腰椎管狹窄癥影像分級(jí)的進(jìn)展

周理，陳美雄，李義凱，袁仕國(guó)，

(1.海南省中醫(yī)院骨傷科，海南 海口 570203；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣東 廣州 510515)

腰椎管狹窄癥影像分級(jí)的進(jìn)展

周理1，陳美雄1，李義凱2，袁仕國(guó)1，2

(1.海南省中醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?570203；2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣東 廣州 510515)

腰椎管狹窄癥的影像學(xué)分級(jí)可對(duì)評(píng)估臨床病情、指導(dǎo)手術(shù)方案、方便溝通交流等提供極大的便利。本文對(duì)目前腰椎管狹窄癥的影像學(xué)分級(jí)研究進(jìn)行綜述，并探討存在的問(wèn)題及展望。

腰椎管狹窄癥；影像學(xué)；分級(jí)；評(píng)分

腰椎管狹窄癥是臨床極常見(jiàn)的腰椎疾病[1-2]，狹窄的程度由X線(xiàn)、CT、MRI等影像檢查確定，而MRI最常用也最重要[3]。臨床確定腰椎管狹窄癥的診斷必須實(shí)施影像學(xué)檢查，實(shí)施手術(shù)則更加依賴(lài)影像學(xué)上表現(xiàn)的狹窄部位、程度等，但臨床上評(píng)價(jià)腰椎管狹窄癥治療效果卻基本上沒(méi)有使用狹窄程度分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)[4-5]，而腰椎管狹窄癥分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)準(zhǔn)確的交流和評(píng)估療效是必須的[6]。雖然目前報(bào)道了一些腰椎管狹窄癥的分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，但仍沒(méi)有一種被廣泛接受的分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)[3，7-10]。這可能是腰椎管狹窄癥影像分級(jí)系統(tǒng)研究不透徹、臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)系統(tǒng)不了解、一致性差、使用不方便等原因所致。基于此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外腰椎管狹窄癥影像分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用及相關(guān)研究提供參考等。

1 腰椎管狹窄癥的分型分類(lèi)

1.1 腰椎管狹窄癥的解剖或/和病因分型 目前腰椎管狹窄癥的分型主要為按解剖或/和病因的分型。Dorwart根據(jù)解剖部位分為中央管狹窄、關(guān)節(jié)下管狹窄及椎間管狹窄[11]。Lee等[12]將其分為中央椎管狹窄和神經(jīng)根管狹窄兩大類(lèi)，神經(jīng)根管狹窄又根據(jù)部位分為神經(jīng)入口狹窄、中間區(qū)狹窄、神經(jīng)出口狹窄。Arnodli等[13]按病因分為發(fā)育性和獲得性腰椎管狹窄二大類(lèi)，發(fā)育性腰椎管狹窄又分為特發(fā)性、軟骨發(fā)育不全二類(lèi)；獲得性腰椎管狹窄又分為六類(lèi)：退變性、混合性、椎體滑脫、醫(yī)源性、創(chuàng)傷后、其他如Paget病等。1993年蘇州會(huì)議解剖部位加病因分類(lèi)法：腰椎中央管狹窄和腰神經(jīng)根通道狹窄，每型又分為原發(fā)性、繼發(fā)性、混合性[14]。

1.2 腰椎管狹窄癥的臨床分型 Hansraj等[15]于2001年提出以臨床為基礎(chǔ)的分型，將腰椎管狹窄分為典型腰椎管狹窄及復(fù)雜腰椎管狹窄，主要是為了指導(dǎo)臨床治療方案。但此分型太過(guò)粗略，客觀(guān)性不強(qiáng)，臨床實(shí)際應(yīng)用受限。

1.3 常用分型 目前國(guó)內(nèi)外使用最多的分型或分類(lèi)還是按解剖部位的分類(lèi)方法：中央型椎管狹窄、側(cè)方型(周?chē)?狹窄、混合型椎管狹窄[16-19]?；诖耍覀儗⒀倒塥M窄癥影像分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)分為兩大類(lèi)，即中央型腰椎管狹窄分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)和周?chē)?側(cè)方型/神經(jīng)根型)腰椎管狹窄分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)。

2 中央型腰椎管狹窄癥影像分級(jí)系統(tǒng)

