于 苗，丁 薇，王 悅，張麗娜，張根明

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指各種病理因素影響腦內(nèi)小動脈及其遠(yuǎn)端分支、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所致的一系列臨床、影像、病理綜合征[1]，臨床表現(xiàn)主要為逐漸加重的認(rèn)知功能障礙、平衡步態(tài)異常、精神情感障礙及二便障礙等，少數(shù)患者表現(xiàn)出急性卒中相關(guān)的神經(jīng)功能缺損癥狀[2]。CSVD臨床發(fā)病率高，超過65周歲的老年人中2/3存在CSVD[3]，約分別占腦卒中的25%及癡呆的45%[4]。CSVD是引起腦卒中和血管性癡呆的最常見原因之一。隨著我國人口趨向老齡化，CSVD患病率明顯上升，對其發(fā)病機制及治法的研究已成為當(dāng)前腦血管病領(lǐng)域研究的熱點。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)CSVD的發(fā)生涉及血管內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障破壞、慢性腦缺血/低灌注、遺傳及炎癥反應(yīng)等多種病理過程[5]，具體的發(fā)病機制尚未明確，治療方面缺乏靶向性，臨床療效不佳。中醫(yī)辨證論治可以對不同患者進(jìn)行個體化施治，并能夠根據(jù)疾病不同時期的病機特點進(jìn)行動態(tài)調(diào)控，同時臨床用藥更具針對性。目前中醫(yī)學(xué)多據(jù)CSVD的癥狀將其歸于“中風(fēng)”“癡呆”“健忘”“郁病”等范疇，尚未形成統(tǒng)一的病名、病機，增加了臨床治療的難度。因此，本文基于CSVD已有的研究認(rèn)識，運用中醫(yī)思維，通過可知的生理病理征象推測CSVD病變過程，結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論，從“絡(luò)損髓傷”角度進(jìn)一步探討其中醫(yī)病機，以期為臨床辨治CSVD提供參考。

1 絡(luò)脈的生理、病理特點

《靈樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！盵6]絡(luò)脈參與構(gòu)成人體滲灌臟腑百骸、溝通上下內(nèi)外的通路系統(tǒng)，具有環(huán)流營衛(wèi)經(jīng)氣、滲灌氣血精微、互化精血津液的生理功能。《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！盵6]其首提“絡(luò)”的概念。絡(luò)即絡(luò)脈，是經(jīng)脈支橫旁出的分支部分，能夠接受經(jīng)脈“流溢之氣”以內(nèi)溉臟腑，外濡肌理，使得氣血精微等營養(yǎng)物質(zhì)滲灌周身，保障各臟腑組織正常生理狀態(tài)。絡(luò)脈數(shù)量眾多、分布廣泛，構(gòu)成了聯(lián)絡(luò)全身的網(wǎng)狀系統(tǒng)，是臟腑形體官竅溫煦濡養(yǎng)、溝通聯(lián)系的必要通路。絡(luò)分陰陽[7]，分布于體表的絡(luò)脈為陽絡(luò)、浮絡(luò)，循行于體內(nèi)的絡(luò)脈即為陰絡(luò)、臟腑隸下之絡(luò)，絡(luò)脈散布于頭竅之中即為腦絡(luò)。腦絡(luò)縱橫交錯、蔓延深入，是頭竅得以氣血津液滲灌濡養(yǎng)的關(guān)鍵。

絡(luò)脈形體狹細(xì)、形態(tài)隱曲，絡(luò)之為病具有易虛易瘀、易為邪滯的病理特點。絡(luò)脈可進(jìn)一步分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等。絡(luò)脈不斷逐級細(xì)分，形成了絡(luò)體細(xì)窄、絡(luò)中血行遲緩的結(jié)構(gòu)功能特點，使病邪易入難出，故絡(luò)之為病病情遷延、經(jīng)久不愈。絡(luò)病既包括絡(luò)脈功能失常和結(jié)構(gòu)損害的絡(luò)脈自身病變，亦涵蓋絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性病理改變，是慢性、疑難性疾病中常見的病理狀態(tài)。當(dāng)代醫(yī)家吳以嶺院士總結(jié)了絡(luò)病的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”特點，并歸納絡(luò)病存在絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈瘀阻或瘀塞、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)息成積、絡(luò)脈損傷等病機變化[8]，進(jìn)一步豐富完善了以絡(luò)病理論為指導(dǎo)的疾病病機認(rèn)識體系。

