肝臟內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化低密度，與膽囊分界不清晰，其中1例與膽囊缺損部相通；1例患者可見膽囊不規(guī)則腫大，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，經(jīng)病理證實(shí)為膽囊癌。

3 討論

根據(jù)穿孔時(shí)間膽囊穿孔分為急性穿孔、亞急性穿孔和慢性穿孔，其中以急性穿孔較為常見[2]。目前臨床上常用的檢查方法有超聲、CT和MRI，其各有優(yōu)勢(shì)而用于不同系統(tǒng)疾病的診斷。超聲簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)但穿孔后常合并腹腔內(nèi)積氣導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)顯示不清；MRI檢查對(duì)膽囊壁的顯示清晰度優(yōu)于CT，但是耗時(shí)長(zhǎng)，不適用于急性穿孔患者。而螺旋CT檢查由于掃描時(shí)間快、成像時(shí)間短、顯示清晰，且螺旋CT多層面薄層重組可多方位顯示膽囊壁缺損部位和膽囊與肝囊腫之間的通道。常應(yīng)用臨床上急危重癥患者的檢查。膽囊穿孔在螺旋CT上的直接表現(xiàn)為局部膽囊壁連續(xù)性中斷或缺損，可伴有膽囊周圍積液。本組所有患者均可見膽囊壁連續(xù)性中斷。而另一間接表現(xiàn)則是膽囊旁的局限性積液，是由于膽囊破裂后膽汁外漏所致，本組16例可見此現(xiàn)象。而其他征象如膽囊壁局限性增厚、膽囊結(jié)石、肝膿腫和肝臟周圍積液等則無(wú)特異性，但都是引起膽囊穿孔的危險(xiǎn)因素，值得醫(yī)師注意。此外，CT雖然對(duì)于膽囊穿孔具有良好顯示，但仍存在不足：(1)膽囊穿孔后引起的膽囊壁連續(xù)性中斷有時(shí)較為細(xì)微不易發(fā)現(xiàn)；(2)膽囊穿孔后體積明顯縮小且膽囊壁皺縮折疊容易漏診；(3)膽囊穿孔引起周圍積液增多導(dǎo)致膽囊顯示不清。故必要時(shí)均應(yīng)結(jié)合患者病史、腹部體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超聲或MRI等檢查進(jìn)一步明確診斷。有報(bào)道穿孔早期聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)可對(duì)診斷有所幫助[3-4]。

此外，對(duì)于一些不典型的膽囊穿孔需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：(1)膽囊癌同時(shí)侵犯膽囊窩：此時(shí)CT表現(xiàn)與膽囊肝臟面穿孔所形成的肝膿腫相似，均可見膽囊窩積液以及膽囊附近的肝臟面內(nèi)低密度灶，但膽囊癌可見局限性或普遍性增厚而無(wú)強(qiáng)化環(huán)；(2)非穿孔性膽囊炎伴膽囊窩積液與膽囊游離緣穿孔:二者均可出現(xiàn)膽囊壁的分層和增厚現(xiàn)象，但前者并無(wú)膽囊壁連續(xù)性增厚或局部膨出，無(wú)明顯的腹膜炎征象；(3)胃十二指腸潰瘍穿孔：二者君可引起右上腹積液及腹膜炎改變，甚至出現(xiàn)胃竇及十二指腸壁腫脹等征象，但前者無(wú)膽囊壁連續(xù)性中斷的表現(xiàn)。

綜上所述，膽囊穿孔臨床表現(xiàn)多樣化，螺旋CT可較好顯示膽囊壁的缺損、中斷以后膽囊周圍結(jié)構(gòu)變化，為診斷膽囊穿孔提供較為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，但不能作為診斷穿孔唯一證據(jù)，仍需做好動(dòng)態(tài)觀察腹部體征及完善其他相關(guān)鑒別診斷的檢查，以達(dá)到不斷提高膽囊穿孔的診治水平。

[1] 紀(jì)建松，邵初曉，涂建飛，等.隱匿性膽囊穿孔的CT、MRI診斷[J].中華肝膽外科雜志，2009，5(15)：382-385.

[2] 伍東升，陳衛(wèi)霞，王小鵬.膽囊臟面穿孔CT與MRI 的表現(xiàn)特征[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29(4)：465-468.

[3] 張甫政，劉利.膽囊穿孔的CT診斷及鑒別診斷(附12例分析)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012,13(3)：173-175.

[4] 王承波, 畢小霞, 鄭雅賓,等. 螺旋CT聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白診斷膽囊穿孔初探[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2014，42(2):184-186.

(收稿 2015-12-16)

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