2.1 基于蛛網(wǎng)膜下腔阻塞程度分級(jí) 2008年韓國(guó)中央大學(xué)Song等[20]定義了一種以最狹窄節(jié)段部位剩余蛛網(wǎng)膜下腔程度為狹窄程度的分級(jí)法，此形態(tài)學(xué)分型基于磁共振成像及磁共振造影的表現(xiàn)。1級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔阻塞0～50%；2級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔阻塞超過(guò)50%，但沒(méi)有完全阻塞；3級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。此分級(jí)系統(tǒng)簡(jiǎn)單，觀(guān)測(cè)者之間變異性小，但腰椎管狹窄癥基本上都有前后狹窄因素，此分級(jí)系統(tǒng)過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)手術(shù)治療方案意義指導(dǎo)不大。并且狹窄主要發(fā)生于下腰椎L4～5、L5/S1節(jié)段，而腰神經(jīng)逐節(jié)段發(fā)出后硬膜內(nèi)神經(jīng)減少，而且腰椎管狹窄旁中央狹窄更常見(jiàn)，故此分級(jí)并不容易反映下腰椎節(jié)段狹窄的真正程度。

2.2 基于腦脊液與神經(jīng)根的比例及神經(jīng)根在硬膜內(nèi)分布的不同形態(tài)分級(jí) 2010年瑞士洛桑大學(xué)Schizas等[19]報(bào)道了一種A～D分級(jí)的7級(jí)定性分級(jí)法，A級(jí)分為A1～A4等4個(gè)亞級(jí)。此分級(jí)系統(tǒng)基于患者仰臥位時(shí)T2軸位MRI片上腦脊液與神經(jīng)根的比例及神經(jīng)根在硬膜內(nèi)分布的不同形態(tài)。A級(jí)：硬膜內(nèi)腦脊液清晰，但分布不均一，A1級(jí)：神經(jīng)根位于背側(cè)，且僅占不超過(guò)一半的硬膜面積；A2級(jí)：神經(jīng)根位于背側(cè)，呈馬蹄形與硬膜接觸；A3級(jí)：神經(jīng)根位于背側(cè)，占超過(guò)一半的硬膜面積；A4級(jí)：神經(jīng)根位于中央，占大部分的硬膜面積。B級(jí)：神經(jīng)根占據(jù)整個(gè)的硬膜面積，但神經(jīng)根可分辨。C級(jí)：神經(jīng)根不能分辨，腦脊液信號(hào)不可見(jiàn)，硬膜囊均勻一致的灰色信號(hào)，但硬膜后脂肪存在。D級(jí)：硬膜后脂肪消失。但此分級(jí)系統(tǒng)較復(fù)雜，觀(guān)測(cè)者之間的變異較大[18]，且沒(méi)有無(wú)狹窄的分級(jí)。

2.3 基于馬尾神經(jīng)聚攏程度分級(jí) 2011年韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)Lee等[18]提出了一種新的4級(jí)分級(jí)，并且于2013年進(jìn)行了進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證[21]。Lee分級(jí)系統(tǒng)基于T2軸位上馬尾神經(jīng)的分離或聚攏程度[18]，0級(jí)：無(wú)狹窄，前方腦脊液無(wú)阻塞；1級(jí)：輕度狹窄，所有馬尾神經(jīng)都是分離的；2級(jí)：中度狹窄，部分馬尾神經(jīng)聚攏；3級(jí)：嚴(yán)重狹窄，沒(méi)有馬尾神經(jīng)是分離的。此分級(jí)相對(duì)來(lái)說(shuō)較簡(jiǎn)潔，且觀(guān)察者之間結(jié)果變異小，評(píng)價(jià)腰椎管狹窄程度比較合適。但是這個(gè)分級(jí)也存在問(wèn)題，如L5/S1節(jié)段不合適，因?yàn)榇蟛糠竹R尾神經(jīng)已經(jīng)離開(kāi)硬膜囊，僅少部分神經(jīng)根在硬膜囊內(nèi)[18]。此外此分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)伴腰椎側(cè)彎的腰椎管狹窄癥患者可能不可靠，因?yàn)榧幢銢](méi)有腰椎管狹窄的腰椎側(cè)凸患者，其馬尾神經(jīng)也發(fā)生較嚴(yán)重的聚攏。而退行性腰椎管狹窄癥常常伴隨椎體滑脫或側(cè)凸[22]。