2 CSVD病位責(zé)之于腦絡(luò)，屬于絡(luò)病范疇

腦小血管主要為穿支動脈、微動脈、小靜脈及毛細(xì)血管等構(gòu)成的腦部微小血管網(wǎng)，為顱內(nèi)血管的“終末分支”。其形體細(xì)窄，血流運行緩慢，彌漫延展深入腦組織，是保證深部腦組織足夠血液供應(yīng)的關(guān)鍵。依據(jù)其解剖及功能特點，結(jié)合中醫(yī)象思維，腦小血管即為腦之絡(luò)脈。CSVD是由血管發(fā)生小動脈硬化、纖維素樣壞死、淀粉樣物質(zhì)沉積、脂質(zhì)透明樣變等多種病理變化，引發(fā)血管結(jié)構(gòu)、功能的破壞，最終造成腦組織病變的表現(xiàn)[9]。葉天士的“久病入絡(luò)”說奠定了中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ)，指出經(jīng)臟久病或由氣及血，血傷入絡(luò)，發(fā)生絡(luò)脈的功能及器質(zhì)性病變而形成絡(luò)病[10]。CSVD臨床多隱匿起病、緩慢進(jìn)展，初期無明顯癥狀表現(xiàn)。隨著病情加重，臨床癥狀日益凸顯，同時需結(jié)合影像學(xué)特征才得以確診，故臨床中CSVD多為久病、絡(luò)病。發(fā)病過程提示病變起于腦絡(luò)，亦體現(xiàn)了絡(luò)病形成的慢性、時間節(jié)律性特點，符合中醫(yī)絡(luò)病特點[10]。

3 CSVD中醫(yī)病機以“絡(luò)損髓傷”為關(guān)鍵

CSVD多發(fā)于中老年人，發(fā)病率與增齡密切相關(guān)。本病的發(fā)生以患者年邁體衰、正氣不足為根本誘因。初期為氣虛精血津液運行失調(diào)，瘀、痰、濁毒內(nèi)生之邪互阻于絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)氣結(jié)滯、絡(luò)脈瘀阻及絡(luò)息成積等腦絡(luò)損傷為主要病變；病久，絡(luò)損影響至髓，導(dǎo)致腦髓失于榮養(yǎng)，甚至毒侵腦髓、髓海損傷；最終病變發(fā)展為“絡(luò)髓同病”的復(fù)雜病理狀態(tài)。

3.1 CSVD以“絡(luò)損”為因 CSVD是以腦小血管病變?yōu)榛A(chǔ)的血管源性腦改變，可見皮質(zhì)下梗死、腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦微出血及腦萎縮等腦實質(zhì)損傷征象[11]?！鹅`樞·本藏》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！盵6]中醫(yī)認(rèn)識疾病即通過司外揣內(nèi)，以知其變。CSVD病變結(jié)局明確。其發(fā)病起于絡(luò)損，最終形成腦髓損傷的征象。病變過程符合絡(luò)脈病變傷及相應(yīng)臟腑組織的絡(luò)病發(fā)展特點。