3 周?chē)?側(cè)方型)腰椎管狹窄癥分級(jí)系統(tǒng)

3.1 基于椎間孔硬膜外脂肪形態(tài)的分級(jí) 1998年Lee等[6]描述了4級(jí)分級(jí)系統(tǒng)。0級(jí)：無(wú)狹窄，正常椎間盤(pán)后外側(cè)正常，椎間孔硬膜外脂肪形態(tài)正常(橢圓形或倒梨形)；1級(jí)：輕微椎間孔狹窄，硬膜外脂肪變形，但殘存的脂肪仍完全包繞穿出的神經(jīng)根；2級(jí)：顯著的椎間孔狹窄，神經(jīng)根僅部分被硬膜外脂肪包繞；3級(jí)：嚴(yán)重的狹窄，硬膜外脂肪消失。但這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)缺乏神經(jīng)根形態(tài)特征的改變，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證。

3.2 基于神經(jīng)根、硬膜囊、腦脊液受壓的分型 2003年Bartynski等[17]描述了一種MRI、傳統(tǒng)脊髓造影和CT脊髓造影評(píng)估的4級(jí)側(cè)隱窩狹窄分級(jí)系統(tǒng)。0級(jí)：側(cè)隱窩無(wú)狹窄，神經(jīng)根無(wú)受壓；1級(jí)：側(cè)隱窩狹窄但神經(jīng)根無(wú)受壓；2級(jí)：側(cè)隱窩(三角形或三葉草形)和神經(jīng)根進(jìn)一步受壓，神經(jīng)根變寬或變扁平，神經(jīng)根周?chē)源嬖谀X脊液；3級(jí)，側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，側(cè)隱窩內(nèi)腦脊液消失。這個(gè)分級(jí)系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)神經(jīng)根和硬膜囊的受壓和椎管側(cè)邊和側(cè)隱窩部分或完全的腦脊液消失[17]。

3.3 基于椎間孔狹窄方向的分型 2010年韓國(guó)國(guó)立大學(xué)Lee等[6]報(bào)道了一種基于矢狀面MRI的4級(jí)腰椎間孔狹窄分級(jí)系統(tǒng)。0級(jí)：無(wú)狹窄；1級(jí)：輕度狹窄，垂直或橫斷面兩個(gè)相對(duì)方向神經(jīng)根周?chē)鞠В?級(jí)：中度狹窄，垂直和橫斷面四個(gè)相對(duì)方向神經(jīng)根周?chē)鞠В窠?jīng)無(wú)形態(tài)改變；3級(jí)：嚴(yán)重狹窄，神經(jīng)根萎縮或形態(tài)改變。此分級(jí)系統(tǒng)觀(guān)測(cè)者之間結(jié)果變異很小[6]。但此系統(tǒng)臨床仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 問(wèn)題及展望

評(píng)價(jià)腰椎管狹窄進(jìn)行精確的椎管、硬膜、椎間孔直徑或面積的測(cè)量研究很多[18，22-25]，但這些測(cè)量評(píng)估方法存在一些問(wèn)題：(1)測(cè)量費(fèi)時(shí)、復(fù)雜、前后不一致[23]，這是這些分級(jí)系統(tǒng)未廣泛使用的原因之一[18]；(2)即便相同的直徑或面積，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)根的數(shù)量隨腰椎節(jié)段等變化[18]；(3)測(cè)量數(shù)據(jù)隨種族、性別、年齡等不同而變異大[6]。目前雖然報(bào)道了一些腰椎管狹窄癥的分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，但仍沒(méi)有被廣泛接受的分級(jí)系統(tǒng)[3，7-9]。這些分級(jí)系統(tǒng)都基于MRI的表現(xiàn)，而且基本上均圍繞硬膜囊的受壓、腦脊液通暢程度、神經(jīng)根改變等[6，17-21，24]。MRI在評(píng)價(jià)腰椎管狹窄癥時(shí)使用廣泛[25]。但國(guó)內(nèi)外進(jìn)行療效比較時(shí)，真正使用分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)的基本上沒(méi)有。這可能是腰椎管狹窄癥分級(jí)系統(tǒng)研究不透徹、臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)系統(tǒng)不了解、使用不方便等原因所致。腰椎管狹窄癥缺乏有效、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確的分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，臨床治療缺乏客觀(guān)分級(jí)評(píng)價(jià)對(duì)比。未來(lái)需要挑選、完善一些簡(jiǎn)潔可靠的分級(jí)系統(tǒng)，緊密結(jié)合臨床癥狀等進(jìn)行驗(yàn)證研究，以方便交流、溝通等。

[1]陳付強(qiáng),于洋,楊文榮,等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015(10):759-763.