“絡(luò)損”即腦絡(luò)功能與結(jié)構(gòu)的病變，是CSVD發(fā)病的基礎(chǔ)。《靈樞·邪氣藏府病形》記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”[6]絡(luò)脈縱貫于交錯于頭竅，從而保障頭竅組織的充分滋養(yǎng)。絡(luò)有氣絡(luò)、血絡(luò)之分[12]。氣推動血行，血賴以氣生。兩者相伴而行，共同發(fā)揮氣血之溫煦濡養(yǎng)作用。絡(luò)脈當(dāng)充盈滿溢，出入自由。絡(luò)虛、絡(luò)瘀均可引起絡(luò)脈病變，形成絡(luò)病[13]。絡(luò)病以氣病為基礎(chǔ)[14]?；颊吣昀吓K腑虛衰，正氣虧虛。氣虛絡(luò)中血行無力，停而為瘀。氣血凝澀，絡(luò)氣虛滯，腦絡(luò)氣血運行失暢；或氣虛絡(luò)損，血溢脈外，發(fā)生腦絡(luò)虛損，進(jìn)展為器質(zhì)性病變。血停絡(luò)中，滯而為瘀；血溢絡(luò)外，離經(jīng)之血亦化為瘀。瘀血是CSVD的主要病理產(chǎn)物。瘀血阻絡(luò)，氣機不暢，則津液代謝失調(diào)，凝而為痰；痰瘀膠結(jié)，互阻于絡(luò)，絡(luò)息成積可致腦絡(luò)痹阻甚或閉塞。絡(luò)損包括絡(luò)虛、絡(luò)滯、絡(luò)傷的病理狀態(tài)，并可相互交織，彼此影響，致病邪錮結(jié)難除，病變漸進(jìn)加重。腦絡(luò)功能障礙或結(jié)構(gòu)損傷又可為致病因素，阻礙相應(yīng)臟腑組織的滋潤榮養(yǎng)。

3.2 CSVD以“髓傷”為果 臨床中CSVD患者多表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知障礙、肢體笨拙僵硬、活動行走不利，以及情感淡漠等腦之主感覺、統(tǒng)運動、主神志功能異常表現(xiàn)，均為中醫(yī)“髓傷”癥狀；患者影像學(xué)特點可反映相應(yīng)的腦組織損傷體征，亦為“髓傷”證據(jù)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，血管病變產(chǎn)生的β-淀粉樣蛋白病理產(chǎn)物可造成神經(jīng)元的損傷凋亡，具有腦實質(zhì)損害的特點。CSVD臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，為腦絡(luò)病變導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)損傷、髓海失充的“髓傷”征象。

“髓傷”即腦髓失養(yǎng)、髓海失充，為CSVD的病變后果。王清任《醫(yī)林改錯》指出精汁之清者化為髓，由脊骨上充于腦而為腦髓[16]。髓之藏于腦者為腦髓。朱沛文《華洋臟象約纂》云：“夫居元首之內(nèi)，貫腰脊之中，統(tǒng)領(lǐng)官骸，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，性命之樞機者，腦髓是也。”[17]其指出精神運動、聰明技巧等人體生命活動均出自于腦髓。腦由髓匯聚而成，為“髓海”，能夠主管精神意識，主司感覺運動，是生命活動之主宰。腦髓充盛、髓海充盈則腦之功能方可正常發(fā)揮?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”[6]若髓?？仗搫t出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒒顒硬焕?、精神疲倦等神機失常表現(xiàn)?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩疲骸把獨庹撸酥?，不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！盵18]氣血是神產(chǎn)生的營養(yǎng)基礎(chǔ)，腦神的化生賴以五臟精華之血、六腑清陽之氣的滋養(yǎng)[19]。當(dāng)腦絡(luò)功能失調(diào)、腦髓失于濡養(yǎng)或年老精虧，腦髓充養(yǎng)乏源，則致腦萎髓傷，神無以化，而出現(xiàn)精神情感障礙、健忘癡呆等腦神失用體征。

3.3 “絡(luò)髓同病”為CSVD最終結(jié)局“絡(luò)損”終致髓的損傷，“髓傷”妨礙絡(luò)的滋養(yǎng)，兩者相互影響。腦髓是腦之功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血津液則是腦髓保持生理狀態(tài)的營養(yǎng)基礎(chǔ)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“血之注于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司。”[20]腦之功能的發(fā)揮需氣血不斷充養(yǎng)，腦絡(luò)則是營養(yǎng)物質(zhì)滲灌于腦、滋養(yǎng)腦髓、濡養(yǎng)腦神的橋梁樞紐。絡(luò)氣虛滯、腦絡(luò)虛損等腦絡(luò)功能、結(jié)構(gòu)異常，使氣血精微滲灌失常，腦髓失養(yǎng)；或有形之邪內(nèi)阻腦絡(luò)，絡(luò)息成積則營衛(wèi)壅滯，郁久濁毒內(nèi)生[21]，進(jìn)一步損傷絡(luò)體侵害腦髓，甚或病久演變?yōu)椤八钄　薄八柘敝畡?，?dǎo)致病情進(jìn)展加重。研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)高信號的總體積與認(rèn)知功能下降相關(guān)[22]，亦反映CSVD的病情變化與“髓傷”的程度關(guān)系密切。絡(luò)病的狀態(tài)影響髓傷的情況，絡(luò)損日久終致髓傷加重，臨床癥狀亦隨之進(jìn)展。

腦為元神之府，為一身之主宰。人之無腦髓，如木無根。腦髓是維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體生命力的保障[23]。若髓海虧于榮養(yǎng)，髓海不足，腦髓空虛，則生命力乏源，臟腑功能活動失司，致營衛(wèi)氣血等精微物質(zhì)化生、滲灌失職。絡(luò)無氣不通，無血不充[14]。絡(luò)中氣血盈滿根源于臟腑，絡(luò)脈自身亦依賴于精血滋養(yǎng)。氣血精微化源不足則氣絡(luò)失暢、血絡(luò)失充、絡(luò)脈空虛、絡(luò)虛不榮，進(jìn)而損及絡(luò)體或影響絡(luò)用，加重腦絡(luò)病變。綜上，腦絡(luò)病變損及腦髓是CSVD發(fā)病的關(guān)鍵病理過程，同時髓傷又可影響絡(luò)脈自身的榮養(yǎng)，加劇腦絡(luò)損傷，形成以絡(luò)、髓漸進(jìn)損傷的病理狀態(tài)，如此惡性循環(huán)。

4 CSVD治療以“通絡(luò)養(yǎng)髓”為原則

CSVD中醫(yī)病機以“絡(luò)損”為因、“髓傷”為果，以絡(luò)損、髓傷相互交織成為疾病纏綿難愈、漸進(jìn)加重的主要病理機制。中醫(yī)治療強調(diào)審證求因、審因論治。腦以髓為形質(zhì)基礎(chǔ)，絡(luò)病的治療應(yīng)以“通絡(luò)”為要[8]。CSVD的臨床辨治應(yīng)以“通絡(luò)養(yǎng)髓”為原則，動態(tài)持續(xù)性論治，以實現(xiàn)絡(luò)、髓兼顧。臨證用藥時應(yīng)首辨病程階段，次辨病邪性質(zhì)。病情穩(wěn)定期補腎養(yǎng)髓為主以培固本源；病情波動期，提示絡(luò)損、髓傷的加重，應(yīng)在補腎的基礎(chǔ)上重視絡(luò)病的治療，治以祛邪通絡(luò)為主，避免腦髓進(jìn)一步損傷。此外，臨證應(yīng)辨別病邪性質(zhì)，根據(jù)瘀、痰、濁毒等邪氣不同兼用化瘀通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、解毒通絡(luò)等治法。同時，早期應(yīng)用補腎之法亦可扶正固本，預(yù)防或延緩病情進(jìn)展。