[2]王振林,黃培培,焦海斌,等.應(yīng)用Coflex系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥的中期療效觀(guān)察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015(9):918-922.

[3]Sirvanci M,Bhatia M,Ganiyusufoglu KA,et al.Degenerative lumbar spinal stenosis:correlation with Oswestry Disability Index and MR imaging[J].Eur Spine J,2008,17(5):679-685.

[4]胡衛(wèi)辰,凌樵,游鳳軍,等.MED選擇性減壓治療老年椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄癥療效觀(guān)察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(6):883-885.

[5李德平,毛波,潘偉明,等.半椎板減壓聯(lián)合椎間植骨融合和單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀(guān)察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,24(18):2747-2749.

[6]Lee S,Lee J W,Yeom J S,et al.A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis[J].AJR Am J Roentgenol,2010,194(4): 1095-1098.

[7]Hamanishi C,Matukura N,Fujita M,et al.Cross-sectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse views of magnetic resonance imaging[J].J Spinal Disord,1994,7(5):388-393.

[8]Laurencin C T,Lipson S J,Senatus P,et al.The stenosis ratio:a new tool for the diagnosis of degenerative spinal stenosis[J].Int J Surg Investig,1999,1(2):127-131.

[9]Ogikubo O,Forsberg L,Hansson T.The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms in central lumbar spinal stenosis[J].Spine,2007,32(13): 1423-1428,1429.

[10]Jauregui JJ,Banerjee S,Issa K,et al.Does co-existing lumbar spinal canal stenosis impair functional outcomes and activity levels after primary total hip arthroplasty?[J].The Journal of Arthroplasty,2015,30 (9):1569-1573.

[11]Dorwart RH,Vogler JR,Helms CA.Spinal stenosis[J].Radiol Clin NorthAm,1983,21(2):301-325.

[12]Lee CK,Rauschning W,Glenn W.Lateral lumbar spinal canal stenosis:classification,pathologic anatomy and surgical decompression [J].Spine,1988,13(3):313-320.

[13]Arnoldi CC,Brodsky AE,Cauchoix J,et al.Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes.Definition and classification [J].Clin Orthop Relat Res,1976,115:4-5.

[14]楊惠林,唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志,1994,14(1):60-63.

[15]Hansraj KK,Cammisa FJ,O'Leary PF,et al.Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop Relat Res,2001, 384:10-17.

[16]胡永成,邱貴興,費(fèi)起禮.骨科疾病的分類(lèi)與分型標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:20-25.

[17]Bartynski WS,Lin L.Lumbar root compression in the lateral recess:MR imaging,conventional myelography,and CT myelography comparison with surgical confirmation[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2003,24(3):348-360.

[18]Lee GY,Lee JW,Choi HS,et al.A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI:an easy and reliable method[J].Skeletal Radiol,2011,40(8):1033-1039.

[19]Schizas C,Theumann N,Burn A,et al.Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images[J].Spine,2010,35(21):1919-1924.

[20]Song KS,Jang EC,Jung HJ,et al.Observer variability in the evaluation of multiple lumbar stenosis by routine MR--myelography and MRI[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(8):569-574.

[21]Park HJ,Kim SS,Lee YJ,et al.Clinical correlation of a new practical MRI method for assessing central lumbar spinal stenosis[J].Br J Radiol,2013,86(1025):20120180.

[22]Genevay S,Atlas SJ.Lumbar spinal stenosis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,24(2):253-265.

[23]Lohman CM,Tallroth K,Kettunen JA,et al.Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(16):1834-1840.

[24]Speciale AC,Pietrobon R,Urban CW,et al.Observer variability in assessing lumbar spinal stenosis severity on magnetic resonance imaging and its relation to cross-sectional spinal canal area[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(10):1082-1086.

[25]Lurie JD,Tosteson AN,Tosteson TD,et al.Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis[J]. Spine,2008,33(14):1605-1610.

R681.5

A

1003—6350（2016）15—2500—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.030

2015-09-24)

袁仕國(guó)。E-mail：ysg0808@126.com