4.1 “通絡(luò)”以益氣活血通絡(luò)為主 絡(luò)以通為用。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出對于絡(luò)病日久，營衛(wèi)失常，臟腑組織失養(yǎng)，應(yīng)采用“通補”之法。正虛為“絡(luò)損”之根本誘因，瘀血是致“絡(luò)損”的病理關(guān)鍵。因此，CSVD之“絡(luò)損”的治療以益氣活血通絡(luò)為主。氣足血暢則腦絡(luò)得通，腦髓得養(yǎng)?！端貑枴ぴu熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”[18]正虛無力抗邪，加重邪之結(jié)聚。正虛邪實膠結(jié)，則加重絡(luò)損。益氣可助祛邪，亦可扶正，從而保護(hù)腦絡(luò)免受邪侵。補陽還五湯即為補氣活血通絡(luò)之代表方，兼顧扶正、祛邪，治療氣虛血瘀之血管性癡呆療效明顯[24]。此外，臨床常在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合“取類比象”思維用藥。藤類藥材具有纏繞蔓延特點，形似人體經(jīng)絡(luò)，具有較好的通絡(luò)療效，故臨床可予雞血藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等藤類藥以助行絡(luò)；若病久瘀滯固結(jié)，則可加用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物，取其走竄之性以搜風(fēng)通絡(luò)，增強通絡(luò)療效。中成藥腦血疏口服液遵循“氣為血之帥，血為氣之母”之氣血互用理論，具有益氣活血化瘀之功，臨床多用于氣虛血瘀之中風(fēng)的治療，亦符合CSVD絡(luò)損的治療原則。腦血疏口服液能通過提高腦組織中CD36蛋白表達(dá)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞對腦出血病變周圍血腫的吸收[25]，具有明顯活血化瘀功效，針對CSVD“絡(luò)損”的關(guān)鍵病理因素或具有治療意義。

4.2 “養(yǎng)髓”以補腎養(yǎng)髓為主 腎藏精，精生髓是充養(yǎng)腦髓的核心環(huán)節(jié)?！八^海者乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實由于腎中真陽、真陰之氣醞釀化合以成?！盵20]腎藏人體之精，髓由精所化,腎氣盛衰直接關(guān)系到腦髓的充盈。年老腎氣漸衰，先天之精匱乏，則化髓不足；或腎虛封藏失固，則精之藏瀉失職，終致髓海虧空。因此，補腎可補髓化之源，補腎亦可固腎精之封藏。臨床辨治應(yīng)靈活選用補腎之法，如先天稟賦不足可補腎填精益髓，以培其本源；年老體弱腎陽虧虛、腎陰不足者，可予滋補腎陰、溫補腎陽之法，補真陰元陽、固先天之本，亦可助腎精化髓。左歸丸以壯水之主、培補腎之元陰為原則組方，具有補腎益髓之效，治療精髓虧虛之老年性疾病療效明顯[26]。“以形治形”亦為中醫(yī)“取類比象”思維的體現(xiàn)。如女貞子、沙苑子等形似腎臟之象，有較好的補腎之功，均為臨床常用藥。補腦膏具有化瘀通絡(luò)、補腎益髓之效。研究[27]證實，補腦膏可激活內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)機制，緩解腦缺血再灌注有關(guān)的神經(jīng)缺損癥狀，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用，對于CSVD認(rèn)知障礙的治療效果確切。綜上，腎精是腦髓化生的先天物質(zhì)基礎(chǔ)，腦絡(luò)是腦髓后天得以滋養(yǎng)的關(guān)鍵通路；腎榮精充則髓海得濟(jì)，腦絡(luò)通暢則腦髓得養(yǎng)，兩者缺一不可。

5 結(jié)語

目前西醫(yī)治療CSVD仍采用溶栓、抗血小板聚集、降血壓、降血脂等缺血性卒中治療方案，或根據(jù)患者臨床表現(xiàn)輔以對癥治療，尚缺乏特異性治療措施。CSVD的發(fā)病是以年老正虛為根本原因，腦絡(luò)病變、腦髓損傷為主要病變過程，最終形成絡(luò)損、髓傷交織的復(fù)雜病理結(jié)局。因此，CSVD的治療應(yīng)以“通絡(luò)養(yǎng)髓”為原則，同時根據(jù)疾病不同時期的病變特點及病理因素的差異，治法應(yīng)有所側(cè)重，從而實現(xiàn)對于CSVD的全程動態(tài)調(diào)控。